易损斑块的早期判断与干预措施课件.ppt

易损斑块的早期判断与干预措施易损斑块与急性冠脉综合症易损斑块与急性冠脉综合症 急性冠脉综合症系冠脉不稳定急性冠脉综合症系冠脉不稳定性斑块（易损斑块）的破裂或性斑块（易损斑块）的破裂或溃疡，引起冠溃疡，引起冠 状动脉内血栓形成致严重心肌状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而缺血而 产生的一组严重进展性的疾病产生的一组严重进展性的疾病谱谱 ACS不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)(UA)NSTEMINSTEMISTEMISTEMI心脏性猝死心脏性猝死 (Sudde death)(Sudde death)2ACSACS患者死亡的风险明显升高患者死亡的风险明显升高Outcome of 21,761 patients grouped by ischemic heart disease diagnosis on admission.死死亡亡率率%Months After Hospital Admission易损斑块的概念易损斑块的概念易损斑块：指所有易于形成血栓易损斑块：指所有易于形成血栓并可能迅速进展为罪犯病变的斑并可能迅速进展为罪犯病变的斑块高危斑块高危斑块”，“危险斑块危险斑块”，“不稳定斑块不稳定斑块” 可以接受但不推荐可以接受但不推荐“软斑块软斑块”，“无钙化斑块无钙化斑块”，“美国心脏病协会（美国心脏病协会（AHA）型斑型斑块块” 不能接受的术语，建议不再采用不能接受的术语，建议不再采用易损斑块的诊断标准易损斑块的诊断标准 主要标准主要标准 1.斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞斑块内活动性炎症（单核巨噬细胞或或T淋淋 巴细胞浸润）巴细胞浸润） 2.薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚薄纤维帽及大脂质核心（纤维帽厚度小度小 于于100m，脂核占斑块体积，脂核占斑块体积40%以上）以上） 3.内皮细胞脱落伴表层血小板聚集内皮细胞脱落伴表层血小板聚集（侵蚀斑块）（侵蚀斑块） 4.裂隙斑块与受损斑块。

裂隙斑块与受损斑块 5.严重狭窄严重狭窄90%易损斑块的诊断标准易损斑块的诊断标准 次要标准次要标准 易损性斑块的定量特征易损性斑块的定量特征 斑斑块块内内脂脂核核的的面面积积1mm1mm2 2，或或脂脂核核占占斑斑块块的的面面积积比比4040，且且斑斑块的纤维帽厚度块的纤维帽厚度 易易损损性性斑斑块块大大多多为为偏偏心心性性，且且发发生生正正性性重重构构较较多多比比较较正正性性重重构构和和负负性性重重构构病病变变的的特特性性和和临临床床表表现现发发现现，正正性性重重构构的的病病变变更更多多为为脂脂质质含含量量丰丰富富的的软软斑斑块块，钙钙化化较少，临床上表现为较少，临床上表现为ACSACS比例更多比例更多斑块破裂因素斑块破裂因素危险因素危险因素 高血压病、高血糖高血压病、高血糖( (糖尿糖尿病病) ) 高血脂、吸烟高血脂、吸烟相关因素相关因素1.1.炎症炎症2.2.血管内皮细胞功能不全血管内皮细胞功能不全3.3.血栓形成血栓形成4.4.血管收缩血管收缩5.5.遗传因素遗传因素8CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation病理基础和发病机理病理基础和发病机理 ACS ACS 病理基础是冠状动脉粥样病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂、溃疡和局部硬化斑块的破裂、溃疡和局部血栓形成血栓形成, ,导致血管的不全或导致血管的不全或完全闭塞完全闭塞, ,引起血流的间断或引起血流的间断或持续中断持续中断, ,进而造成不同的心进而造成不同的心脏急性缺血事件。

