结直肠癌规范病理课件.ppt

结直肠癌诊疗规范结直肠癌诊疗规范--病理评估病理评估n标本固定标准标本固定标准n1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液n2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10倍n3．固定温度：正常室温n4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时n手术标本：≥12小时，≤48小时n n1．活检标本n n核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材n n每个蜡块内包括不超过5粒活检标本n n将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失n n2. 内镜下切除的腺瘤标本n n送检标本由手术医师展平固定，标记方位n n记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离n n垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材记录组织块对应的方位n n手术标本手术标本n n(1)(1)肠壁及肿瘤肠壁及肿瘤n n①①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规地、颜色等区域分别取材（常规4 4块），肿瘤浸润块），肿瘤浸润最深处至少最深处至少1 1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。

切取能够显示肿瘤与邻近肿瘤侵犯的最深层次切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规粘膜关系的组织（常规2 2块）n n②②切取远侧、近侧手术切缘环周切缘按手术医切取远侧、近侧手术切缘环周切缘按手术医师标记的部分切取师标记的部分切取n n③③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离n n④④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1 1块）及阑尾（常块）及阑尾（常规规3 3块：环形块：环形2 2块块+ +盲端盲端1 1块）；如肿瘤累及上述部块）；如肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块位，应切取充分显示病变程度的组织块n n⑤⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，膜，因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标n n(2)淋巴结n n建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按以下原则检出标本中的淋巴结：n n全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。

接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）所有肉眼阴性的淋巴结应完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检n n (3)推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm取材后标本处理原则和保留时限n n1．剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材n n2．剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理n n病理类型病理类型n n1．早期结直肠癌n n癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”n n２．进展期结直肠癌的大体类型n n⑴隆起型 凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型n n⑵溃疡型 肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型n n⑶浸润型 肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起n n组织学类型n n⑴腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③粘液腺癌；④印戒细胞癌；n n⑵未分化癌；n n⑶腺鳞癌；n n⑷鳞状细胞癌；n n⑸小细胞癌；n n⑹类癌。

分级与组织学类型的关系分级与组织学类型的关系分分级级组织组织学学类类型型WHOWHO四四级级分法分法低低级别级别ⅠⅠ级级ⅡⅡ级级高分化高分化( (管状管状) )腺癌，乳腺癌，乳头头状腺癌状腺癌中分化中分化( (管状管状) )腺癌腺癌高高级别级别ⅢⅢ级级ⅣⅣ级级低分化低分化( (管状管状) )腺癌，黏液腺癌，印戒腺癌，黏液腺癌，印戒细细胞癌，胞癌，未分化癌，髓未分化癌，髓样样癌癌n低级别≥50% 腺管形成n高级别 < 50% 腺管形成n n病理报告内容病理报告内容n n1. 活检标本n n患者基本信息及送检信息n n如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级n n如有癌变，区分组织学类型n n临床医师应了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故癌变组织可能为局限于粘膜内的癌(高级别上皮内瘤变或粘膜内癌)n n2. 内镜下切除的腺瘤标本n n患者基本信息及送检信息n n肿瘤的大小n n上皮内瘤变(异型增生)的分级n n如有癌变，报告癌变组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况n n注：pT1、Ⅲ与Ⅳ级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应再行外科手术扩大切除范围。

其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访n n⑴癌变的腺瘤中有癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层(pT1)n n⑵预后良好的组织学特征包括：Ⅰ或Ⅱ级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”n n⑶预后不良的组织学特征包括：Ⅲ或Ⅳ级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”n n⑷阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞n n3. 手术标本n n⑴患者基本信息及送检信息n n⑵大体情况：肿瘤大小，大体类型，肉眼所见浸润深度，切除肠管两端距肿瘤远近端的长度n n⑶肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)n n⑷肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留)n n⑸检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)n n⑹近端切缘、远端切缘的状况n n⑺建议报告环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）n n⑻脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)n n⑼神经侵犯n n⑽K-ras基因状态n n远近切缘可以沿肠管纵轴方向取材，也可以垂直于纵轴取材n n炎性肠病基础上发生的癌，远近切缘应评估上皮异型增生及炎症程度直肠标本用墨水标记环周切缘仔细寻找淋巴结肿瘤浸润最深处肿瘤浸润最深处正常粘膜远切缘近切缘n n与主体肿瘤不连续的结直肠周围脂肪内的不规则肿瘤结节，并且没有明确的残余淋巴结组织证据，认为是瘤周肿瘤沉积或卫星灶，不计入淋巴结转移。

