患者随访记录表.doc

冠心病患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重（kg)心　　率其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□1多 2适度 3少4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检验是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖(mmol/L)下次随访日期随访医生签名脑血管介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □是否较术前改善1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □症状1无症2 耳鸣3头晕 4头痛　5右侧肢体无力 6左侧肢体无力7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难 10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □定位：上肢 □下肢 □半侧肢体□定位：上肢 □下肢 □半侧肢体□定位：上肢 □下肢 □半侧肢体□定位：上肢 □下肢 □半侧肢体□其它其它其它其它体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重(kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检验是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L下次随访日期随访医生签名外周介入患者随访记录表姓名： 手术日期 编号2016-□□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □是否较术前改善1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □1是 2 否 □术式1肝动脉栓塞2下腔静脉滤器 3动静脉狭窄支架　4脾动脉栓塞5食道支架6胆道引流(内、外)7胆道支架8囊/脓肿硬化/引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗 11其它血管栓塞术12其它腔道扩张成形术□□□□是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □是否出现术前症状1是 2 否 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □程度 1轻 2中 3重4比术前更严重 □是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □是否后续治疗1是 2 否 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □1手术切除 □2全身化疗 □3外院介入 □4免疫治疗 □5中医药治疗 □其它其它其它其它体征血压（mmHg） ／ ／ ／ ／体重（kg)心率(次/分)其 他生活方式指导日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□1多 2适度 3少 4无□心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□服药情况1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□1完全 2部分 3停□检查是否复查1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□1按时 2偶尔 3无□血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LCT1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□1恶化 2无变化 3缩小□其它下次随访日期随访医生签名;.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

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