精神分裂症的药物治疗选择.ppt

精神分裂症的药物治疗选择精神分裂症的药物治疗选择内容内容n为什么精神分裂症需要全病程治疗？为什么精神分裂症需要全病程治疗？n从全病程角度思考药物治疗选择！从全病程角度思考药物治疗选择！n特殊人群的抗精神病药治疗！特殊人群的抗精神病药治疗！n抗精神病药的常见不良反应！抗精神病药的常见不良反应！精神分裂症是一种什么疾病？精神分裂症是一种什么疾病？抗精神病药物作用机理n1963 Carlsson 1963 Carlsson 等发现小鼠用等发现小鼠用CPZCPZ、、HalHal后脑中后脑中HVA↑,HVA↑,认为系药物阻滞受体之故认为系药物阻滞受体之故n1972 Snyder1972 Snyder提出精神分裂症是脑内多巴胺功能亢提出精神分裂症是脑内多巴胺功能亢进所致进所致n1975 Seeman 1975 Seeman 等发现典型药体外等发现典型药体外D2D2受体亲和力和受体亲和力和体内抗精神病效能高度相关体内抗精神病效能高度相关n8080年代以后陆续多发表一些巴胺受体激动剂或拮年代以后陆续多发表一些巴胺受体激动剂或拮抗剂的动物模型抗剂的动物模型精神分裂症的多巴胺假说精神分裂症的多巴胺假说文献：文献：Kandel et al., eds. Kandel et al., eds. Principles of Neural Science.Principles of Neural Science.Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854.Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854.缺乏活性缺乏活性: :阴性症状和阴性症状和认知损伤认知损伤过度活性过度活性: :阳性症状阳性症状结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮层通路中脑皮层通路中脑边缘体通路中脑边缘体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路脑内的多巴胺能通路脑内的多巴胺能通路www.pku6h. cn司天梅司天梅 2013-06-30 2013-06-30精神分裂症是一种神经退行性疾病！！！精神分裂症是一种神经退行性疾病！！！精神分裂症可能的神经发育异常机制精神分裂症可能的神经发育异常机制Jaaro-PeledJaaro-Peled et al et al., 2009, Trends ., 2009, Trends NeurosciNeurosciwww.pku6h. cn司天梅司天梅 2013-06-30 2013-06-30•首发患者，随访两年表面收缩率进行性下降精神分裂症脑组织萎缩:是神经纤维网的萎缩!n↓树突长度缩短 50%n↓树突棘的数量和体积缩小n↓轴突末端体积缩小n↓胶质细胞数量减少Black et al, 2004Glantz and Lewis, 2000缺失了什么缺失了什么 ?? ??Glantz, L. A. et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.Glantz, L. A. et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57:65-73.纤维照片中的亮视野反映了在背外侧皮质第纤维照片中的亮视野反映了在背外侧皮质第3 3层锥体细胞层的层锥体细胞层的Golgi -Golgi -染色的树突和树突棘染色的树突和树突棘390 (A)390 (A)为正常对照者，为正常对照者， (410 [B] (410 [B]和和466 [C])466 [C])是两名精神分裂症患者是两名精神分裂症患者精神分裂症是一种复发性疾病16 %16 %32 %32 %9 %9 %43 %43 %Shepherd M et alShepherd M et al. . Psychological medicine Monograph supplement. 1989; 15: 1-46.Psychological medicine Monograph supplement. 1989; 15: 1-46.慢性病人病程慢性病人病程   5 5 年年 (n=109)(n=109)www.pku6h. cn司天梅司天梅 2013-06-30 2013-06-30???抗精神病药物治疗历史！抗精神病药物治疗历史！抗精神病药物发展历程www.pku6h. cn司天梅司天梅 2013-06-30 2013-06-3014精神分裂症的多巴胺假说精神分裂症的多巴胺假说文献：文献： Kandel et al., eds. Kandel et al., eds. Principles of Neural Science.Principles of Neural Science. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854. Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1991:854.