这些结节不影响肿瘤pT分期，但在N分类里计入 N1c n npTis. 结直肠癌中 “原位癌” (pTis) 指癌细胞局限于腺管基底膜内 (上皮内癌, 与重度异型增生同义) 或侵及粘膜固有层但没有突破粘膜肌层 (粘膜内癌). 肿瘤穿透粘膜肌层侵及粘膜下层归入 T1. npT4. 直接侵及邻近器官或结构包括侵及结直肠的其他节段或系膜 (如盲肠癌侵及乙状结肠) 归入 pT4 肿瘤在肠壁内由一个部位扩散到另一个部位， 不影响 pT 分期部位部位与腹膜的关系与腹膜的关系面面积盲肠完全被覆腹膜6 x 9 cm升结肠腹膜后; 后面无腹膜被覆; 侧面及前面被覆脏层腹膜 (浆膜) 15-20 cm长横结肠腹腔内，有系膜因人而异降结肠腹膜后; 后面无腹膜被覆; 侧面及前面被覆脏层腹膜 (浆膜) 10-15 cm 长乙状结肠腹腔内，有系膜因人而异直肠上三分之一前面及侧面被覆腹膜; 中三分之一仅前面被覆腹膜; 下三分之一无腹膜被覆12 cm 长. A. 完全被覆腹膜的结肠系膜切缘 (虚线部分). B. 部分被覆腹膜的结肠的环周切缘 (虚线部分). C. 无腹膜被覆的直肠的环周切缘 (虚线部分) A B Cn nT4 (T4 (左侧左侧) ) 肿瘤侵及浆膜层肿瘤侵及浆膜层. . 右侧示意图显示右侧示意图显示 T3 T3 ，镜下观，镜下观察表明环周切缘阳性（无浆膜被覆，此处是外膜察表明环周切缘阳性（无浆膜被覆，此处是外膜 ，在，在AJCCAJCC分期里计为分期里计为 R2), R2), 提示术后肿瘤残余提示术后肿瘤残余. . n直肠癌侵及外括约肌归入T3, 侵及提肛肌则归入 T4。

n脉管内瘤栓不影响 pT 分期 n n根据解剖部位结直肠的局部淋巴结包括以下几组:n n盲肠: 盲肠前, 盲肠后, 回结肠, 右半结肠n n升结肠:回结肠, 右半结肠, 结肠中n n肝曲:右半结肠, 结肠中n n横结肠:结肠中n n脾曲: 结肠中，左半结肠, 肠系膜下n n降结肠: 左半结肠, 肠系膜下, 乙状结肠n n乙状结肠: 肠系膜下, 直肠乙状结肠上, 乙状结肠系膜n n直肠乙状结肠: 直肠周, 左半结肠,乙状结肠系膜, 乙状结肠, 肠系膜下，直肠上，直肠中n n直肠:直肠周,乙状结肠系膜,肠系膜下， 骶侧, 骶前, 髂内，骶岬, 直肠上，直肠中，直肠下n非局部（区域）淋巴结. 手术切除标本淋巴检查应区分局部（区域）淋巴和非局部（区域）淋巴结 转移至非局部（区域）淋巴归入远处转移记为M1.n微小转移： 微小转移指肿瘤直径>0.2mm,≤2mm淋巴结或远处的微小转移分别归入 N1(mic) 或M1(mic) n n孤立肿瘤细胞（ Isolated tumor cells ，ITCs）： 指单个肿瘤细胞或小团肿瘤细胞直径 ≤ 0.2 mm, 通常是被特殊检查方法发现的，如免疫组化染色, 归入 N0.其生物学行为尚不清楚。

微小转移或有孤立肿瘤细胞的淋巴结数目应详细记录接受新辅助放化疗的肿瘤标本，应接受新辅助放化疗的肿瘤标本，应仔细检查病变残留情况仔细检查病变残留情况.描述描述肿瘤反瘤反应分分级没有可见的肿瘤细胞0 (完全反应) 单个或小团细胞1（ 中级反应)残余癌组织多于纤维组织2 (微小反应)很小或没有肿瘤细胞被杀死; 显著的残留癌组织 3 (反应差)n n肿瘤消减只针对原发病灶; 淋巴结转移不包括在评估范围内. n n接受新辅助治疗的患者标本中的无细胞粘液池考虑为肿瘤细胞被完全消除，不作为pT 分期或淋巴结阳性记数K-ras基因突变检测基因突变检测n n1．必须在有质量控制及保证（QC / QA）的实验室进行检测，实验室应建立完善的标准操作程序n n2．所有检测必须严格按该方法的标准操作要求进行n n3．方法建立前需进行有效性验证，每种方法选择2-3个或更多有质量保证的参比实验室进行对比验证，一致性应>90%n4．每年应定期进行1-2次内部及外部质评n5．进行检测的技术人员及医师必须经过必要的培训及考核n6．检测相关的仪器设备必须定期维护和校验n n所有标本进行基因突变检测前均先行常规病理检查和诊断（HE染色），必须经有经验的病理医师确认，用显微切割法（microdissection）(自动化机器或手工),选取以肿瘤细胞为主的、没有明显的坏死、粘液和炎症的组织进行检测。

n n肿瘤细胞数量要求尚无统一标准，至少应有100个肿瘤细胞肿瘤组织的确认和筛选肿瘤组织的确认和筛选显微切割肿瘤显微切割肿瘤提取提取DNA相应的相应的PCR反应或杂交反应或杂交相关的分析和检测相关的分析和检测n n1 1．报告时间：．报告时间：5-75-7个工作日个工作日n n2 2．突变检测报告内容：．突变检测报告内容：n n（（1 1）患者基本信息）患者基本信息n n（（2 2）标本来源及类型）标本来源及类型n n（（3 3）标本质量及大小）标本质量及大小n n（（4 4）获取的肿瘤细胞数量）获取的肿瘤细胞数量n n（（5 5））DNADNA提取方法及突变检测方法提取方法及突变检测方法n n（（6 6）野生型或突变型）野生型或突变型K-K-rasras, , 突变型需注明突变位点突变型需注明突变位点直接测序法，上图为野生型直接测序法，上图为野生型K-ras基因，下图为突变型基因，下图为突变型K-ras基因基因ARMS法，左图为野生型法，左图为野生型K-ras基因，右图为突变型基因，右图为突变型K-ras基因基因。