上海市科技小巨人企业(含培育)申请书.doc

上海市科技小巨人企业(含培育)申请书申请类别 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿企业名称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）通讯地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系 ＿＿＿＿＿＿＿ 邮政编码 ＿＿＿＿＿项目负责人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿手 机 ＿＿＿＿＿＿＿ 电子邮件 ＿＿＿＿＿＿推荐单位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二○二一年九月版本— 1 — 说 明一、本申请书仅供申请上海市科技小巨人企业（培育企业）参考使用二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要三、申请类别指：企业申请“科技小巨人企业”或“科技小巨人培育企业”四、研究开发费用：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用五、股权融资：企业的股东愿意让出部分企业所有权，通过企业增资的方式引进新的股东，同时使总股本增加的融资方式六、表中“高新技术企业”系指国家认定的高新技术企业七、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件需企业自行扫描附上（详见附件材料要求）。

一、单位（企业）基本情况单位（企业）名称注册地行政区划单位（企业）代码电子邮件通 讯 地 址邮 编企业注册时间 年 月 日企业注册资金 元单位（企业）法人代表情况姓 名性 别□身份证号□护照□军官证最高学历任现职时 间联 系 人电 话传 真科研部门电子邮件财务部门电子邮件开户银行开户名帐 号单位隶属 01.中央单位 02.地方单位注册登记类 型01.国有企业 06.外商投资企业 11.高等院校02.集体企业 07.有限责任公司 12.研究院所03.私营企业 08.股份有限公司 13.社会团体04.联营企业 09.港、澳、台商投资企业 14.其他05.股份合作企业 10.国家机关年末从业人员合计 人大专以上 人研发人员 人单位中层以上管理人员总数 人其中大学本科以上人员数 人企 业特 性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项)0．国家科技产业化基地内企业 5．科研院所整体转制企业1．认定的高新技术企业 6．国家高新区内的企业2．高等院校办的企业 7．孵化器内的企业3．科研院所办的企业 8．其他4．海外归国留学人员办的企业单位需要说明的问题：是否是科技小巨人培育已验收合格企业 是 否 项目编号：是否是科技型中小企业技术创新资金支持过的企业 是 否 项目编号：所属行业企业知识产权情况（所列情况需提供相关附件证明）已获国内专利授权数（含港澳台）其中发明专利数正在申请国内专利数（含港澳台）其中发明专利数国外专利授权数PCT国际专利申请数已获软件版权数已获集成电路布图设计数有效注册商标量国家标准数行业标准数企业标准数5企业知识产权情况描述（所列情况需提供相关附件证明）主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须100％填满。

对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写序号股东名称（全称）是否上市公司是否境外公司或外籍所占股份（%）投资方式1□是 □否□境外 □外籍 □否2□是 □否□境外 □外籍 □否3□是 □否□境外 □外籍 □否4□是 □否□境外 □外籍 □否5□是 □否□境外 □外籍 □否外资部分所占股份总和（％）上市企业所占股份总和（％）中文关键词（用分号分开，最少3个，最多5个）英文关键词（用分号分开，最少3个，最多5个）中文摘要（限400字）— 3 — l 简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势：l 简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：l 简述企业创新能力建设情况（已掌握的关键技术创新或商业模式创新，创新机制和创新硬件建设，研发团队，近三年重点创新项目开发及其新产品上市情况，承担国家或地方科研项目等）：l 简述企业现有生产经营管理及相关制度化情况:l 简述企业发展的重要阶段：l 简述今后发展思路（主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路，包括：创新模式：以产品研发创新为主，或运用新技术、新业态、新模式实现企业或产品转型；创新途径：企业创新国际化、产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等；创新激励机制；企业发展规划和技术路线图制定情况；有无上市计划等）：二、企业近三年财务状况 单位：元2018年2019年2020年主营业务收入其中：产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额企业创汇总额（美元）主营业务收入复合增长率%净利润复合增长率 %总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债所有者权益资产负债率%%%研究开发费用研究开发费用总额占主营业务收入总额比%股权融资额融资机构特殊情况说明：备注：1.“主营业务收入复合增长率”和“净利润收入复合增长率”的计算依据是2018年度、2019年度、2020年度的财务审计报告。

三、企业科技创新活动实施目标l 实施周期：2021年1月——2022年12月l 实施期内企业创新能力提升目标：围绕企业提高核心竞争力和可持续发展的思路，主要包括：1、企业产品（或服务）的创新成果；2、形成的实验室、研发机构，中试线等工程化平台，生产线及其规模等；3、企业创新团队及激励机制建设；4、企业经营能力和成长性；5、社会效益指标；6、企业创新国际化建设及在产业细分领域的市场地位具体实施目标（2年）： 单位：元企业主要经营目标目标内容2021年2022年主营业务收入其中产品（或服务）销售收入净利润缴税总额出口总额（美元）研究开发费用主营业务收入复合增长率净利润复合增长率自主知识产权实施目标（填写实施期内新增数）国内专利申请数（含港澳台）件软件版权数件其中：发明专利数件有效注册商标量件PCT国际专利申请数件集成电路布图设计数件国内专利授权数（含港澳台）件国家标准数件其中：发明专利数件行业标准数件国外专利授权数件企业标准数件四、科技小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请实施期内研究开发费用总额： 元（等于2021年、2022年研究开发费用之和）申请专项经费 元企业自筹经费说明：（提供相关证明文件作为附件，相关证明为：银行对账单、存款证明、大额销售合同，证明金额无需大于研究开发费用总额）企业自有货币资金 元银行贷款 元其他渠道获得的资金 元其中：申请区级配套经费 元研究开发费用主要用途金额（元）用 途金额（元）（一）直接费用7.国际合作与交流费1.设备费8.出版/文献/知识产权事务费其中：购置和试制设备费其中：知识产权购买费用设备改造与租赁费9.劳务费2.材料费其中：科研人员3.测试化验加工费引进人才4.燃料动力费10.产学研合作（以合作协议为准）5.差旅费11.其他费用6.会议费（二）间接费用企业申请说明本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。

本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任 （公 章） 法定代表人（授权人）签章： 年 月 日附件材料：1、 近三个会计年度的财务审计报告；2、 股权融资证明材料（如需提供）：增资扩股协议、股权融资资金到账证明2、涉及特殊行业的，需提供相关许可证；3、财务及相关规范化管理制度；4、研发机构建设相关证明材料（申报科技小巨人企业必须提供）：研发中心、实验室的图片，或国家、市、区认定过的重点实验室、技术中心等证明材料复印件；6、企业认为需要提供的其他证明材料— 9 — 。