缺乏活性缺乏活性: :阴性症状和阴性症状和认知损伤认知损伤过度活性过度活性: :阳性症状阳性症状结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮层通路中脑皮层通路中脑边缘体通路中脑边缘体通路黑质纹状体通路黑质纹状体通路脑内的多巴胺能通路脑内的多巴胺能通路““D2 receptor- Holy GrailD2 receptor- Holy GrailFGAsFGAs和和SGAsSGAs其共同的作用机制其共同的作用机制------阻阻断了断了D2 long isoformD2 long isoform与与 -arrestin(-arrestin(抑抑制蛋白制蛋白 )2 )2的相互作用的相互作用. . • 相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（相对于传统（典型、第一代）抗精神病药（APAP），被称），被称为新型（非典型、第二代）抗精神病药；为新型（非典型、第二代）抗精神病药；• 中枢作用部位选择性中枢作用部位选择性( (特异性作用于中脑边缘特异性作用于中脑边缘DADA系统系统) )• 5 5－－HTHT2A2A受体亲和力（占据）受体亲和力（占据）>D>D2 2，被称为，被称为SDASDA（（5-5-羟羟色胺和多巴胺拮抗剂）；色胺和多巴胺拮抗剂）；• 特点：特点：• 对对5-HT2A5-HT2A受体的拮抗作用受体的拮抗作用；；• 快速解离快速解离；；• 5-HT1A5-HT1A受体激动作用受体激动作用；；• 部分激动作用部分激动作用；；非典型抗精神病药物定义非典型抗精神病药物定义1717非典型抗精非典型抗精神病药神病药非拮抗剂非拮抗剂•部分激动剂部分激动剂: : 阿立哌唑阿立哌唑•双重拮抗剂双重拮抗剂: : 氨磺必利氨磺必利•新型机制：新型机制：•帕立哌酮帕立哌酮•阿瑟那平阿瑟那平•尹潘立酮尹潘立酮•鲁拉西酮鲁拉西酮•谷氨酸能药物谷氨酸能药物急性期哪个药最好?n212 RCTs trials, n= 43 049 participants to compare 15 antipsychotic drugs and placebo in the acute treatment of schizophrenia. nMethods: Cochrane Schizophrenia Group’’s specialised register, Medline, Embase, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, and ClinicalTrials.gov for reports published up to Sept 1, 2012. Search results were supplemented by reports from the US Food and Drug Administration website and by data requested from pharmaceutical companies. Blinded, randomised controlled trials of patients with schizophrenia or related disorders were eligible. We excluded trials done in patients with predominant negative symptoms, concomitant medical illness, or treatment resistance, and those done in stable patients. Data for seven outcomes were independently extracted by two reviewers. The primary outcome was effi cacy, as measured by mean overall change in symptoms. We also examined all-cause discontinuation, weight gain, extrapyramidal side-eff ects, prolactin increase, QTc prolongation, and sedation.Stefan Leucht , et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet Volume 382, Issue 9896 2013 951 –– 962 15种抗精神病药的疗效2020月月各种原因所致脱落前坚持治疗的时间各种原因所致脱落前坚持治疗的时间2121Mon因疗效不好导致脱落前的治疗时间1.00.80.60.40.22222因耐受性不好导致脱落前的治疗时间目前治疗中关注的问题n锥体外系不良反应锥体外系不良反应n抗胆碱能不良反应抗胆碱能不良反应n抗组胺不良反应抗组胺不良反应n抗肾上腺素能不良反应抗肾上腺素能不良反应n目前主要关注的问题目前主要关注的问题¨代谢综合征代谢综合征¨QTcQTc间期延长间期延长¨高泌乳素血症高泌乳素血症安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性安全性和耐受性目前受到关注的问题QTcQTc间期延长间期延长室上性扭转性心动过速室上性扭转性心动过速猝死猝死高泌乳素血症高泌乳素血症月经紊乱月经紊乱 & & 性快感缺失性快感缺失 骨密度降低骨密度降低性功能障碍性功能障碍体重增加体重增加胰岛素抗性胰岛素抗性脂代谢异常脂代谢异常心血管疾病心血管疾病QTcQTc间期延长与心血管预后间期延长与心血管预后uuQTcQTcQTcQTc间期延长与不利心血管事件相关联仅仅是在：间期延长与不利心血管事件相关联仅仅是在：间期延长与不利心血管事件相关联仅仅是在：间期延长与不利心血管事件相关联仅仅是在：uu QTc≥500ms QTc≥500ms QTc≥500ms QTc≥500msuu 同时具有临床相关危险因素同时具有临床相关危险因素同时具有临床相关危险因素同时具有临床相关危险因素: : : :uu先天性长先天性长先天性长先天性长QTQTQTQT综合症，心衰综合症，心衰综合症，心衰综合症，心衰, , , , 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓, , , , 电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱, , , , uu延长延长延长延长QTcQTcQTcQTc药物药物药物药物, , , , 