2022年临床执业医师考试妇产科辅导胎膜早破.docx

2022临床执业医师考试妇产科：胎膜早破胎膜早破（prematureruptureofmembranes，PROM）是指在临产前胎膜自然裂开孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破（pretermPrematureruptureofmembrane，PPROM）胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严峻不良后果二）胎膜早破的病因胎膜早破的病因不非常明确最初是从传统力学观点来解释，然后发觉胎膜本身构造变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用1）胎膜发育不良：缘由许多除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关2）感染：胎膜早破导致宫腔感染是传统的胎膜早破和感染的因果关系，近些年已经普遍熟悉到感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要缘由3）子宫颈功能不全：在非妊娠的状态下，子宫颈内口可以无阻力地扩大到8.0号即可以诊断子宫颈功能不全子宫颈功能不全主要表现在内口松弛和峡部缺欠。

4）宫腔内压力特别：宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位特别；宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，猛烈咳嗽和排便困难等5）创伤和机械性刺激：主要分为医源性和非医源性2类非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动；医源性的包括屡次羊膜腔穿刺，屡次阴道检查和剥膜引产等三）鉴别诊断羊水须与尿液、阴道黏液等相鉴别，通过阴道检查及帮助诊断手段，胎膜早破确实诊比拟简单，但对其处理，尤其是缺乏月的胎膜早破的处理，尚有分歧传统观念认为对于缺乏月者应在亲密监测的前提下实行期盼疗法以延长胎龄，提高新生儿的存活率，但有学者认为未足月的胎膜早破，母儿感染率远远超过早产儿的并发症，建议取后穹隆羊水测定磷脂酰甘油，胎肺成熟即终止妊娠对于期盼治疗中是否应用抗生素亦有争议有学者提出预防性应用抗生素不能使围生期病率下降，相反能使耐药细菌生长，故主见不预防性使用抗生素中国多数医疗单位对亚临床感染尚难以准时诊断，为预防感染，仍以用药为宜首选青霉素或头孢类抗生素，对青霉素过敏者可选用大环内酯类期盼治疗过程中，如消失感染征象，则应准时终止妊娠四）对母儿的影响1.感染与胎膜早破互为因果关系，羊膜腔子宫颈和胎盘胎膜的感染可以导致胎膜早破，胎膜早破还可以引起感染胎膜早破引起的感染指胎膜裂开后寄生于子宫颈管和阴道的致病菌上行通过胎膜裂开部位引起的胎儿、妊娠组织（脐带、胎膜和胎盘）、子宫乃至盆腹腔和全身感染。

胎儿感染常见肺感染、败血症和小肠结肠炎，孕妇感染主要指分娩前的羊膜腔感染综合征和产后的产褥感染胎膜早破所引起的孕妇和胎儿的感染随埋伏期的延长而增加胎膜早破所引起的感染可能是新发感染，也可能是原有感染加重或合并新的感染2.脐带特别胎膜早破引起的脐带特别主要为脐带脱垂和脐带受压脐带脱垂常见于胎膜早破合并头盆不称胎位特别，羊水过多等脐带受压主要是随着羊水不断流出，导致羊水过少，在胎儿静止胎儿运动和子宫收缩等各种条件下均可以导致脐带受压，严峻者造成胎儿窘迫，3.难产胎膜早破前羊水囊消逝，临产后前羊水囊扩张子宫颈的作用消逝，造成难产；同时后羊水消逝合并感染等因素同样可以造成难产4.胎儿畸形主要见于破膜时孕龄较小，保守治疗时间较长，羊水较少等状况，常见的畸形包括肢体、面部器官和呼吸系统畸形5.早产和早产儿胎膜早破早产占全部早产的40%胎膜早破的早产儿的病死率成倍增高，死亡的主要缘由是新生儿肺透亮膜病五）治疗措施足月前胎膜早破可依据状况行期盼治疗或终止妊娠足月胎膜早破依据状况选择终止妊娠的方法，引产或剖宫产不管何种状况破膜超过12h要预防性应用抗生素1.胎膜早破治疗原则确实定胎膜早破一旦确诊需要依据病人的特点制定治疗方案，打算治疗方案的因素许多如孕周、是否合并感染、有无胎儿窘迫、有无羊水过少和新生儿学水平其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。

