车险人伤案件费用核定规程江苏分公司暂定稿.doc

车险人伤案件费用核定规程一、车险人伤费用核定的依据和标准 （一）基本依据 1.机动车辆保险合同，包括保险条款、责任限额和有关特别约定（如关于医疗费用按照当地社会基本医疗保险标准核定的约定）； 2.最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号，以下简称《解释》） 3.各省、直辖市、自治区高级法院、公安厅公布的年度居民人均消费性支出等各项数据标准 （二）参照标准 1.各地社会医疗保险基本药品目录、诊疗项目和服务设施项目费用支付范围和支付标准； 2.中华人民共和国公共安全行业标准之《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T521--2004） 3.中华人民共和国国家标准之《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB 18667—2002）; 4.其他跟人伤审核有关的国家、地方或行业标准如机动车交通事故责任强制保险条例对交通事故伤者医疗费用的有关规定 二、车险人伤案件理赔的费用项目 （一）法律规定 《解释》第十七条:受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用 （二）保险条款约定 1.机动车辆第三者责任保险条款第四条：被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿 2.机动车辆第三者责任保险条款第八条中的第（二）款“精神损害赔偿”和第（三）款“营养费、整容费以及康复期间发生的各项费用”，保险人不负责赔偿 （三）人伤案件理赔的费用项目1.常规项目(只要受伤，无论是否残疾、死亡均有的项目)：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费 2.造成残疾增加的项目： 残疾赔偿金、残疾辅助器费、被扶养人生活费、后续治疗费、定残后的护理费。

3.造成死亡增加的项目： 丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金 三、各项费用核定中应把握的要点 （一）医疗费 1.法律规定 《解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿 2.实际认定 （1）费用认定凭证：根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合初诊病历、出院小结、诊断证明等认定实际理赔中，还应要求提供住院费用及用药清单 （2）医疗费用项目：医疗费项目包括手术费、医药费、检查费、治疗费、住院费、换药费等对于超医保规定收取的其它费用如：挂号费、病历工本费、复印费、处置费、陪护费、压瓶费、借片费、电扇费、空调费、取暖费、电视费、费、电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费、证明费等杂费不予计赔住院中发生的门诊费用，除输血外，不予计赔。

市场自购药品的费用，除抢救外，一般不予计赔，但实行医药分家的地区，凭医生处方购买药品的费用，可以计赔特殊检查治疗费（如核磁共振、彩超、多普勒、高压氧窗等高档检查）应严格控制，对不合理部分予以核减 （3）费用认定标准：《解释》没有明确标准，一般实践中，主要是参考基本医疗保险标准理赔中，对于有特别约定的，一律按照约定采用当地医疗保险标准核定医疗费，没有约定的，也应采用当地省级医疗保险的标准认定医疗费 （4）药品费用的审核：目前应按照当地省级基本医疗保险药品目录规定进行审核对于自费药品，一般可不予承担，确需使用相关药品的，最高按50%比例承担对于限制使用的药品，按照基本医疗保险标准核定承担比例国家机动车交通事故责任强制保险药品目录颁布后，按照相应药品目录执行 （5）医院的选择：一般应就近选择当地县级以上医疗机构进行治疗轻微伤者在乡、镇医院就诊，其医疗费可按每人最高1000元的标准凭据计赔，特殊情况在职工定点卫生院治疗的，费用应在每人3000元以内掌握 （6）转院治疗：现行《解释》未对转院治疗加以限制，因此，实际中，转院治疗主要注意结合病历、诊断证明、原治疗机构意见进行判断，并须有事故处理机关的书面同意，属真实转院治疗的，应予赔偿，假转院之名，将他人医疗费用混入的，不予赔付。

（7）院外治疗：住院期间发生院外治疗费用的，除非有住院医生的书面意见并加盖医务部门印章，否则不予赔付由于本院不具有相关设备，需到外院检查和治疗的，应有科主任签字，并加盖医务部门章，否则不予认可 （8）二次手术：伤者因手术需要取钢板、钢钉、石膏板等二次手术的，可以承担费用二次手术间隔时间长，需要提前结案的，可以根据医疗意见确定合理金额，予以赔付，但最高不超过首次治疗费用的30% （9）诱发疾病的治疗：受伤治疗过程中，诱发其他疾病的，对于诱发疾病的治疗费用，一般不予赔付确有必要的，按照事故损害对发病的原因力，在50%比例内赔付 （10）后续治疗费：对于造成残疾，需要进行后续治疗的，可以支付后续治疗费后续治疗费根据医疗机构意见确定，并按原医疗费用的一定比例掌握，原则上具体比例为：1-2级伤残30%；3-4级伤残25%；5-6级伤残20%；7-8级伤残15%；9-10级伤残10%未构成残疾的，但确有必要进行二次手术的，可以适当支付后续治疗费，作为二次手术费用对于医疗机构出具意见或经医学司法鉴定的后续治疗费用过高的，可要求待费用实际发生时据实计赔注：有的地方在实际操作中，对于定残的人员不再给付后续治疗费，仅承担残疾辅助器费，对于按此法能操作的地方，分公司予以认可。

