《狼疮性肾炎》PPT课件.ppt

狼狼疮疮性性肾肾炎炎诊诊治治进进展展                  n n 系统性红斑狼疮定义：系统性红斑狼疮定义：n n系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病n n血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征狼疮性肾炎狼疮性肾炎n n系统性红斑狼疮（ SLE） 的肾损害因肾小球免疫复合物沉积，从而导致肾实质炎性损伤，即狼疮性肾炎（ LN） n nLN高达60-86%；n nSLE5年、10年生存率分别95%、92%；n nLN10年生存率88%；n nLN是SLE预后不良的主要危险因数ACR之之LN诊断标准：诊断标准：n n即蛋白尿持续即蛋白尿持续 ＞＞0. 5 0. 5 g/dg/d 或大于（或大于（ + + + + + + ），和（），和（ 或）或） 细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型颗粒管型、管状管型或混合管型n n有研究推荐有研究推荐: :单次尿蛋白肌酐比＞单次尿蛋白肌酐比＞50 mg/50 mg/mmolmmol 可可以替代以替代 24 h 24 h 尿蛋白定量；尿蛋白定量； n n“ “活动性尿沉渣活动性尿沉渣” ”（（ 除外感染除外感染 ＞＞5 RBC/HP;5 RBC/HP;＞＞5 5 个个WBC/HP WBC/HP ）可以替代细胞管型。

可以替代细胞管型n nLN LN 最佳标准仍是肾组织活检证实的免疫复合物介最佳标准仍是肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎导的肾小球肾炎. .               评估评估LN病情：病情：n n肾活检肾活检n n尿沉渣分析尿沉渣分析n n蛋白尿蛋白尿n n肾功能肾功能n n免疫学检查（抗免疫学检查（抗dsds-DNA-DNA、、C3C3））综合分析摘自Ann Rheum Dis——published online 5 Jul 2007ACR肾脏活组织检查指征肾脏活组织检查指征:n n凡临床有活动性 LN 证据的初治患者，若无明确禁忌，均应进行肾脏病理检查n n尤其以下几种情况更应行肾脏活组织检查： 无明显诱因（如败血症、低容量、药物等） 的血肌酐升高；24 h尿蛋白定量 ＞1. 0 g；连续 2 次以上尿蛋白≥0.5g/d，n n合并血尿（≥5 红细胞/HP） 或细胞管型（推荐等级 C 级：专家共识） EULAR肾脏活组织检查指征肾脏活组织检查指征:n n临床表现、血清学及实验室检查可能无法准确预测肾脏组织学特点，LN 肾脏穿刺 指征应放宽，所有肾脏受累的征象，尤其是反复24 h 尿蛋白≥0. 5 g，以及肾小球源性血尿和（ 或） 细胞管型等，都可以成为肾脏穿刺的指征 LN病理病理狼疮肾炎（狼疮肾炎（LNLN）病理分型）病理分型n n狼疮肾炎作为狼疮肾炎作为SLESLE的一项主要表现，其病理变化、临床特的一项主要表现，其病理变化、临床特征、治疗措施与预后都反映了征、治疗措施与预后都反映了SLESLE总体的变化与转归。

总体的变化与转归n nWHOWHO在在19741974年、年、19821982年、年、19951995年三次修定了狼疮肾炎病年三次修定了狼疮肾炎病理分型标准理分型标准n n20032003年国际肾脏病学会／肾脏病理学会年国际肾脏病学会／肾脏病理学会 (ISN/RPS)(ISN/RPS)又作了又作了第四次修定被第四次修定被 ACR ACR 和和EULAR EULAR 一致推荐使用一致推荐使用  国际肾脏病学会国际肾脏病学会/肾脏病理学会肾脏病理学会 （（ ISN/RPS）） 2003 年狼疮肾炎分类标准年狼疮肾炎分类标准 n n分型分型名称名称 特点特点n nⅠⅠⅠⅠ型型型型轻微系膜型狼疮肾炎轻微系膜型狼疮肾炎轻微系膜型狼疮肾炎轻微系膜型狼疮肾炎: : 光镜正常，免疫荧光见系膜轻微免疫复光镜正常，免疫荧光见系膜轻微免疫复合物沉积合物沉积n nⅡⅡⅡⅡ型型型型系膜增殖型狼疮肾炎系膜增殖型狼疮肾炎系膜增殖型狼疮肾炎系膜增殖型狼疮肾炎: : 光镜系膜细胞增殖，基质增多，免疫光镜系膜细胞增殖，基质增多，免疫 荧光见免疫复合物沉积限于系膜区。

