建立临床药师会诊实践与体会.doc

建立临床药师会诊实践与体会华鹏1*刘汝林2王学昌1(1云南省第三人民医院云南昆明650011； 2昆明医学院附一院云南昆明650011)【摘要】目的探讨临床药师会诊实践在培养临床药师综合素质方面的作用方 法回顾分析临床药师在参与临床实践活动中所会诊的病例结果临床药师参与 临床会诊有利于发挥药物治疗方面的优势，根据患者病情特点，提供用药方案, 提高了临床药物治疗效果结论临床会诊可发挥临床药师应有的作用，有利于 临床药师综合素质的培养关键词】临床药师会诊药学监护1分析药物间相互作用的临床症状患者应用多种药物，药物间的相互作用引起临床症状异常时，要调整用 药，避免进一步损害，同时改善患者的症状例1,男，46岁，2010年11月23 日因蛛网膜下腔出血入院，没有其他病史，血常规、肝肾功能正常临床用药.• 尼莫地平4mg+5%葡萄糖注射液500mL, iv, qd； 2010年11月24日，患者咳嗽， 痰量增多，皮用头孢脈酮/舒巴识3g+0.9%氯化钠注射液100mL，ivgtt，ql2h； 2010年12月4日，临床考虑混合真菌感染，加用氟康哇注射液0.2g, ivgtt, qd, 临床症状好转；2010年12月5日，实验室检查示：丙氨酸氨基转移酶 (ALT)121U•L〜，天冬氨酸氨基转移酶(AST>55U•L, —谷氨酰转肽酶 (GGT)243U•L〜，血尿素氮(BUN)2.1mmol•L〜，血肌酐(Cr)35mmolL;给 予甘草酸二铵(甘利欣)150mg+5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，qd; 2010年 12月9 H体温开始上升，超过38.5C; 2010年12月11 (=),血常规：白细胞计 数(WBC)2.81×109•L〜，中性粒细胞(N)0.627,红细胞(RBC}3.86×109•L〜，血小板计数(PLT)269×109•L〜。

2010 年 12月11 H,临床药师参加会诊，药师面临问题：对患者出现体温异常增高如何解释，与用药是否有关，如何进一步治疗临床药师分析：尼莫地平注射液辅料 中含右乙醇，头孢哌酮含奋四硫四氮唑侧链，应用吋，将抑制乙醛脱氢酶的活性， 使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应另外氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻 度一过性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性如肝功能出现持续异常，或出 现肝毒性临床症状吋，均需立即停用根据患者现没奋真菌感染的症状，建议临 床停用加重肝损害的药物氟康唑注射液，考虑药物的相互作用，建议临床停用尼 莫地平注射液，可改为U服尼莫地平片40mg, q6h,另外停用甘草酸二铵，改 用还原型谷胱甘肽治疗药物性肝损害2对基础性疾病危重患者及吋选择用药患者有多种基础疾病，用药受到限制，及吋选择有效、安全的药物，使 病情好转例2，女，74岁2010年12月30日，以左颊面部肿痛4d、恶心、 呕吐、黑便2d入院，患者肾病综合征6a,对磺胺甲嗯唑/甲氧苄啶（复方新诺明） 过敏血常规:WBC4.2×109•L〜，N0.844, RBC2.72×109•L〜。

肾功能：BUN 34.45mmol•L〜，Cr580〜umol•L〜临床对症治疗用药外， 应用头孢脈酮/舒巴坦1.5g+0.9%氯化钠注射液100mL，bid, ivgtt,抗感染疗效 不佳；2011年1月4日，患者出现兴奋、烦躁、幻觉，间断肢体不自主震颤， 无意识障碍2011年1月5日，胸部x线片示：右肺感染抗感染药换为哌拉 西林/他唑巴坦4.5g，bid, ivgtt o 2011年1月7日，痰培养：嗜麦芽窄食假单 胞菌、曲霉菌嗜麦芽窄食假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维 酸、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦敏感，临床继续应用哌拉西林/他唑巴坦； 2011年1月14日，患者症状加重，胸部x线片示：右肺上叶、左肺下叶见斑片 状磨玻璃影，双侧胸膜见新月状液体密度影临床药师面临的问题：如何控制患 者感染症状及如何对曲霉菌感染用药临床药师分析，正常状态下吸入曲霉菌孢 子不一定致病，只冇免疫功能低下或长期慢性疾病的患者吸入曲霉菌才引起致病， 特别在器官移植、白细胞减少、接受免疫抑制药、糖皮质类激素治疗的患者常见， 患者出现神经系统改变，如谵语、幻觉、淡漠，甚至昏迷，头颅CT检查除外脑 血管病，也是继发侵袭性真菌感染的临床表现。