女性女性女性女性, , , , 老年老年老年老年, , , , 肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常肝肾功能异常, , , , 低代谢状低代谢状低代谢状低代谢状 态等态等态等态等 需要注意的是，需要注意的是，29%的健康人群的健康人群QTc ≥ 500ms监测心电图异常监测心电图异常uu监测监测监测监测uu治疗前后变化超过治疗前后变化超过治疗前后变化超过治疗前后变化超过70ms70ms70ms70ms；；；；uu绝对值超过：绝对值超过：绝对值超过：绝对值超过：470ms470ms470ms470ms（女）或（女）或（女）或（女）或500ms500ms500ms500ms（男）（男）（男）（男）uu监测电解质水平监测电解质水平监测电解质水平监测电解质水平32代谢综合征的预防和处理代谢综合征的预防和处理n““是否会发生代谢综合征？是否会发生代谢综合征？””•““如何预防代谢综合征的发生？如何预防代谢综合征的发生？””《《中国精神障碍中国精神障碍防治指南防治指南》》推荐推荐以预防为主以预防为主对于代谢综合征以预防为主，治疗前详细了解病史，对于代谢综合征以预防为主，治疗前详细了解病史，治疗中密切监测，如果发生了代谢综合征，治疗中密切监测，如果发生了代谢综合征，请内分泌专科医生诊治，共商治疗方案。

请内分泌专科医生诊治，共商治疗方案 舒良等舒良等. . 《《中国精神障碍防治指南中国精神障碍防治指南》》非典型抗精神病药治疗前非典型抗精神病药治疗前n称体重并且在治疗全程中跟踪观察称体重并且在治疗全程中跟踪观察BMIBMIn获取患者个人和家人的糖尿病、肥胖、血脂异常的病史获取患者个人和家人的糖尿病、肥胖、血脂异常的病史n测量腰围（脐处测量）、血压、快速血糖、快速血脂测量腰围（脐处测量）、血压、快速血糖、快速血脂n患者有无如下情况患者有无如下情况¨超重（超重（BMI25.0-29.9BMI25.0-29.9））¨肥胖（肥胖（BMI≥30BMI≥30））¨处于糖尿病前期（快速血糖处于糖尿病前期（快速血糖100100－－125mg/dl125mg/dl））¨有糖尿病（快速血糖）有糖尿病（快速血糖）126mg/dl126mg/dl））¨有高血压（有高血压（BP>140/90mmHgBP>140/90mmHg））¨有血脂异常（高胆固醇、有血脂异常（高胆固醇、LDLLDL胆固醇、甘油三酯；低胆固醇、甘油三酯；低HDLHDL胆固醇）胆固醇）n治疗时，应进行合理营养和控制体重宣教、体育活动的咨询、戒烟、治疗时，应进行合理营养和控制体重宣教、体育活动的咨询、戒烟、医疗健康管理医疗健康管理Stephan Stahl. Enssential of Psychopharmacology, Prescribe GuideStephan Stahl. Enssential of Psychopharmacology, Prescribe Guide治疗中的监测治疗中的监测n前三月每月监测前三月每月监测BMIBMI（以后每季度一次）、血压、快速血糖、（以后每季度一次）、血压、快速血糖、快速血脂，以后每年一次，但对伴糖尿病或体重增加超过基快速血脂，以后每年一次，但对伴糖尿病或体重增加超过基线体重线体重5 5％的患者应监测得更早和更频繁；％的患者应监测得更早和更频繁； n高危人群，或者在开始或换用抗精神病药治疗时，考虑每月高危人群，或者在开始或换用抗精神病药治疗时，考虑每月监测空腹甘油三脂，并持续几个月；监测空腹甘油三脂，并持续几个月；n在接受一种非典型抗精神病药治疗的患者出现超重、肥胖、在接受一种非典型抗精神病药治疗的患者出现超重、肥胖、糖尿病前期、糖尿病、高血压或血脂异常时要考虑换用其他糖尿病前期、糖尿病、高血压或血脂异常时要考虑换用其他的非典型抗精神病药的非典型抗精神病药n即使在没有明确患有糖尿病的患者中，亦应警惕罕见但危及即使在没有明确患有糖尿病的患者中，亦应警惕罕见但危及生命的并需要迅速处理的糖尿病性酮酸中毒的初期表现，应生命的并需要迅速处理的糖尿病性酮酸中毒的初期表现，应监测多尿、多饮、体重下降、恶心、呕吐、脱水、呼吸急促、监测多尿、多饮、体重下降、恶心、呕吐、脱水、呼吸急促、无力、感觉迟钝甚至昏迷的出现无力、感觉迟钝甚至昏迷的出现Stephan Stahl. Enssential of Psychopharmacology, Prescribe GuideStephan Stahl. Enssential of Psychopharmacology, Prescribe Guide36高泌乳素血症和抗精神病药高泌乳素血症和抗精神病药37EfficacyWeight  EPSProlactin  QTc  Sedation Amisulpride++-++++-Aripiprazole++---+Asenapine++---++Chlorpromazine++ +++-NA+++Clozapine+++ + +--NA+++Haloperidone+-+++++++Iloperidone++ +--+++-Lurasidone+-+++-+Olanzapine++ + +-++++Paliperidone++ +++++--Quetiapine++ +--+++Risperidone++ +++++++Sertindole++ +-++++-Ziprasidone+-+++++++Zotepine++ + ++++NA++++: difference is significant, when compared with placebo, +: minor, ++: middle, +++: large与安慰剂相比，安全性和耐受性与安慰剂相比，安全性和耐受性抗精神病药的疗效、耐受性和安全性抗精神病药的疗效、耐受性和安全性•所有抗精神病药的疗效都一样吗？所有抗精神病药的疗效都一样吗？