荧光见免疫复合物沉积限于系膜区n nⅢⅢⅢⅢ型型型型局灶增殖型狼疮肾炎局灶增殖型狼疮肾炎局灶增殖型狼疮肾炎局灶增殖型狼疮肾炎: : 内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮下，下， ＜＜50% 50% 肾小球受累肾小球受累ⅢⅢ（（ A A）） ：： 活动性损害；活动性损害； ⅢⅢ（（ A AC C）） ：： 活动（活动（ focal LNfocal LN）性及慢性损害；）性及慢性损害； ⅢⅢ（（ C C）） ：： 慢性损害慢性损害n nⅣⅣⅣⅣ型型型型   弥漫增殖型狼疮肾炎弥漫增殖型狼疮肾炎弥漫增殖型狼疮肾炎弥漫增殖型狼疮肾炎: : 内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮下，内皮细胞增殖，免疫复合物沉积于内皮下，≥ ≥50% 50% 肾小球受累，分为弥漫节段性（肾小球受累，分为弥漫节段性（ IV-SIV-S）） 或弥漫小球性（或弥漫小球性（ diffuse LNdiffuse LN））（（ ⅣⅣ-G-G）） LNLNⅣⅣ（（ A A）） ：： 活动性损害；活动性损害； ⅣⅣ（（ A AC C）） ：： 活动性及慢活动性及慢性损害；性损害； ⅣⅣ（（ C C）） ：： 慢性损害。

