拔除T型管所致胆漏的预防和治疗临床医学论文.doc

拔除T型管所致胆漏的预防和治疗_临床医学论文 【关键词】 拔除T型管　　肝胆外科最常用的T型管引流在手术中占有重要地位，几乎每例胆管切开的病例都需要放置然而在术中放置T型管到以后拔除这一过程中，可能遇到拔出T管后胆汁内漏而导致胆汁性腹膜炎，甚至导致再次手术自1997年5月至今，我科遇到3例胆漏病例，现报告如下，并对预防和处理进行讨论　　 1 病例介绍 　　例1，女，61岁以胆囊胆总管结石、梗阻性黄疸入院行胆囊切除胆总管切开取石术，术后14天经造影后拔管，当日出现腹痛，次日加重，并感腹胀，腹穿抽出黄绿色胆汁，即再次从原瘘口置管引流，因深部阻力过大，引流不畅，被迫再次手术入腹探查，重放T管并行右下腹双套管引流术后恢复顺利，5周顺利拔管出院 　　 例2，女，23岁因胆总管结石、梗阻性黄疸入院入院行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流，术后常规2周拔管，因拔管后瘘口胆汁流量大，约400ml/d并感腹痛，低热，即从瘘口再次置入24号导尿管引流，胆汁由初始400～500ml/d递减至1周后50～80ml/d，4周后拔除，痊愈出院例3，男，34岁因胆结石行胆囊切除术，术中发现胆总管粗达1.6cm而予以切开探查，取出0.2～0.5cm结石7枚，放置T管引流，术后2周经造影证实无梗阻、无残石后予以拔除，但瘘口仍有300ml/d左右胆汁流出，并感腹痛、腹胀、呕吐，便重新从瘘口置管引流，2周后引流管胆汁停止外漏，渐进性退管，4周后痊愈出院。

　　 2 讨论 　　2.1 胆漏的原因 对于T管拔除后胆漏，国内外多数学者都认为 ［1］ ，主要原因是T管周围窦道未形成或形成不牢固，T管拔除过早造成胆汁溢入腹腔故有的学者认为3周甚至更长的时间拔管才比较安全但在临床实际工作中，过于延长拔管时间，会给 治疗 带来不少麻烦并且给病员增加负担，还可能造成如电解质紊乱、瘘口不愈、胆管压迫坏死、胆漏出血等并发症笔者曾遇到1例胆道蛔虫、梗阻性黄疸、胆管炎的病例，因 经济 原因，术后自行带T管出院，3月后才来院拔管，后胆汁一直外溢，窦口不愈达7个月之久故我们认为，延长拔管时间固然可以增加防止胆漏的安全性，但作为临床常规难以实施就绝大多数患者来讲，2周左右时间拔管是比较适宜的　　另一防止胆漏的重要措施，就是术中T管的具体放置操作笔者认为，术中除了病变处理要彻底，缝合T管要松紧适度外，有一个容易忽视的原因，就是T管的选材和修剪目前T管大多是厂家生产出来的统一“管胚”，粗细由医生选定后，还要根据术中情况和经验进行修剪成型才能放置，因此没有统一标准可循就我们的经验而言，T管宜采用内径0.5cm以下的为宜，每侧管壁修剪后留0.5～0.8 cm就足够了，到目前为止，我们没有发现因管径过细而阻塞或管壁过短造成滑脱等之类的病例。

就上述3例胆漏患者的T管我们作过仔细的分析，其都是0.6～0.8cm的粗管，而且T臂都留得过长，最长1例为1.6cm笔者认为，粗T管其窦道形成较慢而且不牢固，加之较长管壁在拔除时会因局部的较大张力而破坏幼稚的肉芽组织，造成胆汁漏入腹腔，因此较细的T管加上适宜的修剪技术是术中不应忽视的重要因素 　　2.2 胆漏的 治疗 拔管后胆汁内漏，后果比较严重大多数学者主张，一旦明确诊断，应尽早剖腹探查，重新置管引流Combett等报道68例，再手术率达到75% ［1］ ，可见其手术率是相当高的但具体到医生和患者来讲，做出再次手术的决断往往十分困难本组有1例在保守治疗置管无效的情况下，被迫手术，另2例保守治疗成功　　T管拔除后，患者当日应卧床休息，并注意创口胆汁引流量及有无腹痛等如创口胆汁流量大或有渐进性腹痛、腹胀以及低热应尽早行超声、腹穿等检查，一经确诊，应马上采取措施引流因此时多在术后2～3周，腹内均有不同程度粘连，可望自行闭合，并不需急于再次手术若引流不畅，腹痛、腹胀加重或体温上升，应尽早开腹探查再次入腹后大多局部粘连，解剖困难，加之患者多有腹胀和渗出，特别是第一肝门处很难辨认三管关系，因此不必要去逐层解剖。

只要在进腹后近肝门处找到胆汁外溢口，即可置管行术中造影，证实引流管进入胆总管后，如无合并病变，即可予以固定，安放周边引流，结束手术术中过多的游离和解剖，对患者十分不利　　术后严密注意重置引流管和腹部情况，加强抗炎和营 养支持，再次拔管应安排在3周以后　　 参考 文献 1 Combette RR，Fyfe N，Nicholls R.Bill peritonitis after removal of T-tubes from the common bite duct.Br J Surg，1986，73:641-643. 。