乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略(整合版)课件.ppt
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乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室内容提纲一、等级评审目的和原则二、等级评审标准解读三、等级评审方法四、迎接评审的应对策略 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室（一）评审的目的加强基层医疗卫生服务体系建设，促进我市乡镇卫生院和社区卫生服务中心的标准化建设和规范化管理；建立起符合自身实际和发展目标的乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审评价制度、体系和机制；提高乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务质量和技术水平；促进基层医疗卫生人才队伍建设；优化就医环境，规范执业行为；充分发挥乡镇卫生院和社区卫生服务中心在基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、预防保健、康复等方面的综合服务功能，不断增强人民群众的获得感，提高人民群众的信任度和满意度一、等级评审目的和原则 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室（二）评审的原则（一）按照“以评促建、以建促评、评建结合、规范发展”的原则开展乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审（二）将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审工作与推进基层医疗卫生综合改革紧密结合，与满足基层居民医疗、卫生、健康服务需求相结合，共同促进，共同发展。
（三）将定期评审、周期性评审和不定期重点评价有机结合，促进评审工作制度化、规范化，健康有序发展 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室评审工具---PDCA循环（戴明环）执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划处理Act：积累经验全面推广持续改进•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室（一）乡镇卫生院服务能力评价标准解读（二）社区卫生服务中心服务能力评价标准解读二、等级评审标准第一章功能任务和资源配置第二章基本医疗和公共卫生服务第三章业务管理第四章综合管理 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室检查项目检查内容检查结果机构名称执业注册第一名称为乡镇卫生院，原则上，名称格式为：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院符合不符合□□医疗安全评价前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上负主要责任的医疗事故。
符合不符合□□机构管理无对外出租、承包内部科室等行为符合不符合□□前置条件（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读·本标准适用于所有乡镇卫生院/社区卫生服务中心·本标准共设置4章100/90条，用于乡镇卫生院/社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院/社区卫生服务中心实地评价的依据1.条款分布章节基本条款推荐条款（★）第一章功能任务和资源配置12/100/1第二章基本医疗和公共卫生服务29/265/5第三章业务管理36/327/3第四章综合管理11/120/2合计88/7912/11 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室2.评价结果表达方式评判原则：凡是评价B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是评价A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求档次项目ABCD结果表述优秀良好合格不合格情况表述有持续改进或成效良好有监管、有结果有制度且能有效执行仅有制度或规章，但未执行（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室3.评价结果类别基本条款（88/80条）推荐条款（12/10条）C档B档A档C档B档A档甲等100%100%≥60%≥60%≥30%≥20%≥90%≥80%≥60%≥50%≥30%≥20%乙等≥95%≥95%≥50%≥50%≥20%≥10%///（一）乡镇/社区服务能力评价标准解读 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室1.1功能任务1.1.1基本功能1.1.2主要任务1.2科室设置1.2.1临床科室1.2.2医技及其他科室1.2.3公共卫生科或预防保健科1.2.4计划生育科(无)1.2.5职能科室第一章功能任务和资源配置1.3设施设备1.3.1建筑面积1.3.2床位设置床位设置★1.3.3设备配置1.3.4公共设施1.4人员配备1.4.1人员配备 第二章基本医疗和公共卫生服务2.2.1.3内（儿）科医疗服务(无)2.2.1.4外科医疗服务(无)2.2.1.5妇（产）科医疗服务★(无)2.2.1.6全科医疗服务2.2.1.7中医医疗服务2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务★(无)2.2.1.9口腔医疗服务★2.2.1.10康复医疗服务★2.2.2检验检查服务2.2.2.1检验项目2.2.2.2检查项目2.1服务方式2.1.1门急诊服务2.1.2住院服务住院服务★2.1.3家庭医生签约服务2.1.4转诊服务2.1.5远程医疗服务★2.16出诊服务★2.2服务内容和水平2.2.1基本医疗服务2.2.1.1病种（见附件）2.2.1.2急诊急救服务13PPT课件 2.2.3公共卫生服务2.2.3.1居民健康档案管理2.2.3.2健康教育2.2.3.3预防接种2.2.3.4儿童健康管理2.2.3.5孕产妇健康管理2.2.3.6老年人健康管理2.2.3.7高血压患者健康管理2.2.3.82型糖尿病患者健康管理2.2.3.9严重精神障碍患者管理第二章基本医疗和公共卫生服务2.2.3.10肺结核患者健康管理2.2.3.11中医药健康管理2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理2.2.3.13卫生计生监督协管2.2.3.14重大公共卫生项目2.2.4计划生育技术服务2.2.4.1计划生育技术服务2.3服务效果2.3.1服务效率2.3.2满意度14PPT课件 3.1执业与诊疗规范管理3.1.1执业管理3.1.2规范诊疗3.2医疗质量安全管理3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.1.1医疗质量管理体系3.2.1.2医疗质量管理制度3.2.2医疗质量管理制度落实3.2.2.1“三基”培训与考核3.2.2.2住院诊疗质量管理住院诊疗质量管理★第三章业务管理3.2.2.3首诊负责制度3.2.2.4查房制度(无)3.2.2.4医疗文书书写管理3.2.2.5值班和交接班制度(无)3.2.2.6手术、麻醉授权管理★(无)3.2.2.7病历书写规范管理(无)3.2.2.8手术管理★(无)15PPT课件 3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度★(无)3.2.2.10输血管理★(无)3.2.2.11血液透析管理★3.2.2.12放射科或医学影像管理3.2.2.13临床检验管理3.2.2.14中医管理中医管理★3.2.2.15康复管理★康复管理3.2.2.16病案管理(无)3.3患者安全管理3.3.1查对制度3.3.2手术安全核查制度★(无)3.3.3危急值报告制度3.3.4患者安全风险管理3.3.5患者参与医疗安全3.4护理管理3.4.1护理组织管理体系3.4.2执行《护士条例》3.4.3临床护理质量管理3.4.4护理安全管理第三章业务管理16PPT课件 