慢性损害n nⅤⅤⅤⅤ型型型型膜型狼疮肾炎膜型狼疮肾炎膜型狼疮肾炎膜型狼疮肾炎   : :肾小球毛细血管袢基底膜增厚，免疫复合物肾小球毛细血管袢基底膜增厚，免疫复合物 上皮细胞下沉积上皮细胞下沉积n nⅥⅥⅥⅥ型型型型硬化型狼疮肾炎硬化型狼疮肾炎硬化型狼疮肾炎硬化型狼疮肾炎: : 90% 90% 以上肾小球硬化，无活动性病变以上肾小球硬化，无活动性病变n n..狼疮肾炎病理的活动和慢性指标狼疮肾炎病理的活动和慢性指标n n活动指标活动指标活动指标活动指标 细胞增殖性病变细胞增殖性病变, , 核碎裂核碎裂/ /纤维素样坏死纤维素样坏死, , 透明性透明性沉积沉积, , 细胞性新月体细胞性新月体, , 线圈样损害线圈样损害, , 间质炎症间质炎症n n慢性指标慢性指标慢性指标慢性指标 肾小球硬化肾小球硬化, , 纤维性新月体纤维性新月体, , 间质纤维化间质纤维化, , 肾小肾小管萎缩管萎缩Indicators are scored on a scale of 0 to 3,with necrosis, Indicators are scored on a scale of 0 to 3,with necrosis, karyorrhexiskaryorrhexis, , and cellular crescents weighted two times. The maximum of and cellular crescents weighted two times. The maximum of activity is 24, and the maximum of activity is 24, and the maximum of chronicitychronicity is 12. is 12.          诊断诊断ØØARAARA：：：：19711971年制定，年制定，年制定，年制定，19821982年修订，年修订，年修订，年修订，19971997年修订，年修订，年修订，年修订，                                20092009年修订（年修订（年修订（年修订（SLICCSLICC）；）；）；）；ØØ中国：中国：19821982年提出，年提出，19871987年修订；年修订；ØØ日本：厚生省、大藤；日本：厚生省、大藤；ØØ英国医学研究会标准；英国医学研究会标准；ØØWHOWHO分类标准；分类标准；ØØDuboisDubois标准；标准；ØØStevensStevens标准；标准；ØØRopesRopes标准；标准；………… 临床标准临床标准临床标准临床标准1. 1. 急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2. 2. 慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3. 3. 口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡口腔或鼻咽部溃疡4. 4. 非瘢痕形成引起的脱发非瘢痕形成引起的脱发非瘢痕形成引起的脱发非瘢痕形成引起的脱发5. 5. 炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关节或者伴有晨僵的压痛关节的压痛关节的压痛关节的压痛关节6. 6. 浆膜炎浆膜炎浆膜炎浆膜炎7. 7. 肾脏肾脏肾脏肾脏: :    尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白/ /肌酐异常肌酐异常肌酐异常肌酐异常 ( (或或或或24 hr 24 hr 尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白> 500 mg )> 500 mg )或红细胞或红细胞或红细胞或红细胞管型管型管型管型 8. 8. 神经系统神经系统神经系统神经系统: :    癫痫发作癫痫发作癫痫发作癫痫发作, , 精神异常精神异常精神异常精神异常, , 多发性单神经炎多发性单神经炎多发性单神经炎多发性单神经炎, , 脊髓炎脊髓炎脊髓炎脊髓炎, , 外外外外周或颅神经病周或颅神经病周或颅神经病周或颅神经病, , 脑炎脑炎脑炎脑炎 ( (急性精神错乱状态急性精神错乱状态急性精神错乱状态急性精神错乱状态) )9. 9. 溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血溶血性贫血10. 10. 白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少(< 4000/mm(< 4000/mm3 3 ，至少一次，至少一次，至少一次，至少一次) ) 或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少 (< (< 1000/mm3 1000/mm3 至少一次至少一次至少一次至少一次) )11. 11. 血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少 (<100,000/mm3(<100,000/mm3，至少一次，至少一次，至少一次，至少一次) ) 免疫学标准免疫学标准免疫学标准免疫学标准1. ANA 1. ANA 高于实验室正常参考值范围高于实验室正常参考值范围高于实验室正常参考值范围高于实验室正常参考值范围2. 2. 抗抗抗抗dsDNAdsDNA抗体高于实验室正常参考值范围抗体高于实验室正常参考值范围抗体高于实验室正常参考值范围抗体高于实验室正常参考值范围    (ELISA(ELISA方法则要方法则要方法则要方法则要两次均高于实验室正常参考值范围两次均高于实验室正常参考值范围两次均高于实验室正常参考值范围两次均高于实验室正常参考值范围) )3. 3. 抗抗抗抗SmSm抗体抗体抗体抗体4. 4. 抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体                       狼疮抗凝物狼疮抗凝物狼疮抗凝物狼疮抗凝物                      梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性                       抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 – –至少两次异常或中高滴度至少两次异常或中高滴度至少两次异常或中高滴度至少两次异常或中高滴度                       抗抗抗抗- -b b2 2 gpgp 1 15. 5. 低补体低补体低补体低补体                       低低低低 C3C3                       低低低低 C4C4                       低低低低 CH50CH506. 6. 直接直接直接直接 CoombsCoombs试验阳性（非溶血性贫血状态）试验阳性（非溶血性贫血状态）试验阳性（非溶血性贫血状态）试验阳性（非溶血性贫血状态）SLICC对美国风湿病学会对美国风湿病学会SLE分类标准的修订（分类标准的修订（2009））1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA（+）或抗dsDNA（+）2. 满足四条标准，包括至少一条临床标准和至少一条免疫学标准                    治疗治疗n n目标为长期保护肾脏功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量，提高生存率。

n n完全缓解，即尿蛋白肌酐比＜ 50 mg/mmol（ 尿蛋白 ＜ 0. 5 g/d） ，且肾功能正常或接近正常（GFR 在正常范围 ± 10% 以内） n n部分缓解定义为蛋白尿降低≥50%和肾功能正常或接近正常治疗目标最好在治疗开始后 6 个月内达到，最迟不能超过 12 个月 系统性治疗系统性治疗1硫酸羟氯奎：有助于降低其慢性肾损害，减少其慢硫酸羟氯奎：有助于降低其慢性肾损害，减少其慢性进行性肾损害，作为背景治疗性进行性肾损害，作为背景治疗2011 2011 年国际改善肾脏病预后组织（年国际改善肾脏病预后组织（KDIGOKDIGO）） 颁布颁布的的LNLN诊疗诊疗指南指南指南指南中首次推荐中首次推荐 20122012年年ACRACR20142014年年3 3月月 HCQHCQ治疗风湿性疾病中国专家共识：在治疗风湿性疾病中国专家共识：在无禁忌症情况下，可长期使用；无禁忌症情况下，可长期使用；20142014年年6 6月月SLESLE国际工作小组推荐意见：不论其他国际工作小组推荐意见：不论其他治疗与否，均应重视治疗与否，均应重视HCQ/CQHCQ/CQ的使用（的使用（2B 2B 9.359.35））n n免疫机制：干扰抗原提呈细胞；抑制细胞因子产免疫机制：干扰抗原提呈细胞；抑制细胞因子产生生(IL-2,6,TNF-(IL-2,6,TNF-α α, ,γ γ-IFN)-IFN)；抑制；抑制NKNK活性及免疫球活性及免疫球蛋白产生。