脏急性缺血事件血管事件取决于？血管事件取决于？狭狭窄窄程程度度斑斑块块稳稳定定性性ORu冠冠脉脉造造影影、血血管管内内超超声声(IVUS)(IVUS)和和尸尸检检等等众众多多研研究究提提示示ACSACS时时所所出出现现的的闭闭塞塞性性血血栓栓, ,多多发发生生在在狭狭窄窄相相对对较较轻轻的的基基础础上上, ,引引起起 ACS ACS 的的斑斑块块中中有有三三分分之之二二在在破破裂裂前前病病变变狭狭窄窄程程度度小小于于50% 50% 随随着着狭狭窄窄程程度度增增加加, ,纤纤维维帽帽增增厚厚, ,斑斑块块逐逐渐渐趋趋于于稳稳定定而不易破裂而不易破裂. .u决决定定是是否否发发生生ACSACS的的主主要要因因素素是是斑块的稳定性斑块的稳定性结果结果易损斑块特点易损斑块特点13特点特点脂质含量多脂质含量多(占斑块占斑块40%)纤维帽薄纤维帽薄(65um)胶质与血管胶质与血管平滑肌少平滑肌少炎症细胞多炎症细胞多易于破裂易于破裂稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块稳定稳定斑块斑块 (Stable plaques)较小的较小的脂质核心脂质核心较厚的较厚的纤维帽纤维帽坚硬富胶原的纤维组织坚硬富胶原的纤维组织包裹包裹炎症细胞极少炎症细胞极少稳定，不易破裂稳定，不易破裂易损斑块易损斑块(vulnerable plaques)脂质核心脂质核心较大较大较薄的较薄的纤维帽纤维帽松软富脂的粥样组织松软富脂的粥样组织包裹包裹炎症细胞较多炎症细胞较多不稳定，易破裂不稳定，易破裂易损斑块的病理学分类易损斑块的病理学分类l（1）脂质核心增大伴纤维帽变脂质核心增大伴纤维帽变薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向薄、巨噬细胞浸润的破裂倾向的斑块。

的斑块l（2）亚阻塞血栓形成伴早期机化的破裂斑块l（3）含蛋白糖基质平滑肌细胞丰富的浸蚀倾向的斑块l（4）亚阻塞血栓形成的侵蚀斑块l（5）营养血管漏所致的斑块内出血l（6）浸润血管壁的钙化结节l（7）慢性狭窄性斑块伴严重钙化、陈旧性血栓形成及管腔向心性狭窄易损斑块的检测方法易损斑块的检测方法检测方法影像学检测血清学检测有创检查无创检查CAG,IVUS,OCTMSCT,MRICRP,MMP,sCD40L,IL-6,ox-LDL另：血管镜另：血管镜 ，拟组织成像（，拟组织成像（Virtual Histology, VH），近红外显像），近红外显像 ，病变温度测定仪病变温度测定仪冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性作作为为冠冠心心病病诊诊断断的的“金金标标准准”, ,但但病病理理研研究究表表明明CAGCAG所所提提示示的的影影像与病理解剖结果有很大差异像与病理解剖结果有很大差异 主要原因主要原因, , 不能反映管壁病变的性质不能反映管壁病变的性质冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性4.不 适 于 诊 断 斑 块 破 裂 或 鉴别危险的易损性斑块冠脉造影大致正常病变稳定A.A. 脂核脂核 B B，C. C. 钙化病变钙化病变 D. D. 血管分叉血管分叉A A AB B BB B BA A AA A AIVUSIVUS测量显示，严重狭窄不测量显示，严重狭窄不一定一定是活动病变是活动病变B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)IVUSIVUS能能了了解解管管壁壁结结构构和和斑斑块块性性质质, ,弥补弥补CAGCAG不足不足IVUS IVUS 的的斑斑块块破破裂裂和和血血栓栓检检出出率率明明显高于显高于CAGCAGIVUSIVUS能能明明确确斑斑块块的的易易损损性性并并对对病病人进行危险分层人进行危险分层IVUSIVUS能能指指导导支支架架定定位位及及判判断断介介入入治疗即刻手术效果治疗即刻手术效果IVUSIVUS能能发发现现早早期期的的冠冠状状动动脉脉代代偿偿性重构变化性重构变化IVUSIVUS诊断冠脉粥样硬化斑块诊断冠脉粥样硬化斑块正常管壁为单层表现或边缘可见的正常管壁为单层表现或边缘可见的三层表现。