–有差异，但是差别不大有差异，但是差别不大(The differences in efficacy between drugs (The differences in efficacy between drugs were small (standardised mean differences 0were small (standardised mean differences 0··11 11–0 0··55, median 55, median 0 0··24), and smaller overall than those for side-effects.)24), and smaller overall than those for side-effects.)•所有的抗精神病药耐受性和安全性都一样吗？所有的抗精神病药耐受性和安全性都一样吗？–有差异，并且差异极大（有差异，并且差异极大（The differences in tolerability and safety The differences in tolerability and safety between drugs were so large.between drugs were so large.））•疗效疗效 VS VS 耐受性和安全性耐受性和安全性–急性期：最有效的药物也是脱落率最低的药物；急性期：最有效的药物也是脱落率最低的药物；–RCTsRCTs研究中也发现，急性期治疗中，因疗效不研究中也发现，急性期治疗中，因疗效不好的脱落率好的脱落率 (40%)(40%)比因不良反应不耐受的脱落比因不良反应不耐受的脱落率率 (17%)(17%)高；高；–也有证据提示，急性期医生和患者更追求疗效，也有证据提示，急性期医生和患者更追求疗效，而忽视安全性和耐受性。

而忽视安全性和耐受性重要发现重要发现Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56; Swartz MS, et al. Schizophr Bull Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004;161(suppl 2):1-56; Swartz MS, et al. Schizophr Bull 2003;29(1):33-43. ;Kelly, GR, et al. (1987). Soc Sci Med, 25(11), 1205-1211.2003;29(1):33-43. ;Kelly, GR, et al. (1987). Soc Sci Med, 25(11), 1205-1211.•疗效比安全性更重要吗疗效比安全性更重要吗? ? •单纯追求疗效就足以保证患者的良好结局吗单纯追求疗效就足以保证患者的良好结局吗? ?抗精神病药的疗效和安全性抗精神病药的疗效和安全性用药原则n一旦确诊，即开始药物治疗根据临床症状群的表现，首选一线药物单一药物足量足疗程治疗；n经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用；n小剂量开始逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调正治疗；观察药物不良反应，积极处理；n个体化治疗，考虑全程治疗；n早期n综合n长期n个体化特殊人群的抗精神病药治疗！特殊人群的抗精神病药治疗！4646决定药物反应的决定药物反应的3 3个变量个变量临床反应临床反应==•药效学药效学•药效学药效学 (ADME) (ADME)ü吸收吸收(Absorption)(Absorption)ü分布分布(Distribution)(Distribution)ü代谢代谢(Metabolism)(Metabolism)ü清除清除(Elimination)(Elimination)•GADEGADEü遗传遗传(Genetics)(Genetics)ü年龄年龄(Age)(Age)ü疾病疾病(Disease)(Disease)ü环境环境(Environment)(Environment)作用点的亲和作用点的亲和力和内在活性力和内在活性作用点的药物浓度作用点的药物浓度患者潜在的生物学反应患者潜在的生物学反应××××总结：如何给患者选择最适合的治疗总结：如何给患者选择最适合的治疗个体化治疗：个体化治疗：影响精神药物选择的因素影响精神药物选择的因素n疾病因素：包括临床特征、病程特征、可能的病因、有无其它精神疾病的共病等； n药物因素；药物不同的药代动力学特征及药理作用；n患者的个人因素：包括年龄、性别、医疗保险形式、患者对治疗的目标、既往用药史、接受药物治疗的情况及治疗初期的反应、躯体健康情况； n环境因素：包括患者的社会支持系统、生活环境和方式等。

精神分裂症老年患者精神分裂症老年患者n老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减老年患者生理特点、血流量变化、器官功能的减 退影退影响药物的吸收、分布、代谢和排泄；响药物的吸收、分布、代谢和排泄；n老年患者用药，安全性是考虑要点；老年患者用药，安全性是考虑要点；n是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用；是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用；n单一用药，起始量比年轻成年人低，缓慢滴定加量至有效单一用药，起始量比年轻成年人低，缓慢滴定加量至有效剂量；剂量；n加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、加强不良反应监测：过度镇静、意识障碍、EpsEps、、TDTD、滑、滑倒、倒、EKGEKG变化、肝功改变、便秘、尿潴留（注意前列腺肥变化、肝功改变、便秘、尿潴留（注意前列腺肥大）、视力模糊、吞咽困难等大）、视力模糊、吞咽困难等4949抗精神病药在老年患者中使用的警告抗精神病药在老年患者中使用的警告n通常不需要剂量调整，但是对一些老年患者也许低剂量更通常不需要剂量调整，但是对一些老年患者也许低剂量更容易耐受，防止直立性低血压发生；容易耐受，防止直立性低血压发生；n尽管非典型抗精神病药常用于治疗痴呆患者的行为紊乱，尽管非典型抗精神病药常用于治疗痴呆患者的行为紊乱，目前尚无药物被批准治疗老年患者的痴呆相关精神病性症目前尚无药物被批准治疗老年患者的痴呆相关精神病性症状；状；n和安慰剂相比，非典型抗精神病药能够增加老年痴呆相关和安慰剂相比，非典型抗精神病药能够增加老年痴呆相关精神病性障碍患者死亡和脑血管事件的发生风险精神病性障碍患者死亡和脑血管事件的发生风险n月经期n妊娠期n哺乳期女性患者特点女性患者特点孕期精神分裂症患者孕期精神分裂症患者n荟萃分析：先天畸形的基础发生率为2.0%；服用抗精神病药物的母亲，胎儿先天畸形的发生率为2.4%。