3.5医院/中心感染管理3.5.1医院/中心感染管理组织3.5.2医院/中心感染监测3.5.3手卫生管理3.5.4消毒及灭菌工作管理3.6医疗废物管理3.6.1医疗废物和污水处理管理制度3.6.2医疗废物处置和污水处理3.7放射防护管理3.7.1放射防护管理3.7.2放射防护设备管理3.8药事管理3.8.1药品管理3.8.2临床用药3.8.3处方管理3.8.4药品不良反应管理3.9公共卫生管理3.9.1建立健全公共卫生管理制度公共卫生管理3.9.2落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿(无)第三章业务管理17PPT课件 4.1党建管理4.1.1党的组织建设4.1.2党风廉政建设4.2人员管理4.2.1绩效考核制度4.2.2人才队伍建设4.3财务管理4.3.1财务管理4.4后勤管理后勤服务管理4.4.1后勤安全保障4.5信息管理4.5.1信息系统建设4.5.2信息安全第四章综合管理4.6行风建设管理4.6.1医德医风建设4.7乡村卫生服务一体化管理(无)4.7.1乡村卫生服务一体化管理(无)4.8分工协作管理(无)4.8.1分工协作(无)4.7科研管理4.7.1科研管理★4.7.2培训管理★4.8社区协同和居民参与4.8.1社区协同4.8.2社会认同4.8.3志愿者服务18PPT课件 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室等级评审迎检材料准备 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室等级评审迎检材料准备 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室※1.追踪检查法2.逐项核查法3.文档审查法4.数据分析法※5.人员访谈法6.明查与暗访法三、等级评审方法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室l跨越多个服务项目患者l当日手术、有创操作或特殊检查者l当日或第二天即将出院患者l急诊救治患者Ø患者追踪法Ø工作环节追踪法l跨越多部门的医疗行为l各类信息传递、交接、记录l应急预案流程启动※追踪检查法·追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。
乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制医疗、护理不良事件上报和处理等※追踪检查法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士※人员访谈法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？※人员访谈法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室与护理人员的访谈方面·通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？·通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？※人员访谈法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？※人员访谈法 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室四、迎接评审的应对策略1.建立迎评组织体系Ø领导小组、工作小组、工作网路Ø层层动员、通报进程、强化要求Ø建立工作小组例会制度，推进迎评工作Ø院科二级管理，实行责任制Ø对照标准进行自评，查找薄弱环节和问题 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室2.制订迎评工作目标Ø制订工作计划，明确时间结点Ø分解工作任务，明确责任部门、责任人Ø逐条对照，自查整改，不留盲点Ø组织自我评审（试评审），促进迎评工作 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室3.加强各类培训，提高知晓度Ø将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份Ø加强“三基”培训，明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容Ø组织模拟考试，提高适应能力 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室4.全院各类规章制度梳理Ø标明制订、修订、新订日期（院、科二级）Ø制度（流程）名称、目录、页数清晰明了Ø形成系列丛书，各部门、各科室均配备Ø重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室5.做好基本医疗和公共卫生服务Ø乡镇卫生院/社区医疗服务基本病种（66种）Ø公共卫生服务的十大项目Ø病种收治及质量指标Ø服务质量、服务效率、服务满意度 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室6.突现改革成果，工作亮点Ø近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）Ø便民服务，方便就医举措及成效Ø专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用，医疗护理质量管理等）Ø十八项医疗质量安全核心制度落实 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室1.认真组织迎评接待工作Ø成立专门接待小组，细化分工、分头负责Ø设总指挥1人，全面掌控Ø明确行走路线、接待地点、陪同引领人员Ø全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情大方怎样迎接评审？怎样迎接评审？ 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室2.院长总体汇报Ø评审专家、医院中层以上干部全部到场Ø汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况Ø评审分组情况，组长介绍Ø院方对接待人员分别引领 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室3.各类资料检查Ø医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册Ø全院职工花名册、人员分类、技术职称Ø科室设置、中层以上干部聘任文件Ø党政班子会议记录Ø医院建设五年规划、三年工作计划、总结Ø大型仪器设备清单、配置分布Ø三年财务报表、职工工资奖金分配Ø各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室4.现场实地查看Ø科室设置、业务开展、技术准入、工作流程Ø床位设置、人员配备、人员资质、医护排班Ø设备完好、使用记录、安全防护、维护保养Ø制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录5.人员座谈、访谈Ø对医院建设规划、计划知晓度Ø对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度Ø全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况Ø职工对“三重一大”信息知晓情况 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室6.理论技术考试Ø理论考：临床医疗、护理Ø技能考：各类操作要求与掌握Ø设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等Ø急救考：心肺复苏、插管、静脉开放Ø管理考：核心制度、岗位职责、法律法规7.医疗文书检查Ø病案质量：住院运行、终末，门急诊Ø各类告知：知情同意、授权委托Ø“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本Ø各类检查检验报告规范、人员资质、签名 乡镇卫生院和社区卫生服务中心等级评审办公室结束语：结束语：坚持以人为本，转变医院发展模式坚持以管理为主线，注重过程管理坚持以质量为核心，注重持续改进坚持以安全为目标，保证医疗安全坚持以服务为基础，优化医疗服务坚持以绩效为动力，调动职工积极性 。
