院感工作考核-表.doc

院感工作考核表（1-1）项目标 准 要 求检 查 情 况得 分病房床单元湿式打扫一床一套，用后消毒床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒，干燥保存患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）治疗车、处置室换药室治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有迅速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入内，每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）无菌物品及操作放置合理，有效期内，储槽标记明确，一次性无菌物品包装无破损抽出的药液、启动的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时候不得使用（10分）浸泡消毒液定期更换，浓度足够，按规定进行化学和生物监测，容器每周灭菌或消毒2次，护理人员和卫生员掌握多种消毒液的配制（8分）一次性用品用后处理用后必须毁形，浸泡消毒或高压灭菌后，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录严禁擅自回收（7分）环境卫生监测每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整治解决记录10分消毒隔离工作人员着装整洁科室实行原则避免，严格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染病人，应隔离观测并有记录严格执行无菌操作规则（10分）。

废物管理各科室必须做好医疗废物的分类、保管和解决工作黄色污物袋寄存医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集)；黑色寄存生活垃圾锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标记科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）被检科室： 检查时间：被检科室签名： 检查人员：院感工作考核表（1-2）手卫生项目及规定检查成果评分洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）手部指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物（2分）手部有可见污染物时，应洗手（2分）纯熟掌握六个手卫生指征：1、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周边环境及物品后；6、解决药物或配餐前，应进行手卫生消毒（5分）纯熟掌握六步洗手具体环节（5分）戴手套不能取代手卫生，若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生（2分）。

被检科室： 检查时间：被检科室签名： 检查人员：院感工作考核表（2）项目及规定检查成果评分麻醉用品应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒灭菌（10分）手术室人员及手术器具设备管理医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程（10分）严格限制非手术室人员进入，必须进入者应更换手术室衣裤、鞋，戴口罩帽子，手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才干进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（15分）手术器械及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定（15分）手术器具使用多酶清洗，符合流程；洗手刷应一用一灭菌（10分）特殊感染手术管理隔离患者手术告知单上应注明感染状况，严格隔离管理，术后严格消毒解决（7分）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出（7分）净化设施的保养检修符合使用规定，层流手术室按规定更换和清洗各类过滤器，并有记录（6分）医疗废物防渗寄存 ，封闭运送（5分）严格掌握手卫生（消毒）及外科手消毒考核原则（15分）检查人员： 检查时间：院感工作考核表（3）项目及规定检查成果评分消毒供应室分污染、清洁区、无菌区，路线采用强制通过的方式，不准逆行（5分）消毒员持证上岗（5分）有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒隔离锅每天灭菌迈进行B-D实验，每周进行一次生物监测并合格（15分）每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品进行培养并达标（5分）无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，并在包内外有化学监测标记，标记应具有追溯性（15分）。

进入无菌物品寄存室必须更衣、换鞋、室内清洁工具专用（5分）无菌物品贮存于柜橱内离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（5分）无菌物品寄存有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标（7分）一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室（7分）物品寄存符合规定：(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上；(2)物架应离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（6分）使用部门应精确掌握消毒药械的使用范畴、措施、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制措施、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等（10分）严格掌握手卫生原则（15分）检查人员： 检查时间：院感工作考核表（4）重症监护病房（ICU）项目及规定检查成果评分布局合理，区域划分明确；病房使用面积≥9.5㎡/床；感染病人与非感染病人分开安顿（5分）严格限制非医务人员的探访，确需探访的，需穿隔离衣并遵循有关规定（5分）有良好的通风设备或空气净化设备；有定期保养、清洗、更换记录（5分）呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的多种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染爆发或流行时，每班不少于1次。

呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的多种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次（15分）呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊断器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收解决（10分）听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊断器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次（10分）经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊断器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒（10分）床栏杆、床旁桌、门把手等患者周边物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染爆发或流行时，每班至少1次护理站台面、病历夹、键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次（10分）理解呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施与否到位（5分）有多重耐药菌感染的安顿与隔离措施(5分)医疗废物处置规范（5分）严格掌握手卫生考核原则（15分）检查人员： 检查时间：院感工作考核表（5）新生儿病房管理项目及规定检查成果评分有针对医院感染管理的规章制度和避免控制措施；有严格的探视制度，限制探视人数（5分）设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用品及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合规定；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒（10分）有专门的高危新生儿急救区域，并有保护性隔离措施；有隔离制度、空间、标志（标记）、措施、有贯彻的案例（8）婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒；清洁物品的寄存符合规定；有多重耐药菌感染的安顿与隔离措施（15分）。

婴儿保温箱湿化水应用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换（10分）婴儿保温箱的清洁消毒顺序为先清洗一般婴儿保温箱，后清洗特殊感染新生儿使用后的婴儿保温箱，清洁消毒后应对清洗槽、地面等环境进行清洗消毒（10分）婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，使用中应每日湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿(涉及多重耐药菌)还应消毒，每周或遇污染时对婴儿保温箱进行彻底清洁消毒使用中的保温箱应注明启用日期（12分）婴儿保温箱的空气过滤材料至少应2个月更换一次，破损时随时更换，做好记录（10分）清洁消毒后备用的婴儿保温箱应放在辅助区，注明清洁消毒日期、失效日期、清洗消毒人员姓名有效期为2周，2周内使用，可仅擦拭恒温内外表面（5分）严格掌握手卫生考核原则（15分）检查人员： 检查时间：院感工作考核表（6）血液透析管理项目及规定检查成果评分有针对医院感染管理的规章制度和避免控制措施（5分）水解决质量检测按规定进行前解决检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测与否合格）（10分）透析液配制与否符合规定（10分）隔离措施与否符合规定，传染病患者与否有专用的透析用品车，护理传染病患者时与否同步护理其她非传染病患者（10分）两班透析之间与否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及与否更换床单、被单（10分）现场查看护士护理不同患者时与否更换手套，换手套前与否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血与否符合操作规范（10分）透析器复用与否有复用知情、与否复用传染病患者的透析器（10分）与否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用与否符合规定（10分）与否在使用迈进行痕量消毒剂残留检测、与否进行破膜实验（10分）严格掌握手卫生考核原则（15分）检查人员： 检查时间：院感工作考核表（7）口腔科项目及规定检查成果评分有器械清洗、消毒室（5分） 使用中的消毒液每日进行有效浓度监测（5分）灭菌器械每月进行一次生物监测、消毒器械每季进行一次生物监测（10分）高压灭菌锅每周一次生物监测（10分）器械的消毒、灭菌应按“去污→清洗→消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌（10分） 凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌（10分） 器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记（10分） 常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒(或一次性使用)。