nFDA对孕期药物分为5级：5252孕期抗精神病药的影响孕期抗精神病药的影响nB B：氯氮平；：氯氮平；nC C：齐拉西酮、利培酮、喹硫平、奥氮平、氟哌啶醇、：齐拉西酮、利培酮、喹硫平、奥氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪氯丙嗪n对于氟哌啶醇和氯丙嗪：不建议前对于氟哌啶醇和氯丙嗪：不建议前3 3个月使用；在母亲个月使用；在母亲用药的胎儿出生后出现锥体外系不良反应报道，使用氟用药的胎儿出生后出现锥体外系不良反应报道，使用氟哌啶醇的母亲，胎儿有肢体变形的报道哌啶醇的母亲，胎儿有肢体变形的报道53535353孕期抗精神病药的影响孕期抗精神病药的影响n 妊娠期间，精神病性症状可能恶化，可能需要一定的妊娠期间，精神病性症状可能恶化，可能需要一定的治疗；治疗；n 如果妊娠期间需要治疗，可优先选择非抗精神病药，如果妊娠期间需要治疗，可优先选择非抗精神病药，而不考虑抗惊厥性心境稳定剂而不考虑抗惊厥性心境稳定剂n哺乳：抗精神病药是否在人类乳汁中分泌未知，但假定哺乳：抗精神病药是否在人类乳汁中分泌未知，但假定所有的精神病药物都在人乳汁中分泌所有的精神病药物都在人乳汁中分泌n建议停药或人工喂养；建议停药或人工喂养；n正在使用抗精神病药治疗的母亲如果进行母乳喂养应该正在使用抗精神病药治疗的母亲如果进行母乳喂养应该进行可能的不良反应的监测进行可能的不良反应的监测 哺乳期哺乳期n服药者可改用人工喂养法养育婴儿 不要认为乳汁中的药物浓度比血中的低很多，就可以不考虑药物对婴儿的影响。

现代儿童人工喂养条件很好，用人工喂养，既不会影响孩子的发育，也可让母亲放心服药精神分裂症儿童患者精神分裂症儿童患者n宜采用药物、心理、家庭、环境等综合治疗n小剂量开始、缓慢加到有效剂量，病情缓解后可缓慢减量，重视巩固维持治疗，疗程可能需2-3年以上n不宜不规律用药、避免骤加骤减药量n首选疗效肯定、不良反应轻的药物抗精神病药物特殊人群使用注意抗精神病药物特殊人群使用注意事项！事项！肝肾功能损害肝肾功能损害药品药品肝肾功能损害患者使用注意事项肝肾功能损害患者使用注意事项氯氮平片氯氮平片严重肝肾疾病禁用严重肝肾疾病禁用奥氮平片奥氮平片较低起始剂量较低起始剂量(5mg)(5mg)；肝功能损害者慎用，诊断为肝炎应中断；肝功能损害者慎用，诊断为肝炎应中断治疗治疗利培酮片利培酮片慎用，起始剂量减半，剂量调整减缓慎用，起始剂量减半，剂量调整减缓帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片轻中度肝损害，不推荐进行剂量调整，未在严重肝损害患者轻中度肝损害，不推荐进行剂量调整，未在严重肝损害患者中对本品进行研究；中对本品进行研究；轻度肾损害，推荐最大剂量为轻度肾损害，推荐最大剂量为6mg qd6mg qd，中重度肾损害，最大，中重度肾损害，最大剂量剂量3mg qd3mg qd齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊无需调整剂量无需调整剂量齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液肾功能损伤者慎用（赋形剂环糊精经肾脏清除）肾功能损伤者慎用（赋形剂环糊精经肾脏清除）喹硫平片喹硫平片慎用于肝损害患者；慎用于肝损害患者；肝肾功能损害：起始剂量每日肝肾功能损害：起始剂量每日25mg25mg，每日以，每日以25~50mg25~50mg的幅的幅度增至有效剂量度增至有效剂量肝肾功能损害肝肾功能损害(续续)药品药品肝肾功能损害患者使用注意事项肝肾功能损害患者使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片无需调整剂量无需调整剂量氨磺必利片氨磺必利片肝脏损害者不需调整剂量；肾脏损害：肌酐清除率肝脏损害者不需调整剂量；肾脏损害：肌酐清除率30~60ml/30~60ml/分，剂量减半；肌酐清除率分，剂量减半；肌酐清除率10~30ml/10~30ml/分，剂量减至三分之一；分，剂量减至三分之一；肌酐清除率＜肌酐清除率＜10ml/10ml/分，禁用分，禁用舒必利片舒必利片减量减量奋乃静片奋乃静片减量减量硫利达嗪片硫利达嗪片无相关建议无相关建议氟哌啶醇片氟哌啶醇片慎用慎用氯丙嗪片氯丙嗪片减量减量硫必利片硫必利片慎用慎用五氟利多片五氟利多片慎用慎用癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液无相关建议无相关建议哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液禁用禁用孕妇中使用注意事项孕妇中使用注意事项药品药品孕妇中使用注意事项孕妇中使用注意事项氯氮平片氯氮平片禁用禁用奥氮平片奥氮平片慎用。

