深静脉血栓(DVT)预防知情同意书.doc

骨科深静脉血栓(DVT)预防知情同意书1. 这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书目的是告诉您有关医生建议您进行的深静脉血栓（DVT）预防相关事宜请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗2. 由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果； 出现并发症、损伤甚至死亡等您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗3. 您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________目前主要诊断：________________________________4. 深静脉血栓预防方案及相关风险：4.1 基本措施： 术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习）4.2 物理预防措施：□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼□术后抬高患肢促进静脉回流 □术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢 存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施）4.3 药物预防措施：药物类别：□普通肝素 □低分子肝素 □Xa因子抑制剂利伐沙班 □ 维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险）4.4 预防性治疗后果： 疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险：1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。

2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡 3 ) 发热：甚至寒战、高热4）血小板减少等5 ) 过敏、皮疹等5. 针对上述情况将采取的防范措施基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成具体措施主要包括以下几个方面：1) 治疗前完善相关检查项目，如出凝血时间、肝肾功能、血常规等2) 详细了解患者既往手术史、目前存在出血情况等，仔细评估患者出血风险3) 治疗期间密切观察患者疗效及并发症动态评价药物疗效及并发症风险，并相应地调整药物剂量或治疗方案4) 必要时请相关科室会诊协助治疗5) 其它6. 可供选择的其他方案：____________________________7. 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您解释上述内容，如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生 您以下的签名表示： ①已阅读并理解，同意前面所述的内容； ②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释； ③您已经得到了有关深静脉血栓预防治疗的相关信息； ④您授权并同意医生为您执行上述治疗。

患者签名：_________□患者本人授权人签名：_________ □配偶 □子女 □父母 □其他近亲或同事 □朋友 □其他日期：_____ 年_____月_____日_____时_____分 谈话医生：_________日期：_____ 年_____ 月_____日_____时_____分。