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诊断学第七版诊断学第七版- -问问第一篇 问乘一孺 lDJ第一章 问诊的重要性问诊(inquiry)是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法问诊是病史采集(history taking)的主要手段病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。

相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治疗外，还要其他功能，如教育患者，向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作用医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征1977 年由美国精神病学家和内科学教授 Engel 提出的生物一心理一社会医学模式对医生提出更高的要求它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊重点问诊则主要应用于急诊和门诊。

前者的学习和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始r． ；；． 第二章 问诊的内容(一)一般项目(general data)包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问二)主诉(chief complaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热 2 天” ， “畏寒、发热、咳嗽 3 天，加重伴右胸痛 2 天” ，“活动后心慌气短 2 年，加重伴双下肢水肿 2 周” 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦 1 年”或“心悸、气短2 年”等，而不是医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病 1 年”或“心脏病 2 年” 。

然而，病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20 年前发现心脏杂音，1 个月来心悸、气短” 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉如“患白血病 3 年，经检验复发 10 天” ， “2 周前超声检查发现胆囊结石” 三)现病史(history of presentⅢness)是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过可按以下的内容和程序询问1．起病情况与患病的时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时患病时间是指从起病到就诊或入院的时间如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如心悸 3 个月，反复夜间呼吸困难 2 周，双下肢水肿 4 天。

从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位2．主要症状的特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点3．病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施患者对直接或近期的病因容易提出，当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不蒜=章|阀论镪煎窿明，也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析，不可不假思索地记入病历。

4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现如肺结核合并肺气肿的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上，突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现5．伴随病状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾又如急性上腹痛，原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能反之，按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。

6．诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考但不可以用既往的诊断代替自己的诊断7．病程中的一般情况 在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料四)既往史(past history)包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况例如风湿性心瓣膜病患者应询问过去是否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝大的患者，应了解过去是否有过黄疸；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血压病在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如目前所患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入现病史而对消化性溃疡患者，则可把历年发作情况记述于现病史中此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中。

记录顺序一般按年月的先后排列五)系统回顾(review of systems)系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容它可以帮助医师在短时间内扼要地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系主要情况应分别记录在现病史或既往史中系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的理解实际应用时，可在每个系统询问 2 至 4 个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，一般说来可以过渡到下一个系统在针对具体病人时，可以根据情况变通调整一些内容1．呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系咳痰的颜色、黏稠度和气味等咯血的性状、颜色和量呼吸困难的性质、程度和出现的时间胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等镩_镐|讯|诊一 麓 0≤|i?t 强§鬻§≈i j2．循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。

呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系有无咳嗽、咯血等水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况3．消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味呕血的量及颜色腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重排便次数，粪便颜色、性状、量和气味排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染体力、体重的改变4．泌尿系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛有无咽炎、高血压、水肿、出血等5．造血系统皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。

营养、消化和吸收情况6．内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变有无产后大出血7．神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改。