狼疮性肾炎治疗现状和进展.ppt

狼疮性肾炎治疗现状和进展狼疮性肾炎治疗现状和进展lSLESLE疾病特点和发病率疾病特点和发病率lSLESLE发病机制发病机制lLNLN致病特点致病特点LNLN病理类型（病理类型（WHOWHO分类）分类）LNLN病理与病理与临临床床联联系系 vⅠⅠ、、 Ⅱ Ⅱa a多处于狼疮非活动期多处于狼疮非活动期vⅡⅡb b约约50%50%狼狼疮疮活活动动，，罕罕有有肾肾综综，，肾肾功功能能多多正正常常（（80%80%））vⅢⅢ 多为局灶病变多为局灶病变vⅣⅣ 为为弥弥漫漫性性改改变变( (毛毛细细血血管管襻襻受受累累> >50%),50%),常常处处于于狼狼疮疮活活动动期期，，尤尤以以ⅣⅣ型型，，出出现现ARFARF与与肾肾外外器器官官受受累vⅤⅤ 注意寻找狼疮活动证据注意寻找狼疮活动证据病理类型的转化病理类型的转化 狼疮活动的判断狼疮活动的判断国际常用的几种指数：国际常用的几种指数：v BILAGBILAG（（The British Isles Lupus Assessment The British Isles Lupus Assessment Group ScaleGroup Scale））v SLEDAISLEDAI（（The University of Toronto SLE The University of Toronto SLE Disease Activity IndexDisease Activity Index））v SLAMSLAM（（Systemic Lupus Activity MeasureSystemic Lupus Activity Measure））v LACCLACC（（The Lupus Activity Criteria CountThe Lupus Activity Criteria Count））v NYHSSNYHSS（（The New York Hospital for Special The New York Hospital for Special Surgery SystemSurgery System）） 项目项目项目项目 标准标准标准标准关节炎关节炎关节炎关节炎 侵蚀性，累及侵蚀性，累及侵蚀性，累及侵蚀性，累及≥ ≥2 2 2 2个外周关节，个外周关节，个外周关节，个外周关节， 有典型的压痛，肿胀或水肿。

有典型的压痛，肿胀或水肿有典型的压痛，肿胀或水肿有典型的压痛，肿胀或水肿皮疹、粘膜溃疡、脱发皮疹、粘膜溃疡、脱发皮疹、粘膜溃疡、脱发皮疹、粘膜溃疡、脱发 新发的，或旧有的加重新发的，或旧有的加重新发的，或旧有的加重新发的，或旧有的加重 心包炎心包炎心包炎心包炎————胸膜炎胸膜炎胸膜炎胸膜炎 心包摩擦音等心包炎证据，心包摩擦音等心包炎证据，心包摩擦音等心包炎证据，心包摩擦音等心包炎证据， 胸膜摩擦音、胸痛或胸积液胸膜摩擦音、胸痛或胸积液胸膜摩擦音、胸痛或胸积液胸膜摩擦音、胸痛或胸积液 癫痫、精神症状、器质性脑病癫痫、精神症状、器质性脑病癫痫、精神症状、器质性脑病癫痫、精神症状、器质性脑病 需除外药物性或代谢性因素。

需除外药物性或代谢性因素需除外药物性或代谢性因素需除外药物性或代谢性因素血管炎血管炎血管炎血管炎 皮肤或指端溃疡，或病理证实皮肤或指端溃疡，或病理证实皮肤或指端溃疡，或病理证实皮肤或指端溃疡，或病理证实 为血管炎为血管炎为血管炎为血管炎眼底检查眼底检查眼底检查眼底检查 絮状沉淀絮状沉淀絮状沉淀絮状沉淀实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 狼疮细胞狼疮细胞狼疮细胞狼疮细胞 阳性阳性阳性阳性 白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少 <3<3<3<3× ×101010109 9 9 9/ / / /L L L L 血尿血尿血尿血尿 尿尿尿尿RBcRBcRBcRBc≥ ≥5/HP5/HP5/HP5/HP。

蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿 新发的或近期加重的新发的或近期加重的新发的或近期加重的新发的或近期加重的 血沉降加速血沉降加速血沉降加速血沉降加速 应排除其它原因所致者应排除其它原因所致者应排除其它原因所致者应排除其它原因所致者 C3C3C3C3，，，，CH50CH50CH50CH50降低降低降低降低 低于正常值的两倍标准差低于正常值的两倍标准差低于正常值的两倍标准差低于正常值的两倍标准差 抗抗抗抗dsdsdsds-DNA-DNA-DNA-DNA抗体抗体抗体抗体 FarrFarrFarrFarr氏法氏法氏法氏法≥ ≥25%25%25%25%。