蛋白产生n n非免疫机制：光滤过作用，吸收紫外线，参与黑非免疫机制：光滤过作用，吸收紫外线，参与黑色素代谢；抗感染作用；抗血小板、高血脂作用色素代谢；抗感染作用；抗血小板、高血脂作用系统性治疗系统性治疗2n nACEI/ARB:n n合并蛋白尿［尿蛋白/肌酐（ UPCR） ＞50 mg/mmol］n nBP＜130/80mmHgn nLDL-c＞25.9mmol /l加用他汀类n n抗磷脂抗体阳性的患者建议使用阿司匹林n n关注生育问题治疗策略治疗策略 n nACR 称为诱导缓解和维持缓解；n n EULAR 则命名为初始治疗和后续治疗n n诱导治疗的目的是短期内快速抑制活诱导治疗的目的是短期内快速抑制活跃的免疫反应跃的免疫反应 LN治疗：治疗：ⅠⅠ型和型和ⅡⅡ型型 LNACR ACR 推荐推荐ⅠⅠ型和型和ⅡⅡ型型 LN LN 患者一般不需要免疫抑制患者一般不需要免疫抑制剂治疗（剂治疗（ C C 级）级） EULAR EULAR 认为尿蛋白认为尿蛋白 ＞＞ 1 1 g/dg/d 的的ⅡⅡ型型LN LN 患者若存在患者若存在肾小球源性血尿，可单用低到中剂量激素（肾小球源性血尿，可单用低到中剂量激素（ 泼尼泼尼松松 0. 25 0. 25 ～～ 0. 5 0. 5 mg·kgmg·kg ·d ·d ）或联合应用硫唑嘌呤）或联合应用硫唑嘌呤（（ azatharaprineazatharaprine，，AZAAZA）） 1 1 ～～ 2 2 mg·kgmg·kg ·d ·d 。

对于出现电镜足细胞病（对于出现电镜足细胞病（ 微小病变）微小病变） 或间质性肾炎或间质性肾炎的的ⅠⅠ型型 LN LN 患者，也可考虑单用糖皮质激素或与患者，也可考虑单用糖皮质激素或与免疫抑制剂联合治疗免疫抑制剂联合治疗ⅠⅠ型和型和ⅡⅡ型型 LNn n新的欧洲肾脏和透析协会（ EDTA） 指南 ：Ⅱ型 LN 患者经 RAAS阻断剂治疗后 24 h 尿蛋白仍持续 ＞1 g 特别是合并血尿时，可用低到中等剂量的糖皮质激素［泼尼松 0. 25 ～ 0. 5 mg/（ kg·d） 单独或联合硫唑嘌呤（ AZA1 ～2 mg/（ kg·d）治疗  ⅢⅢ型和型和ⅣⅣ型型 LNn nACR 推荐所有Ⅲ型和Ⅳ型 LN 的诱导缓解期均可予 0. 5 ～1 g/d 的大剂量激素冲击治疗 3 d，之后行序贯泼尼松0. 5 ～1 mg·kg·d治疗，几周后逐渐减量至 最 小 有 效 维 持 量 ACRn nNIHNIH方案：环方案：环 磷磷 酰酰 胺（胺（ cyclophosphamidecyclophosphamide，，CTXCTX）） 治疗，治疗，CTX CTX 剂量可采用剂量可采用 500 500 ～～ 1 000 1 000 mgmgm2 m2 体表面积，体表面积，1 1 次次月静脉输注，共月静脉输注，共6 6 个月；个月； 或或500 mg500 mg，每，每2 2 周周 1 1 次静脉输注，共次静脉输注，共 12 12 次次 。

