医院委托书实用.doc

医院拜托书篇一：拜托书兹患者 ___________ 因 ______________________ 的确无法亲身办理病历复印资料申请，特拜托 ___________代为向贵院申办此致医院受托人：身份证号：：拜托人：身份证号：：年 月 日篇二：医院受权拜托书 (最新)** 医院受权拜托书篇三：医院复印病历资料拜托书请认真阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续复印病历资料拜托书榕江县中医院：现全权拜托 （系我的 ）前来贵院复印自己住院时期的病历资料，住院号 ，请予办理，由此致使的所有结果均由我自己负责拜托人署名：拜托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日病历复印申请书榕江县中医院：患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容以下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□ 1、门 ( 急) 诊病历□ 2、住院记录□ 3、体温单 □ 4、医嘱单 □ 5、化验单 ( 查验报告 ) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特别检查 ( 治疗 ) 赞同书□ 8、手术赞同书 □9、手术及麻醉记录□ 10 、病理报告□ 11、护理记录 □ 12、出院记录申请人署名：申请人身份证号：年 月 日科主任及管床医师建议（住院时期由管位医师签订）医务科：所需复印资料已准备稳当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师署名：年 月日医务科审批建议赞同复印上述病历资料，请留安身份证复印件及有关证明审批人署名：盖 章年代 日附：《医疗机构病历管理规定》（ 20XX版）部分条例第十七条 医疗机构应该受理以下人员和机构复制或许查阅病历资料的申请，并依规定供给病历复制或许查阅服务：（一）患者自己或许其拜托代理人；（二）死亡患者法定继承人或许其代理人第十八条 医疗机构应该指定部门或许专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请受理申请时，应该要求申请人供给有关证明资料， 并对申请资料的形式进行审查 （一）申请人为患者自己的，应该供给其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应该供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明资料和受权拜托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应该供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应该供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明资料及受权拜托书第十九条 医疗机构能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（住院记录）、手术赞同书、麻醉赞同书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情赞同书、特别检查（特别治疗）赞同书、病理报告、查验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判定的部门，因办理案件、依法实行专业技术判定、医疗保险审查或仲裁、商业保险审查等需要，提出审查、查阅或许复制病历资料要求的 , 经办人员供给以下证明资料后，医疗机构能够依据需要供给患者部分或所有病历 : （一）该行政机关、司法机关、保险或许负责医疗事故技术判定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人自己有效身份证明；（三）经办人自己有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或许负责医疗事故技术判定部门一致） 保险机构因商业保险审查等需要，提出审查、查阅或许复制病历资料要求的 , 还应该供给保险合同复印件、患者自己或许其代理人赞同的法定证明资料 ; 患者死亡的，应该供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或许其代理人赞同的法定证明资料合同或许法律还有规定的除外第二十一条 依照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历还没有达成，申请人要求复制病历时，能够对已达成病历先行复制，在医务人员依照规定达成病历后，再对新达成部分进行复制第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或许专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规准时间内将需要复制的病历资料送至指定地址，并在申请人在场的状况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构两方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条 医疗机构复制病历资料，能够依照规定收取工本费篇四：住院病人受权拜托书兼住院承诺书科室 床号 住院号 : 患者姓名 : 性别 : 年纪岁因 来医院诊治，依据我自己的诊断状况和健康状况，我赞同接受医生对于“住院进一步诊治”的建议住院时期我拜托 负责我的全部医疗事宜及有关事宜，受权范围以下：1、照实向医院供给有关我病情的所有真切资料，接受院方的咨询和回答以下问题，辅助配合诊断，接受医方咨询，签署有关文件2、代我认识病情，并在我自己没法独自决准时全权代理我选择或赞同诊治方案3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为执行其法律权益与义务4、患方监护人或许代理人应按期探视或陪同患者、认识病情、缴纳医疗花费、赞同或拒绝使用自费、名贵药品或诊断举措，赞同或拒绝输注血液及血液制品，赞同或拒绝手术方案，赞同或拒绝急救或手术过程中各项医疗举措，并处理与患者有关的其余事务 代理人在受权范围内所办理的事务以及因代理人不执行或延迟执行代理事务而发生的医疗风险等结果，由我自己和代理人肩负，与医院没关同时，我和我的拜托人承诺以下：住院时期，患者私自走开病区发患病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、不测事故以及因为私自走开医院致使住院时期花费不可以报销等结果时，由患方自行肩负责任。