结合患者的病历及临床表现，临 床医生应及吋抗真菌治疗，报道先发抗真菌治疗是对已奋真菌感染迹象，但尚无 临床表现的患者进行抗真菌治疗，对高危患者可能右益［1］建议临床应用醋酸 卡泊芬浄，该药不良反应相对较小，不存在多烯类药物的细胞毒性，急性肾衰竭 患者无需调整剂量卡泊芬浄有可能在临床治疗中发挥重要作用首日给予卡泊浄芬70mg,随后 50mg, qd, iVo2011 年 1 月 20 日，透析后，BUN7.0mmol•L〜， Crl32umOl•L〜痰培养无致病菌生长，2011年1月23日，患者各项指征 均好转，出院3根据临床症状及吋完善用药方案临床用药单一、局限，临床药师应用充足的药物治疗资源，完善用药方 案，达到应有的治疗效果例3,男，76岁类风湿关节炎病史20a, 5a前诊断 为肺气肿，2011年3月19日以慢性阻塞性肺疾病加重入院，患者应用左氧氟沙 星、头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，应用沙美特罗替卡松吸入剂，氨溴索30mg, qd, ivgtt患者症状未见减轻；2011年4月6日：患者胸闷气喘，稍动即喘， 双肺可闻及细哮呜音及湿哕音，血气分析：PH7.44,动脉血氧分压 (PaO2)82mmHg(lmmHg=0.133 kPa),动脉血二氧化碳分压(PaCO2}50mmHg。

临床 药师面临的问题:如何用药更好控制气喘症状临床药师建议，加强抗感染治疗， 可给予亚胺培南/西司他丁(泰能)lg，q8h, iv,大剂量氨溴索能够抗炎，缓解气 道痉挛，减轻肺氧化损伤，袪痰，与常规药物合用能够明显提高临床控制率给 予氨溴索90mg, qd, iv,甲拨尼龙80mg, qd，ivgtt同时加用胸腺肽注射液1.6mg, qd, ivgtt2d后，患者症状好转，亚胺培南/西司他丁换为头孢哌酮/舒巴坦 3g，ql2h； 2011年4月11日，根据患者症状甲泼尼龙减量为40mg，qd，ivgtt； 2011年4月15日，患者症状进•一步好转，停用头孢哌酮/舒巴坦，甲泼尼龙改 为20mg, qd, po; 2011年4月20日，患者症状好转出院，甲泼龙逐渐减量 例4,男，78岁，陈旧性脑出血，泌尿系感染，2011年5月31日，尿培养出铜 绿假单胞菌，阿米卡星耐药，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟 沙星、美洛培南敏感临床应用头孢哌酮/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液100mL, ql2ho 2011年6月9日，尿常规:红细胞(++),白细胞(+++)2011年6月13日，再次尿细菌培养，结果和上次一样。

临床药师面临的问题：如何治疗铜绿假单胞 菌感染，提高治疗效果临床药师根据临床症状和患者用药的安全，建议美洛培 南0.5g,q8h2011年6月22日，患者尿常规正常，尿培养无细菌生长，患者症 状好转出院［2】2006年卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂 行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计我院 按照该管理办法的规定，在之前的基础上建立了药师参与临床用药会诊的制度 经过3年多的发展，临床药学室逐渐从1名药师开始探索临床药学融入本院医疗 的工作方式开始，发展至今己有6名专职临床药学的药师本文对2010年1〜 12月临床药师参与会诊的病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师 会诊质量，现报道如下：4资料和方法查阅临床药学室2010年1〜12月临床会诊登记表和会诊记录单，对于 没有冋访记录的会诊记录单则根据会诊登记表中记录的住院号，在病案室查阅己 出院病历阅读病历、会诊记录单和会诊登记表，按设计好的调查表进行登记5结果5.1会诊0的按临床医师要求，会诊0的为商定I类切口预防性使用抗生素治疗方案 的病例216例（75.3%），抗感染治疗方案的病例32例（11.2%）,推荐替代药物 的病例21例（7.3%），药品不良事件判断与救治的病例14例（4.9%）,审查药品 质量的病例3例（1.1%）,药物中毒救治的病例1例（0.5%）,具体见表1。