发生动脉粥样硬化时，三层表现发生动脉粥样硬化时，内膜的厚度内膜的厚度005mm5mm根据形态学，根据形态学，IVUSIVUS将斑块分为：将斑块分为：脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块脂质型斑块：内膜和中膜增厚，斑块组织产生的回声弱于周围的外膜，没组织产生的回声弱于周围的外膜，没有钙化有钙化纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥纤维型斑块：内膜和中膜增厚，其粥瘤的密度和周围外膜的密度相等，没瘤的密度和周围外膜的密度相等，没有可探测到的钙化有可探测到的钙化钙化型斑块：斑块的回声强于外膜钙化型斑块：斑块的回声强于外膜钙化斑块钙化斑块纤维斑块纤维斑块脂质斑块脂质斑块各种斑块形态各种斑块形态钙化钙化纤维斑块纤维斑块脂池脂池OCT OCT (Optical Coherence Tomography)(Optical Coherence Tomography)光学干涉断层成像系统光学干涉断层成像系统光学干涉断层成像系统光学干涉断层成像系统是一种高分辨率的影像学技术，是一种高分辨率的影像学技术，是一种高分辨率的影像学技术，是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，它利用近红外光，它利用近红外光，它利用近红外光，可探查生物组织微米级结构。

可探查生物组织微米级结构可探查生物组织微米级结构可探查生物组织微米级结构 OCT OCT成像系统成像系统OCTOCT诊断冠状动脉粥样硬化斑诊断冠状动脉粥样硬化斑块的价值块的价值正常的血管壁是规则正常的血管壁是规则的三层表现，没有明的三层表现，没有明显的内膜增厚显的内膜增厚纤维斑块为内膜增厚纤维斑块为内膜增厚伴有均匀一致的亮信伴有均匀一致的亮信号号富含脂质的斑块为内富含脂质的斑块为内膜增厚伴有低信号，膜增厚伴有低信号，边界不清边界不清钙化斑块表现为内膜钙化斑块表现为内膜增厚伴有低信号，边增厚伴有低信号，边界清晰界清晰OCT vs IVUSOCT vs IVUS正常冠状动脉：三层结构外膜外膜 中膜中膜 内膜内膜中膜中膜+内膜内膜外膜外膜钙化斑块钙化斑块纤维斑块纤维斑块脂质斑块脂质斑块各种斑块形态各种斑块形态钙化钙化钙化钙化纤维斑块纤维斑块纤维斑块纤维斑块脂池脂池脂池脂池OCT vs IVUSOCT vs IVUSOCTOCT由由于于空空间间分分辨辨力力高高，可可以以清清晰晰地地显显示示斑斑块块的的成成分分和和纤纤维维帽帽的厚度的厚度除除了了钙钙化化斑斑块块外外，OCTOCT与与IVUSIVUS相相比比，可可以以更更准准确确的的探探测测和和分分类类斑斑块块，尤尤其其是是对对于于富富含含脂脂质质的的斑斑块块探探测测的的准准确确性性较较IVUSIVUS更更高高，而而IVUSIVUS对对于于鉴鉴别别纤纤维维斑斑块块和和脂脂质斑块价值有限质斑块价值有限OCT vs IVUSOCT vs IVUSIVUSIVUS在在探探测测钙钙化化斑斑块块比比较较准准确确，对对软软斑斑块块价价值值有有限限并并且且不不能能区区分分脂脂质质斑块和纤维成分斑块和纤维成分OCTOCT应应用用的的限限制制：OCTOCT检检查查血血管管时时不不能能穿穿透透血血液液，必必须须用用球球囊囊阻阻断断血血流流，容容易易引引起起组组织织缺缺血血。

另另外外它它的的穿穿透透性性只只有有1 12mm2mm，不不能能可可靠靠的的探探测测血血管壁的中膜和外膜管壁的中膜和外膜 MSCTMSCT诊断冠脉粥样斑块价值诊断冠脉粥样斑块价值6464排排CTCT探探测测管管腔腔狭狭窄窄有有很很高高的的准准确确性性，敏敏感感性性、特特异异性性、阳阳性性预预测测值值、阴性预测值超过阴性预测值超过9090 但但MSCTMSCT冠冠状状动动脉脉成成像像受受多多种种因因素素的的影响，如心率、呼吸、重建时相等影响，如心率、呼吸、重建时相等而而且且层层厚厚越越薄薄，越越容容易易受受噪噪声声的的影影响响，当当患患者者的的体体重重指指数数超超过过4040，图图像质量严重下降像质量严重下降CTCT相关问题相关问题能发现主要标准中的：大的脂核、能发现主要标准中的：大的脂核、狭窄程度及次要标准中的血管正狭窄程度及次要标准中的血管正性重构性重构脂质斑块与纤维斑块之间的脂质斑块与纤维斑块之间的CTCT值值区分并不精确，区分并不精确。