1）胎膜早破的重要问题是早产和早产儿的相关问题：早产儿的存活率主要由早产儿的重要脏器特殊是肺的成熟度来打算，而肺的成熟度随孕周的增加而增加以下关于肺的成熟状况与孕龄的关系是依据孕龄制定胎膜早破的治疗方案的主要依据：妊娠37周后，胎儿肺功能发育成熟；妊娠达34～36周，胎儿肺功能根本发育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外；妊娠达29～33周者，延长孕龄并应用促进胎肺成熟药物可以提高肺的成熟度，明显降低新生儿肺透亮膜病的发生；妊娠24～28周者应用促胎肺成熟药物，适当延长孕龄可以降低新生儿的死亡率但是否降低新生儿肺透亮膜病尚不愿定；妊娠23周前讨论很少，新生儿存活率几乎为零2）感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征依据羊膜腔感染和胎膜早破的因果关系或时间次序，可以将感染分为原发感染和继发感染原发羊膜腔感染在胎膜裂开前已经存在是胎膜早破的主要缘由继发感染是在胎膜早破发生肯定时间后消失，既可以是原有感染在胎膜裂开时未能诊断而于观看期加重，也可以是胎膜裂开后宫颈或阴道内细菌的上行感染，其中继发感染的消失与否是胎膜早破患者进展期盼疗法期间所要观看的重要指标继发感染通常在胎膜裂开后12h即可以消失，随胎膜裂开的时间的延长而增加。

羊膜腔感染分为亚临床型和临床型，详细诊断依据见羊膜腔感染综合征一节3）根本处理原则：①胎膜早破合并羊膜腔感染是终止妊娠的指征，无须考虑孕龄大小；②孕龄超过37周或36周，观看12h，未临产者加用抗生素，24h后未临产可以进展引产；③孕龄超过34周，处理方案同36周者除非明确胎儿肺发育不成熟；④妊娠29～33周者，通过抑制宫缩、抗生素预防感染和赐予促胎肺成熟药物等尽可能延长孕周，使孕周到达34周或应用促胎肺成熟药物后48h，即所谓的期盼疗法；⑤妊娠28周前依据新生儿医学水平打算可以选择终止妊娠，特殊是妊娠未满24周者2.期盼疗法对于孕34周前，特殊是孕28～34周的患者，为使胎儿宫内连续生长发育，以提高胎儿娩出后的存活率为目的而实行的综合治疗方法的总称期盼疗法包括一般治疗、抑制宫缩、促进胎肺成熟和预防感染等多种治疗措施，适用于胎膜早破而无感染、无胎儿窘迫和无羊水过少者1）一般治疗措施：包括肯定卧床休息，平卧位或侧卧位抬高床尾，保持外阴清洁避开阴道检查和肛查等（2）胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以推断胎儿宫内状况；定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育状况3）促进胎肺成熟：促进胎肺成熟的方法主要有肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和β受体感动剂如沙丁胺醇和利托君（羟苄羟麻黄碱）等最常用的是2种肾上腺皮质激素类药物地塞米松和倍他米松，2种药物的用法和用量根本一样。

地塞米松的国内外主要应用方案：①地塞米松6mg肌内注射或静脉注射，2次/d，共2天；②地塞米松l0mg肌内注射或静脉注射1次，共3天；③地塞米松10mg羊膜腔注入1次肾上腺皮质激素促胎肺成熟的留意事项：①适用于妊娠周数《34周或超过34周明确胎儿肺功能不成熟者；②激素可以掩盖感染加重感染，应用时应严密监测感染的发生并预防感染；③主要应用地塞米松和倍他米松用法和用量根本一样；④给药途径可以肌内注射、静脉注射或羊膜腔穿刺；⑤药物24h后发挥作用，并持续1周；⑥1周后可以重复给药，用法一样，但重复给药的作用不准确；⑦妊娠期糖尿病患者34周前必需应用，建议通过羊膜腔用药用药期间监测血糖并调整胰岛素用量以防高血糖、酮症或酮症酸中毒的发生；⑧妊高征患者用药期间可能引起血压波动或水电解质紊乱；⑨对新生儿肾上腺轻度抑制，但无临床意义4）抑制宫缩：抑制子宫收缩是期盼疗法的一项重要治疗措施，分为预防性和治疗性抑制宫缩治疗，前者无论宫缩有无常规抑制宫缩治疗，后者只有宫缩消失时才应用宫缩抑制剂胎膜早破时宫缩抑制的方法许多，主要有硫酸镁、β受体感动剂一氧化氮（NO）供体类药物钙通道阻断剂和非甾类解热镇痛药等。