表1 要求会诊S的统计表5.2会诊形式临床药师参加常规会诊147例，占70%；医务科组织的全院会诊58例， 占27.6%;科室要求急诊会诊5例，占2.4%5.3会诊科室分布参加会诊的科室分布见表2从表2可见，会诊次数较多的科室有神经 内科62例，占41.6%;泌尿外科19例，占12.8%;普外科14例，占9.4%;心 血管内科10例，占6.7%表2会诊科室分布表5.4患者情况在需要会诊的患者中，肝功能检测指标出现异常的有21例，肾功能检 测指标异常的有19例，肝肾功能均出现异常的2例，合计占28.2%5.5会诊前临床经验用药与致病菌的吻合情况在抗感染治疗会诊方面，所有32例病例在会诊前全部已使用抗感染药 物治疗根据《抗菌药物临床应用指导原则》［3］判断，其中冇22例抗感染治疗 的方案与药敏结果相符合，且因给药剂量或用法不规范导致疗效不佳，余下10 例使用的抗菌药物抗菌谱与感染菌不相符5.6会诊意见采纳情况临床药师在会诊记录单上所提出的建议，全部被临床采纳的139例，占 93.3%;因经济闲难、转院或其他原因而部分采纳的6例，占4.0%;未采纳的4例， 占 2.7%5.7患者预后共有133例患者在会诊后采纳会诊意见并继续治疗超过3天，其中痊 愈患者67例，占50.4%;好转40例，占30.1%;无明显变化25例，占19.5 %。

6讨论6.11类切口预防性使用抗生素治疗方案临床药师对I类切口预防性使用抗菌药物的常规会诊占75.3%,主要依 据卫生部2009 (38)号文件和抗菌药物临床应用指导原则，综合患者情况，术 前针对I类切UI患者有无高危因素，从预防使用抗菌素的吋机，术中追加率，术 后停药时限，以及药物的选择等环节进行会诊,与医师共同讨论,给出会诊建议， 术后逐一冋访，及吋提醒医师，这样提高了临床1类切U预防使用抗菌素的合理 性，建立了临床药师参与临床治疗活动的又一个切入点6.2协助制定抗感染治疗方案从会诊形式看，科室要求临床药师常规会诊的占多数(65.7%)，而医务科 组织的全院会诊居第二(31.4%)，会诊S的以清洁切口术前抗生素的预防使用，以 及制定抗感染治疗方案为多这一结果与我院建立了清洁切口术前临床药师会诊 制，及与国内开展临床用药会诊的医院具奋类似的情况［4,5】申请药师参与临床 用药会诊的科室几乎涉及我院各专业科室，其中以心内科例数较多(456例)， 心内科是我省重点专科，患者通常冇年龄人、基础疾病多、肝肾功能差，由于环 境的因素，一旦感染往往是多重耐药菌株，临床医师常常因治疗无明显效果而要 求临床药师会诊，以协助抗感染治疗［6,7］。

这提示在现阶段药师深入重点专科, 协助制定抗感染治疗方案是一个很好的介入临床、熟悉临床的途径，这也为开展 临床药学工作指出了一个可行的方向，药师学并掌握《抗菌药物临床应用指导 原则》、《实用抗感染治疗学》等相关书籍，建立抗菌药物临床合理应用保障体系， 主动为多重耐药菌感染的患者提供个体化抗感染治疗方案只冇在医疗活动中找 准适合自己的位置，临床药师会诊工作才能收到效果，才能打开在病区开展药学 服务的突破U6.3药品不良事件判断与救治。