怀孕期后慎用怀孕期后3 3个月使用奥氮平的母亲，罕有婴儿出现震颤、个月使用奥氮平的母亲，罕有婴儿出现震颤、肌张力高、昏睡及嗜睡的自发报告肌张力高、昏睡及嗜睡的自发报告利培酮片利培酮片权衡利弊后使用，无致畸作用权衡利弊后使用，无致畸作用帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片权衡利弊后使用权衡利弊后使用齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊获益大于风险时才能使用，剂量应尽可能低，疗程尽可能短获益大于风险时才能使用，剂量应尽可能低，疗程尽可能短齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液获益大于风险时才能使用获益大于风险时才能使用喹硫平片喹硫平片获益大于风险时才能使用获益大于风险时才能使用孕妇中使用注意事项孕妇中使用注意事项(续续)药品药品孕妇中使用注意事项孕妇中使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片获益大于风险时才能使用获益大于风险时才能使用氨磺必利片氨磺必利片获益大于风险时才能使用没有发现致畸作用观察到与调获益大于风险时才能使用没有发现致畸作用观察到与调节催乳素作用相关的生育力下降节催乳素作用相关的生育力下降舒必利片舒必利片慎用，使用时应减低剂量慎用，使用时应减低剂量奋乃静片奋乃静片慎用慎用硫利达嗪片硫利达嗪片权衡利弊权衡利弊氟哌啶醇片氟哌啶醇片慎用慎用氯丙嗪片氯丙嗪片慎用慎用硫必利片硫必利片慎用慎用五氟利多片五氟利多片慎用慎用癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液获益大于风险时才能使用。

获益大于风险时才能使用哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液尚不明确尚不明确哺乳期妇女使用注意事项哺乳期妇女使用注意事项药品药品哺乳期妇女使用注意事项哺乳期妇女使用注意事项氯氮平片氯氮平片哺乳期使用应停止哺乳哺乳期使用应停止哺乳奥氮平片奥氮平片通过乳汁排泄，建议不要哺乳通过乳汁排泄，建议不要哺乳利培酮片利培酮片9-9-羟基利培酮通过乳汁排泄，不应哺乳羟基利培酮通过乳汁排泄，不应哺乳帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片通过乳汁分泌，权衡利弊，谨慎使用通过乳汁分泌，权衡利弊，谨慎使用齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊尚不清楚是否分泌入母乳中，不应哺乳尚不清楚是否分泌入母乳中，不应哺乳齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液尚不清楚是否分泌入母乳中，不应哺乳尚不清楚是否分泌入母乳中，不应哺乳喹硫平片喹硫平片尚不清楚是否分泌入母乳中，建议服药期间中断哺乳尚不清楚是否分泌入母乳中，建议服药期间中断哺乳哺乳期妇女使用注意事项哺乳期妇女使用注意事项(续续)药品药品哺乳期妇女使用注意事项哺乳期妇女使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片尚不清楚是否分泌入母乳中，建议服用本品停止哺乳尚不清楚是否分泌入母乳中，建议服用本品停止哺乳氨磺必利片氨磺必利片尚不清楚是否分泌入母乳中，哺乳期禁用尚不清楚是否分泌入母乳中，哺乳期禁用舒必利片舒必利片使用期间停止哺乳使用期间停止哺乳奋乃静片奋乃静片使用期间停止哺乳使用期间停止哺乳硫利达嗪片硫利达嗪片吩噻嗪类药物可通过乳汁排泄，不推荐哺乳期使用吩噻嗪类药物可通过乳汁排泄，不推荐哺乳期使用氟哌啶醇片氟哌啶醇片使用期间停止哺乳使用期间停止哺乳氯丙嗪片氯丙嗪片使用期间停止哺乳使用期间停止哺乳硫必利片硫必利片慎用慎用五氟利多片五氟利多片使用期间停止哺乳使用期间停止哺乳癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液通过乳汁分泌，用药期间勿哺乳通过乳汁分泌，用药期间勿哺乳哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液尚不明确尚不明确儿童期使用注意事项儿童期使用注意事项药品药品儿童期使用注意事项儿童期使用注意事项氯氮平片氯氮平片1212岁以下儿童不宜使用岁以下儿童不宜使用奥氮平片奥氮平片尚无在尚无在1818岁以下人群中的研究情况岁以下人群中的研究情况利培酮片利培酮片精神分裂症：尚缺乏精神分裂症：尚缺乏1515岁以下儿童足够的临床经验；品行障岁以下儿童足够的临床经验；品行障碍和其它行为紊乱：尚缺乏碍和其它行为紊乱：尚缺乏5 5岁以下儿童足够的临床经验；双岁以下儿童足够的临床经验；双相躁狂发作：尚缺乏相躁狂发作：尚缺乏1818岁以下儿童足够的临床经验岁以下儿童足够的临床经验帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片在＜在＜1818岁患者中的安全性和有效性尚不明确岁患者中的安全性和有效性尚不明确齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊儿童使用的安全性和有效性尚未评估儿童使用的安全性和有效性尚未评估齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液儿童使用的安全性和有效性尚未评估儿童使用的安全性和有效性尚未评估喹硫平片喹硫平片儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价儿童期使用注意事项儿童期使用注意事项(续续)药品药品儿童期使用注意事项儿童期使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价儿童和青少年的安全性和有效性尚未进行评价氨磺必利片氨磺必利片不建议青春期至不建议青春期至1818岁的青少年使用本品，青春期之前儿童禁用岁的青少年使用本品，青春期之前儿童禁用舒必利片舒必利片6 6岁以上儿童按成人剂量换算，应从小剂量开始，缓慢增加剂量岁以上儿童按成人剂量换算，应从小剂量开始，缓慢增加剂量奋乃静片奋乃静片1212岁以下儿童用量尚未确定岁以下儿童用量尚未确定硫利达嗪片硫利达嗪片不推荐用于不推荐用于2 2岁以下儿童岁以下儿童氟哌啶醇片氟哌啶醇片参考成人剂量，酌情减量参考成人剂量，酌情减量氯丙嗪片氯丙嗪片6 6岁以下儿童慎用。