本拜托受权书兼承诺书在效期为住院之日起至出院之日止在我完整能够自由选择医院的状况下，自发作出上述承诺患者署名（手印）： 身份证号： 地址：联系：签具日期： 年代日时分代理人署名（手印）：身份证号： 地址：联系：与患者关系：签具日期： 年代日时分篇五：拜托书格式拜托书拜托人：姓名、性别、出生年代、民族、工作单位、职业、地址 ( 拜托人为单位的，写明单位名称 )被拜托人：姓名、性别、出生年代、民族、工作单位、职业、地址 ( 被拜托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称 )拜托人因 XXXX(写明案件性质及对方当事人 ) 一案，委托 XXX为 XXXX(一审、二审或再审 ) 的代理人 ( 或辩白人 ) ，代理权限以下：( 拜托刑事案件的辩白人， 只写“为被告人 XXX(姓名 )XXX 一案第 X 审进行辩白” )( 拜托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明朝理权限，特别受权的，应写明受权的详细范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等 )拜托人： ( 署名或盖印 )被拜托人： ( 署名或盖印 )XXXX年 XX月 XX日公司拜托书格式范文受理单位名称兹有我司需办理 ( 办理的事项 ) 等事务，现受权拜托我司职工： XXX性别： XX身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXX前去贵处 ( 司) 办理，望贵处 ( 司) 赐予接洽受理为盼 !法人代表 (署名)：(单位名称 )( 盖印)年 月 日拜托书范文一：( 受理单位名称 ) ：现受权我司职工 XXX性别： XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX受权其办理以下权限：受权日期： 年 月 日 受权有效期至： 年 月 日。

请贵处(司)接洽!法人代表 (署名)： ( 单位名称 )( 盖印) 年 月 日拜托书范文三：____公证处：我作为 ( 单位 ) 的法定代表，委派 ( 姓名、性别、出生年月、工作单位、职务、地址 )为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国留学协议书》，并代表我单位办理该协议书中的全部事宜本拜托书有效期自 年代日至 年代日拜托单位：法定代表 ( 署名 )年 月 日拜托书范文四：拜托人： XX 身份证号： XX 被拜托人： XX 身份证号： XX拜托事项：代为领取硕士毕业证书和学位证书 拜托权限： 1. 代为提交有关资料2. 代为签收领取证书及送到证书给拜托人拜托时限：自 XX 年 XX月 X 日至 XX年 XX月 XX日 备注： 本拜托书一式三份署名奏效拜托人署名： 拜托人： XX附件： 1. 拜托人身份证复印件( 本受权拜托书共壹页 )2. 被拜托人身份证复印件被拜托人署名： 被拜托人： XX 拜托日期： 20XX年06 月15 日拜托书范文五：日附件： 1. 拜托人身份证复印件2. 被拜托人身份证复印件拜托人署名： XX 拜托人： XX 被拜托人署名： XX被拜托人： XX备注： 本拜托书一式三份。

署名奏效 拜托人： XX 身份证号： XX 被拜托人： XX 身份证号： XX 拜托事项： XXXX 拜托权限：拜托时限：自 XX 年 XX 月 X 日至 XX年 XX 月 XX 拜托日期： XXXX 年 XX 月 XX 日篇六：去医院开出身证明拜托书办理 出生医学证明 受权拜托书拜托人：xxxxxx 性别：xxxxx 有效身份证件类型： xxxxx有 效 身 份 证 件 号 码 ： xxxxxxxxxxx 联 系 电 话 ：xxxxxxxxxxxx拜托人： xxxxxxxxxx 性别： xxxx 有效身份证件类型：xxx有效身份证件号码： xxxxxxxxx 联系： xxxxxxxxxxx 与拜托人关系：夫妇拜托人因不可以亲身来 xxxxxx 医院办理 出生医学证明领取事宜，特拜托受托人 xxxxx 代理自己领取婴儿姓名为xxxxx 的 出生医学证明 凡由拜托人。