11）医疗材料费：对于四支骨钢板、骨水内针、克氏针、内六角螺钉、修补颅骨材料等，一般按国产普通型核定费用，已采用进口及钛合金材料的，也应按国产普通型材料核定费用，必要时，可以要求提供相关材料的型号、产地证明等予以审核 （12）整形费：按照《解释》规定，只有整容费而没有整形费，可以认为《解释》所指的整容包括整形在内，因此对医疗机构建议的整形费，一般在整容费中作为除外责任，不予赔付 （13）医疗护理相关费用：由于在出院理算时按照住院天数另行计算，故在医疗过程中，医院向伤者护理人员收取的加床费用、空调费用等，不予计赔 （14）快速处理案件的医疗费：因轻微创伤，未经治疗，由交警部门直接调解，采取一次性补偿方式确定的费用，在交警认定金额的基础上，查实赔偿凭证后，按照每人不超过 500元的标准核定 （15）协商处理案件的后续费用：因治疗时间漫长等原因，被保险人和伤者不待治疗终结，提前协商确定医疗、护理等项费用的，如果由公司人伤核损人员参与或指导协商，按照人伤核损人员的意见确定后续治疗和护理等费用的，可以认可；如果未按照人伤核损人员的意见确定后续费用，造成协商确定的费用过高的，应按照人伤核损意见予以核减。

（16）与伤情无关的治疗药品，一律不予计赔；伤者在临出院开具的大量药品，如未标明药品名称，不予计赔，标明药品名称的，按照伤情需要核定药品种类和数量，进行相应核减或剔除二）误工费 1.法律规定 《解释》第二十条：误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天 受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算 2.实际认定 （1）误工费是受害人遭受损害到治愈恢复，能参加正常工作、劳动这一段时间内，因无法从事正常工作或劳动而失去或减少的收入误工费仅计算受害人本人的误工损失，实际收入未减少的，不需赔偿；恢复正常劳动能力后收入减少的，不予赔偿实务中，还需要考虑事故处理人员和死亡受害人近亲属办理丧葬事宜的误工费 （2）误工费根据误工时间和受害人收入状况确定 （3）误工时间的认定：非持续性的误工，一般以住院治疗时间为准，出院后全休的，必须根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明（加盖医务章）确定，其他医疗机构证明不予采纳，医疗证明的全休时间过长的，应予核减；因伤致残持续误工，计算至定残日前一天；死亡人员不计误工时间，不支付误工费。

受伤人员治疗和休息的总时间不超过《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的规定 （4）有固定收入人员收入状况确定：有固定收入人员的收入，应依据收入获取单位的工资表、工资条、税单等认定单位开具的收入证明，须单位负责人签字，加盖单位印章收入证明所载的收入水平超过当地行业平均收入一倍以上的，必须提供纳税凭证、劳动合同和职务聘任文件 （5）无固定收入人员收入状况的确定：按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，参照事故发生地相同或者相近行业上一年度职工平均工资计算 （6）没有劳动能力的人员、离退休人员、受损伤不影响收入取得的人员，不予支付误工费 （7）因诱发性疾病的治疗导致的误工费，不予赔付 （8）误工费赔偿一般应提供收入减少证明，受损害后，收入部分受损的，仅差额部分可以计赔，收入没有减少的，不予计赔 （9）事故处理人的误工费，参照前款方法核定，最多不超过 2人，最长不超过3天，每人最高收入不得超过交通事故发生地平均生活费的3倍 （10）死者近亲属办理丧葬事宜的误工费，参照前款方法核定，最多不超过3人，最长不超过3天，每人最高收入不得超过交通事故发生地平均生活费的3倍。

（三）护理费 1.法律规定 《解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定 护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年 受害人定残后的护理级别，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定 2.实际认定 （1）护理费指受害人因遭受人身损害，生活无法自理或无法完全自理，即存在护理依赖，需要他人护理而支出的费用需要他人护理，应依据医疗机构或鉴定机构书面意见确定依照1996年国家技术监督局颁布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，护理依赖指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理生活自理范围主要包括下列五项：1进食；2翻身；3大、小便；4穿衣、洗漱；5自我移动护理依赖的程度分为三级：完全护理依赖，指生活完全不能自理，上述 5项均需护理者；大部分护理依赖，指生活大部分不能自理，上述5项中有 3项需要护理者；部分护理依赖，指生活部分不能自理，上述5项中有1项需要护理者。

如果5项都不需护理，就不需要支付护理费 （2）护理费用根据。