岁以下儿童慎用6 6岁以上儿童酌情减量岁以上儿童酌情减量硫必利片硫必利片7~127~12岁的精神运动不稳定或抽动岁的精神运动不稳定或抽动- -秽语综合征患儿，每次秽语综合征患儿，每次50mg50mg，，每日每日1-21-2次次五氟利多片五氟利多片容易发生锥体外系反应，视情况酌减用量容易发生锥体外系反应，视情况酌减用量癸酸氟哌啶醇注射癸酸氟哌啶醇注射液液可引起严重失张力反应，儿童和青少年尤其如此，儿童用药需特可引起严重失张力反应，儿童和青少年尤其如此，儿童用药需特别注意；本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射别注意；本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射老年患者的使用注意事项老年患者的使用注意事项药品药品老年患者使用注意事项老年患者使用注意事项氯氮平片氯氮平片慎用或使用低剂量慎用或使用低剂量奥氮平片奥氮平片6565岁以上老年人，若有临床指征，考虑使用较低的起始剂量岁以上老年人，若有临床指征，考虑使用较低的起始剂量利培酮片利培酮片治疗精神分裂症，建议起始剂量治疗精神分裂症，建议起始剂量0.5mg bid0.5mg bid，剂量增幅可为，剂量增幅可为0.5mg bid0.5mg bid，直至，直至1~2mg bid1~2mg bid帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片中重度肾损害老年患者，推荐最大剂量中重度肾损害老年患者，推荐最大剂量3mg qd3mg qd齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊降低起始剂量，缓慢调整剂量降低起始剂量，缓慢调整剂量齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液降低起始剂量，缓慢调整剂量降低起始剂量，缓慢调整剂量喹硫平片喹硫平片慎用。

起始剂量每日慎用起始剂量每日25mg25mg，每日以，每日以25~50mg25~50mg的幅度增至有的幅度增至有效剂量效剂量老年患者的使用注意事项老年患者的使用注意事项(续续)药品药品老年患者使用注意事项老年患者使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片老老年年患患者者使使用用本本品品无无需需调调整整剂剂量量，，但但老老年年阿阿尔尔茨茨海海默默病病患患者者使使用本品应慎重用本品应慎重氨磺必利片氨磺必利片老年患者服用本品，需特别注意老年患者服用本品，需特别注意舒必利片舒必利片应从小剂量开始，缓慢增加剂量应从小剂量开始，缓慢增加剂量奋乃静片奋乃静片按情况酌减用量，开始使用剂量要小，缓慢加量按情况酌减用量，开始使用剂量要小，缓慢加量硫利达嗪片硫利达嗪片减量减量氟哌啶醇片氟哌啶醇片应小剂量开始，缓慢增加剂量应小剂量开始，缓慢增加剂量氯丙嗪片氯丙嗪片从小剂量开始，缓慢加量，应视病情酌减用量从小剂量开始，缓慢加量，应视病情酌减用量硫必利片硫必利片老老年年性性精精神神运运动动障障碍碍和和迟迟发发性性运运动动障障碍碍，，开开始始一一日日0.1g~0.2g0.1g~0.2g，以后渐增至一日，以后渐增至一日0.3g~0.6g0.3g~0.6g，分次服用，分次服用五氟利多片五氟利多片容易发生锥体外系反应，视情况酌减用量容易发生锥体外系反应，视情况酌减用量癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液密切关注迟发性运动障碍的发生，特别是老年女性密切关注迟发性运动障碍的发生，特别是老年女性哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液尚不明确尚不明确癫痫患者的使用注意事项癫痫患者的使用注意事项药品药品癫痫患者使用注意事项癫痫患者使用注意事项氯氮平片氯氮平片禁用禁用奥氮平片奥氮平片慎用于有惊厥发作史和有惊厥阈值降低因素的患者。

慎用于有惊厥发作史和有惊厥阈值降低因素的患者利培酮片利培酮片慎用于癫痫发作或其他会潜在降低癫痫发作阈值病史的患者慎用于癫痫发作或其他会潜在降低癫痫发作阈值病史的患者帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片癫癫痫痫病病史史或或其其他他可可能能降降低低癫癫痫痫阈阈值值病病症症的的患患者者应应小小心心使使用用（（尤尤其是其是≥≥6565岁）岁）齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者喹硫平片喹硫平片服用本品的患者癫痫发生率与安慰剂患者无区别用于治疗服用本品的患者癫痫发生率与安慰剂患者无区别用于治疗有癫痫病史的患者应予注意有癫痫病史的患者应予注意癫痫患者的使用注意事项癫痫患者的使用注意事项(续续)药品药品癫痫患者使用注意事项癫痫患者使用注意事项阿立哌唑片阿立哌唑片慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者（尤其是慎用于癫痫病史或癫痫发作阈值降低的患者（尤其是≥≥6565岁）岁）氨磺必利片氨磺必利片对于有惊厥史的患者，服用时应仔细监控对于有惊厥史的患者，服用时应仔细监控舒必利片舒必利片慎用慎用奋乃静片奋乃静片慎用慎用硫利达嗪片硫利达嗪片无相关建议无相关建议氟哌啶醇片氟哌啶醇片慎用慎用氯丙嗪片氯丙嗪片慎用慎用硫必利片硫必利片无相关建议无相关建议五氟利多片五氟利多片无相关建议无相关建议癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