n n霉酚酸酯（霉酚酸酯（ mycophenolatemofetilmycophenolatemofetil，，MMFMMF）） 使用使用剂量则根据人种不同进行选择，剂量则根据人种不同进行选择，2 2 ～～3 3 g/dg/d 口服（口服（ 亚洲人剂量为亚洲人剂量为 2g2gd d）） ，治疗，治疗 6 6 个月6 6 个月后个月后评估疗效，如病情改善，则可改为评估疗效，如病情改善，则可改为 MMF 1 MMF 1 ～～2 2 g/dg/d 或或 AZA 2 AZA 2 mg·kgmg·kg ·d ·d 维持治疗维持治疗 ACRn n如病情未改善，则可行第 2 轮大剂量激素冲击治疗、重新序贯和减量，同时将 CTX 及 MMF 方案互换，剂量同上，再治疗 6 个月； 如仍未缓解，可考虑应用利妥昔（ 抗 CD20） 单抗、贝利单抗（ belimumab，anti-BLySBAFF） 或钙调磷酸酶抑制剂（ 如环孢素 A 或他克莫司等） 等二线治疗方案ⅢⅢ型和型和ⅣⅣ型型 LN EULAR 建议建议:n n甲泼尼龙 500 ～750 mg/d 治疗 3 d，之后序贯泼尼松0. 5 mg·kg·d 共4 周，在之后的4 ～6 个月期间，将激素用量减至≤10 mg/d 维持。

部分严重的肾病或肾外狼疮序贯剂量可提高至 0. 7 ～ 1 mg·kg ·d ，前 3 个月治疗无改善者推荐再次激素冲击治疗EULAR 建议建议n nMMF MMF 的推荐剂量为的推荐剂量为 3 3 g/dg/d；；n n欧洲方案：欧洲方案： CTX CTX 则采取小剂量用法（则采取小剂量用法（ 每每2 2 周周 500 500 mg mg 静脉输注静脉输注 1 1 次）次）n n在部分有不良预后因素（在部分有不良预后因素（ 如急性肾功能恶化，病如急性肾功能恶化，病理提示有严重细胞性新月体及纤维素样坏死等）理提示有严重细胞性新月体及纤维素样坏死等） 的患者，可加大的患者，可加大 CTX CTX 使用剂量，如静脉用使用剂量，如静脉用 0. 75 0. 75 ～～1 g/m2 1 g/m2 体表面积共体表面积共 6 6 个月或口服个月或口服 2 2 ～～2. 5 2. 5 mg·kgmg·kg ·d ·d 共共 3 3 个月 n n如无上述预后不良因素，如无上述预后不良因素，AZA 2 AZA 2 mg·kgmg·kg－－ ·d ·d －－ 也也可用于有可用于有 MMF MMF 和和 CTX CTX 禁忌的患者作为初始治疗，禁忌的患者作为初始治疗，但复发率往往更高。

但复发率往往更高 EULAR 建议建议n n经初始治疗经初始治疗 6 6 个月如患者病情改善，则进入后续个月如患者病情改善，则进入后续治疗阶段可改为治疗阶段可改为 MMF 2 MMF 2 g/dg/d 或或 AZA 2 mg·/kg/·d AZA 2 mg·/kg/·d 联合小剂量泼尼松联合小剂量泼尼松 5 5 ～～7. 5 mg/d 7. 5 mg/d 治疗，维持至少治疗，维持至少 3 3 年SLE(SLE国际工作小组推荐意见一致国际工作小组推荐意见一致) )n n初始治疗无改善者，可将初始治疗无改善者，可将 MMF MMF 和和 CTX CTX 方案互换，方案互换，或直接给予利妥昔单抗或直接给予利妥昔单抗n nEULAR EULAR 还指出还指出:MMF :MMF 对非洲裔患者更加有效，且可对非洲裔患者更加有效，且可以用于以用于 GFR GFR ＜＜ 30 ml30 ml（（ min·1. 73 m2min·1. 73 m2）） 的患者  ⅤⅤ型型 LNn n2011 2011 年国际改善肾脏病预后组织指南推荐：年国际改善肾脏病预后组织指南推荐： 对该类患者对该类患者进行纠正蛋白尿及抗高血压药物治疗，仅在出现狼疮肾外进行纠正蛋白尿及抗高血压药物治疗，仅在出现狼疮肾外表现时使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（表现时使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗（ 1B1B）） 。