  病理组织学活动和慢性化指数（一）活动性指标：活动性指标：v 细胞增殖细胞增殖v 纤维素样坏死、核碎裂纤维素样坏死、核碎裂v 细胞性新月体细胞性新月体v 透明样血栓、白金耳样改变透明样血栓、白金耳样改变v 中性粒细胞浸润，中性粒细胞浸润，v 肾小管间质淋巴肾小管间质淋巴————单核细胞浸润单核细胞浸润病理组织学活动和慢性化指数（二）病理组织学活动和慢性化指数（二）慢性化指标：慢性化指标：l 肾小球硬化肾小球硬化l 纤维性新月体纤维性新月体l 肾小管萎缩，肾间质纤维化肾小管萎缩，肾间质纤维化l 肾内血管硬化肾内血管硬化 LN LN 治治 疗疗 现现 状状 及及 其其 进进 展展治疗途径：治疗途径：l抑制炎症反应：糖类皮质激素抑制炎症反应：糖类皮质激素l减少免疫复合物的产生：免疫抑制剂减少免疫复合物的产生：免疫抑制剂l造血干细胞移植造血干细胞移植l生物制剂干预生物制剂干预糖 皮 质 激 素LNLN治疗首选，疗效与病理类型密切相关：治疗首选，疗效与病理类型密切相关：v初始剂量要足减药要慢、维持时间要长初始剂量要足减药要慢、维持时间要长vMP冲击疗法冲击疗法vⅠⅠ～～ⅢⅢ型型 无明显狼疮活动者无明显狼疮活动者 MTX/抗疟药抗疟药 狼疮活动狼疮活动 鸡尾酒方案鸡尾酒方案vⅣⅣ、、ⅤⅤ型型 临床临床NS NS 联合用药（糖皮质激素联合用药（糖皮质激素 +CTX））v单纯单纯ⅤⅤ型型 Ⅵ Ⅵ型型 疗效较差疗效较差v注意严重付作用注意严重付作用  细胞毒类药物细胞毒类药物 CTXCTX和和LeukeranLeukeran：：v 作用于免疫系统定向干细胞作用于免疫系统定向干细胞S S期，抑制细胞期，抑制细胞分化，增殖从而抑制免疫效应细胞，促进成分化，增殖从而抑制免疫效应细胞，促进成纤维细胞的凋亡纤维细胞的凋亡v IⅤIⅤ型型LNLN治疗金标准。

治疗金标准v 早期用药，个体化，注意累计总量早期用药，个体化，注意累计总量细 胞 毒 类 药 物l传统用法传统用法 临床狼疮活动指数增高，尿蛋白及血尿较明显时小临床狼疮活动指数增高，尿蛋白及血尿较明显时小剂量糖皮质激素加用剂量糖皮质激素加用CTX CTX lCTXCTX脉冲疗法脉冲疗法ØNIHNIH方案：方案：CTX0.5CTX0.5～～0.75G/M0.75G/M2 2 QmQm，，连用连用3 3～～6 6次次 后，改为每后，改为每3 3月月1 1次，疗程次，疗程2 2年年Ø改良脉冲方案：改良脉冲方案：8 8～～1212mg/kg.d mg/kg.d QdQd×2 ×2 两周两周1 1次狼疮活动次狼疮活动QomQom，，无狼疮活动无狼疮活动Q3mQ3m总疗程总疗程2 2年年Ø联合治疗方案（激素联合治疗方案（激素+ +CTXCTX）） Cyclosporin A v选择性和可逆性地抑制选择性和可逆性地抑制Th细胞和细胞因子细胞和细胞因子（如（如IL-2等）等）v激素激素+CSA与激素与激素+CTX总体疗效相似，总体疗效相似， 但但CsA能获早期疗效，能缩短初始治疗期能获早期疗效，能缩短初始治疗期v难治难治LN-NSLN-NSv剂量与血药谷值监测毒副作用剂量与血药谷值监测毒副作用 FK506（（Tacrolimus，，Prograf）） Ø与与 CSA 异同异同 Ø用药剂量与血药谷值监测用药剂量与血药谷值监测MMF （Mycophenolate mofetil、Cellcept ）抗原抗原淋巴因子淋巴因子自身抗体自身抗体免疫介免疫介免疫介免疫介导器官导器官导器官导器官破坏破坏破坏破坏RNARNADNADNA嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸鸟鸟嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸IMPDHIMPDHMPAMPAMMFMMF从头合成途径从头合成途径细胞外嘌呤细胞外嘌呤细胞外嘌呤细胞外嘌呤旁路途径旁路途径旁路途径旁路途径APCAPCThThB CellB CellT CellT Cell激激活活 MMFØ 初治性、难治性合并有血管炎初治性、难治性合并有血管炎LN Ⅳ Ⅳ型、活动型、活动 性的性的LN Ⅴ Ⅴ型、型、ⅢⅢ型型 明显疗效（明显疗效（RCTRCT重复肾重复肾 活检活检））Ø MMF+糖皮质激素是治疗弥漫增生性和活动糖皮质激素是治疗弥漫增生性和活动 性性LN的有效手段的有效手段 Ø 剂量剂量Ø 副作用副作用Azathioprine（（Aza. Imuran）） v嘌呤合成嘌呤合成 抑制剂抑制剂v对对T细胞作用细胞作用>B细胞，在细胞，在CTX诱导后诱导后再用于再用于LN ⅣⅣ型型LN的其他治疗方案的其他治疗方案v Iv Ig 大剂量短期使用大剂量短期使用v PE与与IAI疗法疗法造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCT））ABMSCT Burt Marmont （（1997））SLE 能治愈吗？（能治愈吗？（Euler）） 生生 物物 制制 剂剂 干干 预预。