冠心病-病历模板3000字.docx

    冠心病-病历模板3000字    礼安镇卫生院病历首页姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名 XXX 性别 女年龄 X岁 职业 务农婚否 已婚 民族 汉住址 XXXX 籍贯 四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院发病以来，患者胃纳差，二便正常既往史：一般情况 健康曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史循环系：无心前区痛1年泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史预防接种史 不详 手术史 无 过敏史 无 个人史：出生地 四川武胜。

生活习惯、嗜好：无吸烟史职业：务农 家族史：无遗传病史体 格 检 查T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg礼安镇卫生院病历次页姓名XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛脊柱、四肢无畸形，压痛双下肢浮肿生殖器未查神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）脑膜刺激征（－）辅助检查：暂缺主要诊疗方案 初步诊断1 改善心脏供血，对症治疗。

1 冠心病医生：2礼安镇卫生院病历次页姓名XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX首次病程记录患者 XXXX 女 X岁 因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下1. 老年女性2. 起病缓，病程长3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解以后患者在劳累时或者情绪激动时， 3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院 T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚 ，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛脊柱、四肢无畸形，压痛双下肢浮肿生殖器未查神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）脑膜刺激征（－）根据上述 诊断 1冠心病 诊疗计划，1改善心脏供血，对症医生：3礼安镇卫生院病历次页姓名XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX 病程记录XXXX年X月X今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗医生： XXX年X月X患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常查体 神志清楚 自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访医生4礼安镇卫生院病历次页姓名XXX 科别 XX 病室 X 病床 XX 住院号 XXXX出院记录患者 XXX 性别 女 年龄X岁，因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天于XXX年X月X入院，XXX年X月X出院，患者共住院X天入院诊断：冠心病出院诊断：冠心病1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院入院查体：T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音腹平坦，未见静脉怒肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院给予出院 出院医嘱：门诊随访注意休息医师：5第二篇：病历.冠心病 5500字住 院 病 历科别：内科 住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男 出生：19xx年12月13日 年龄：50岁民族：汉 现住址：杭后婚姻：已 工作单位：无职业：无 入院日期：20xx年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人 病历完成日期：20xx年6月7日可靠程度：可靠 过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。

现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治以“冠心病”收入院患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年否认有肝炎、结核等传染病史无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛无风湿热等病史消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史无烟酒嗜好，否认吸毒史 婚育史: 已婚，21岁结婚..生育1男2女均体健 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史体 格 检 查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg发育正常，营养欠佳，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感叩诊：心浊音界正常锁骨中线距离前正中线8cm听诊：心率88次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管桡动脉：脉搏频率88次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性听诊：肠鸣音。