n n对于合并对于合并ⅢⅢ型或型或ⅣⅣ型的型的ⅤⅤ型型 LNLN，治疗推荐与单纯的，治疗推荐与单纯的ⅢⅢ型型或或ⅣⅣ型一致 n n对于单纯的对于单纯的ⅤⅤ型型 LNLN，，ACR ACR 和和 EULAR EULAR 一致认为诱导缓解治一致认为诱导缓解治疗首选疗首选 MMFMMF（（ 2 2 ～～ 3 3 g/dg/d）） + + 泼尼松（泼尼松（ 0. 5 0. 5 mg·kgmg·kg ·d ·d ）） ，，6 6 个月后如改善则改用个月后如改善则改用 MMF 1 MMF 1 ～～ 2 2 g/dg/d 或或AZA 2 AZA 2 mg·kgmg·kg ·d ·d 维持治疗，如无改善改用维持治疗，如无改善改用 CTXCTX钙调磷酸酶抑制剂或利钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗妥昔单抗 ⅥⅥ型型 LN n n以替代治疗为主，不推荐积极应用激素和免疫抑制剂治疗，激素和免疫抑制剂依照患者其他脏器受累情况使用 ;n nEULAR 指南中提及了替代治疗方式的选n n择： 仍在使用免疫抑制剂的患者尽量避免腹膜透析以避免增加感染发生率. 维持维持LN缓解是降低缓解是降低ESRD的关键的关键1n n低剂量CTX组与大剂量CTX组均可诱导缓解，但低剂量CTX组复发率高于大剂量组n n65例Ⅲ型和Ⅳ型（伴或不伴V型） LN使用MMF平均91.9月分析：使用超过2年5年、10年以上不复发率为88%、82%；短期使用5、10年不复发率为48%、28%.n n建议MMF维持时间＞2年维持维持LN缓解是降低缓解是降低ESRD的关键的关键2n nCTX诱导治疗V型LN复发率低于CsA;n n诱导期用AZA组较CTX组复发率高；n nALMS试验经过3年随访：低剂量MMF(1-2g/d)组优于AZA(2mg.kg/d)组；n nCsA与AZA在维持治疗中疗效相当。

欧美指南结合我国欧美指南结合我国LN思考思考1：：n n指南为我们提出了纲领性的指导建议；n nSLE为高度异质性疾病，可能需个体化治疗；n n人种之间可能差别；n n我国LN病理尚未广泛开展；欧美指南结合我国欧美指南结合我国LN思考思考2：：n nMMFMMF（（3g/d3g/d）国内多中心研究因感染导致的严重）国内多中心研究因感染导致的严重后果使改试验提前终止提示不同人种对耐受性后果使改试验提前终止提示不同人种对耐受性不同n n李向培等研究：国人李向培等研究：国人2g/d2g/d即可导致免疫球蛋白短即可导致免疫球蛋白短期内下降、感染率上升期内下降、感染率上升n n黎磊石、王海燕等多中心研究黎磊石、王海燕等多中心研究MMFMMF治疗活动性治疗活动性IVIV型型LN;MMF(0.5-2.0g/dLN;MMF(0.5-2.0g/d；平均；平均1.26+-0.30),61.26+-0.30),6月疗程月疗程结束显示良好诱导效果，重新肾活检示急性炎症结束显示良好诱导效果，重新肾活检示急性炎症指数明显下降指数明显下降欧美指南结合我国欧美指南结合我国LN思考思考3：：n n大剂量大剂量gcgc冲击治疗及大剂量冲击治疗及大剂量MMFMMF及及CTXCTX冲击治疗冲击治疗是否造成是否造成LNLN过度治疗？过度治疗？n n大剂量大剂量GCGC冲击目前缺乏亚洲人群对照研究证据冲击目前缺乏亚洲人群对照研究证据n nMMFMMF可适用于所有可适用于所有LNLN，那么肾穿刺是否有必要？，那么肾穿刺是否有必要？n nLEFLEF、雷公藤在、雷公藤在LNLN研究中显示良好前景；研究中显示良好前景；n n多靶点治疗多靶点治疗n n干细胞移植干细胞移植n n免疫吸附免疫吸附           谢谢谢谢！！。