液慎用于有惊厥史且使用抗惊厥药的患者慎用于有惊厥史且使用抗惊厥药的患者哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液无相关建议无相关建议禁忌禁忌药品药品禁忌禁忌氯氮平片氯氮平片严重心、肝、肾疾病、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、严重心、肝、肾疾病、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者；对本品过敏者骨髓抑制或白细胞减少者；对本品过敏者奥氮平片奥氮平片已知有窄角性青光眼危险的患者；已知对本品任何成分过敏的已知有窄角性青光眼危险的患者；已知对本品任何成分过敏的患者患者利培酮片利培酮片已知对本品过敏者已知对本品过敏者帕利哌酮缓释片帕利哌酮缓释片已知对帕利哌酮、利培酮或本品中的任何成分过敏的患者已知对帕利哌酮、利培酮或本品中的任何成分过敏的患者齐拉西酮胶囊齐拉西酮胶囊QTQT间期延长病史的患者，近期出现急性心梗和非代偿性心衰间期延长病史的患者，近期出现急性心梗和非代偿性心衰的患者；的患者；禁忌与药效学方面能够延长禁忌与药效学方面能够延长QTQT间期的药物，或在处方信息中间期的药物，或在处方信息中禁忌用于禁忌用于QTQT延长患者的药物联用；对本品过敏者延长患者的药物联用；对本品过敏者齐拉西酮注射液齐拉西酮注射液QTQT间期延长病史的患者，近期出现急性心梗和非代偿性心衰间期延长病史的患者，近期出现急性心梗和非代偿性心衰的患者；禁忌与药效学方面能够延长的患者；禁忌与药效学方面能够延长QTQT间期的药物，或在处间期的药物，或在处方信息中禁忌用于方信息中禁忌用于QTQT延长患者的药物联用；对本品过敏者延长患者的药物联用；对本品过敏者喹硫平片喹硫平片对本品任何成分过敏者对本品任何成分过敏者禁忌禁忌(续续)药品药品禁忌禁忌阿立哌唑片阿立哌唑片已知对本品过敏的患者已知对本品过敏的患者氨磺必利片氨磺必利片嗜铬细胞瘤患者，催乳素依赖性肿瘤，严重肾损害；嗜铬细胞瘤患者，催乳素依赖性肿瘤，严重肾损害；禁禁与与可可能能引引起起尖尖端端扭扭转转性性室室性性心心动动过过速速的的药药物物联联用用，，禁禁与与左左旋旋多多巴巴联联用用，，禁禁与与多多巴巴胺胺能能激激动动剂剂联联用用（（除除用用于于治治疗疗帕帕金金森森病病患患者）；对本品任何成分过敏者者）；对本品任何成分过敏者舒必利片舒必利片嗜铬细胞瘤，高血压患者，严重心血管疾病和严重肝病患者；嗜铬细胞瘤，高血压患者，严重心血管疾病和严重肝病患者；对本品过敏者对本品过敏者奋乃静片奋乃静片基基底底神神经经节节病病变变，，帕帕金金森森病病，，帕帕金金森森综综合合征征，，骨骨髓髓抑抑制制，，青青光光眼，昏迷；对吩噻嗪类药物过敏者禁用眼，昏迷；对吩噻嗪类药物过敏者禁用硫利达嗪片硫利达嗪片昏昏迷迷状状态态或或使使用用了了大大量量中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制剂剂（（酒酒精精、、巴巴比比妥妥类类、、麻醉剂等）者；对本品任一成分过敏者麻醉剂等）者；对本品任一成分过敏者氟哌啶醇片氟哌啶醇片基基底底神神经经节节病病变变，，帕帕金金森森病病，，帕帕金金森森综综合合征征，，严严重重中中枢枢神神经经抑抑制状态者，骨髓抑制，青光眼，重症肌无力；对本品过敏者制状态者，骨髓抑制，青光眼，重症肌无力；对本品过敏者氯丙嗪片氯丙嗪片基基底底神神经经节节病病变变，，帕帕金金森森病病，，帕帕金金森森综综合合征征，，骨骨髓髓抑抑制制，，青青光光眼，昏迷；对吩噻嗪类药物过敏眼，昏迷；对吩噻嗪类药物过敏禁忌禁忌(续续)药品药品禁忌禁忌硫必利片硫必利片对本品过敏者对本品过敏者五氟利多片五氟利多片基底神经节病变，帕金森病，帕金森综合征，骨髓抑制，基底神经节病变，帕金森病，帕金森综合征，骨髓抑制，对本品过敏者对本品过敏者癸酸氟哌啶醇注癸酸氟哌啶醇注射液射液伴有锥体或锥体外系症状的神经障碍伴有锥体或锥体外系症状的神经障碍哌泊塞嗪注射液哌泊塞嗪注射液循循环环衰衰弱弱、、意意识识障障碍碍，，特特别别是是使使用用中中枢枢抑抑制制药药物物中中毒毒产产生生上上述述情况的；情况的；严严重重抑抑郁郁病病人人，，恶恶血血质质，，肝肝病病肾肾功功能能不不全全，，嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤，，青青光光眼，严重心血管疾病；眼，严重心血管疾病；有吩噻嗪药物过敏史的病人；有吩噻嗪药物过敏史的病人；怀疑有皮层下脑损伤的病人；怀疑有皮层下脑损伤的病人；禁止用于儿童肌肉注射禁止用于儿童肌肉注射目的目的n规范化治疗的目的n节约患者的就诊成本n提高患者的治疗结局n保护医生自身n规范化治疗与个人习惯的冲突n规范化治疗在不断发展完善n规范化治疗在临床实践习惯化7373决定药物反应的决定药物反应的3 3个变量个变量临床反应临床反应==•药效学药效学•药效学药效学 (ADME) (ADME)ü吸收吸收(Absorption)(Absorption)ü分布分布(Distribution)(Distribution)ü代谢代谢(Metabolism)(Metabolism)ü清除清除(Elimination)(Elimination)•GADEGADEü遗传遗传(Genetics)(Genetics)ü年龄年龄(Age)(Age)ü疾病疾病(Disease)(Disease)ü环境环境(Environment)(Environment)作用点的亲和作用点的亲和力和内在活性力和内在活性作用点的药物浓度作用点的药物浓度患者潜在的生物学反应患者潜在的生物学反应××××总结：如何给患者选择最适合的治疗总结：如何给患者选择最适合的治疗74谢谢！谢谢！Peking University Institute of Mental HealthSi.tian-mei@。