icu患者谵妄的评估、诊断与治疗-2013-11-6.pptx

ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗运城市中心医院重症医学科 李红鹏定义• 急性起病波动性的意识与认知功能障碍的 脑综合征 • 主要特征： – 精神状态改变或波动 – 注意力散漫 – 思维无序 – 意识水平改变Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV国内其他表述• 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失 调状态• 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤 以意识障碍为主要特征• 谵妄又称急性脑综合征，表现为意识障碍、行为无章、没 有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显 患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠 倒谵妄是重要的临床问题• 发病率高 – ICU发病率：20-80% – 机械通气患者诊断谵妄：81.3% – 65岁以上老年住院患者达：48% – 术后患者：15-50% • 认知度差不被重视:Less 17%– 缺乏客观诊断指标 – 临床医师评估依从性差严重后果• 致残率增加 • 死亡率增加:死亡前信号• 医疗费用增加 – 延长ICU以及总住院天数 – Add $2500 to hospitalization per patient – Account for $6.9 billion of medicare hospital expenditures发病机理• 神经介质失衡 • 炎症反应 • 大脑氧化代谢障碍 • 氨基酸代谢失衡临床分型• 活动亢进型 1.6% of delirium episodes • 活动抑制型43.5% of delirium episodes • 混合型Most common in ICU patients 54.9%临床误区：认为谵妄往往是一种躁动不安的表现ICU谵妄评估诊断工具• 重症谵妄评估量表 （the intensive care delirium screening checklist, ICDSC） • ICU谵妄诊断的意识状态评估法（the confusion assessment method for diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU） • Cognitive Test for Delirium • Nursing Delirium Screening Scale • Delirium Detection Score ICDSC量表正常 0分；1-3分=亚综合征谵妄；≥4分=谵妄ICDSC与CAM-ICU诊断效能评估• 目的：讨论两者诊断的特异性与敏感性诊断流程CAM-ICU 量表 谵妄=1+2+或3或4RASS评分Richmond agitation sedation scale，RASS 用于评估第四步的意识改变谵妄的预防与治疗宿主因素• 老年（通常有痴呆和躯体共病） • 儿童 • CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） • 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后 ） • 烧伤 • 酒精、药物依赖 • 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、 老龄化、肾病综合征 以及肝功能不足 诱发因素（一）• Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败 血症 • Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药 • Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质 紊乱、肝衰竭、肾衰 • Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、 严重烧伤 诱发因素（二）• CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、 硬膜下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿 瘤、转移灶、脉管炎 • Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血 压、肺或心脏衰竭 • Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、VitB1 诱发因素（三）• Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢进/减 退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲亢 • Acute vascular ：高血压脑病、中风、心律 不齐、休克 • Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀虫 剂、溶剂 • Heavy metals ：铅、锰、汞 I WATCH DEATH：死亡近在咫尺非药物治疗亲情交流提供熟悉的物品非药物治疗调试夜昼灯光减少环境刺激 避免打断睡眠非药物治疗帮助患者尽早活动非药物治疗Endless Love From Dr Lee药物治疗• 不提倡氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预 防谵妄 • 提倡首选右美托咪定或丙泊酚镇静，次选 咪达唑仑或劳拉西泮 • 现有证据不支持氟哌啶醇可作为谵妄首选 药物 • 有待发表证据显示氟哌啶醇可缩短谵妄持 续时间药物治疗• 非典型抗精神病药物（奥氮平、氯氮平） 可缩短谵妄时间 • 对于与酒精或二氮卓类戒断无关的重症成 人谵妄，建议使用右美治疗 • 非典型抗精神病药物可引起QT延长右美托咪定• 咪唑类衍生物 • 作用于蓝斑核与脊髓的α2肾上腺素能受体 • 发挥镇静、抗焦虑与阵痛作用 • 无呼吸抑制作用 • 抗交感作用，减少心动过速与高血压发生 ，减少应激反应，维持血流动力学稳定作用机制•镇静、催眠---蓝斑核•抗伤害性感受---脊髓后角•抗交感活性---中枢药代动力学•分布半衰期(t1/2)约为6分钟•清除半衰期(t1/2)约为2小时•清除率约为39L/h•与α2和α1受体的亲和力比率为1620:1•肝脏代谢，肾衰患者无需调整剂量用法•负荷剂量0.5-1μg/kg，缓慢静注超过10分钟 •维持剂量0.2-0.7μg/kg/h，通常0.4g/kg/h•与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，可减少其他镇静镇痛药物的用量减少谵妄•研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低心脏外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50%Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217缩短机械通气时间Reade MC, et al. Crit Care, 2009, 13:R75•结果显示右美托咪定能够使患者更快的达到满意的镇静水平。

右美托咪定治疗组患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组明显缩短(19.9 VS 42.5 h,P=0.016) •Reade等研究20例谵妄、躁动需要机械通气的患者，分别给予右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h仍需进一步积累证据与经验谢谢您们，辛苦了。