清代医生的收入与儒医义利观.doc

学术论文向导清代医生的收入与儒医义利观以青浦何氏世医为例王敏来源：《史林》2012年3期　　 　　内容提要：清代靠行医致富者不乏其人，但医生的经济状况与其医学声誉并不一定相符，甚至颇多悖反本文通过梳理清代著名世医家族青浦何氏的生活史资料，分析其收入来源构成与家族经济状况，剖析其背后的医患关系与儒医义利观等深层次社会、文化因素，揭示清代精英医者普遍面临的“过度道德化”困境 　　关 键 词：儒医 义利观/象征资本 过度道德化　　行医在明、清时期是赚钱但竞争激烈的行业，尤以名医汇聚的江南为最从众多“弃儒业医”的例子可知，①行医比起漫长而艰辛的科考，进入门槛相对较低，而且能迅速地获取经济报酬　　从古到今，医界中一直不乏靠行医致富者清代黄退庵《友渔斋医话》中提到：“每见有名医家，不数年间，必获厚资②嘉庆《硖川续志》卷7《耆旧》记载，硖石的郭广琛“家世以妇人医名，遂弃之(举业)以养母……中年后，医之所人，岁必千金”③吴医顾雨(玉)田，“扬州人以千金求其一至为幸”④可见，对于一些名医以及医学世家，行医收入是相当可观的甚至，不乏一些专科医人“止恃一秘方”而致富的例子《医界镜》、《壶中天》等清代卫生小说，也反映出具有一定名气的医生，可以在数年内积资买房、买地，过上有仆人伺候的阔绰生活。

　　同时，历代医著、医话中屡有病人因“汤药之资，罄尽家产”的记载⑤唐代文人陆龟蒙形容自己生病时，纵然不是良医也索价很高，使他不得不节衣缩食才付得起医药费，卢照邻生病时也是“破产以供医药”，⑥民众经常为昂贵的药费和医疗费用所苦，从中亦可反观古代医药行业是一个可以获利颇丰的行业　　但是，笔者在梳理一些世医家族的资料时，却得到这样一个直观印象：他们整体的经济状况并不是十分理想，更非富裕之家尤其对于家族中一些有名的医生来说，其经济状况与医学声誉并不相符为什么他们杰出的医学成就没能换来丰厚的经济收入呢?　　笔者将以留存生活史资料相对丰富的清代世医家族青浦何氏为例对此加以分析青浦何氏为著名的医学世家“江南何氏”之青浦分支，其家族发展历史最早可追溯到宋代，家族中行医者遍布江浙各地，尤其集中于镇江、松江两地，历宋、元、明、清四代，长达800多年⑦清代乾隆年间，何王模(1703—1783)从江苏奉贤庄行镇迁居江苏青浦北簳山(位于今上海市青浦区)，是为江南何氏青浦一支的开端　　从《簳山何氏族谱》等资料看，⑧青浦何氏尽管代有名医，但整体经济状况并不宽裕，以至于父辈去世后，本来致力于科考的子辈不得不中途而退，习医谋求生计。

其族人何其超的经历充分验证了这一点何其超(1803—1871)，字超群，号古心，晚号藏斋，曾追随桐城派文人姚椿学习，诗文颇有成就其父何世英早逝，何其超从母训习举业，附读北簳山胡氏家塾，但修膳无出，“乃就商于本宗膳金十八两，堂兄韦人、希白、小山、锡光、吉甫五股公贴修金三两，从十指出”⑨　　从族谱的这段记载可知，何氏没有能力建立族学，亦没有能力对族中子弟求学进行常规性的资助，以至于这个年幼好学的孤儿只能附读于其他宗族私塾，从宗亲处借来微薄的资金作为学费其师青浦诸生陆德良(兰阶)得知这一情况，都不忍心收他的学费三年不继，则卖外祖母田六亩，又读三年”，⑩如此苦苦支撑，最终还是未能在科举之路上坚持走下去在获得廪膳生的功名后，何其超就为了供养家庭而放弃举业，开始行医　　同时，透过青浦何氏的案例，我们亦可以看到，清代医生的收入来源构成比较多元除了诊金之外，有些患者还会馈赠不同种类的礼物给医生，从贵重的古董、文物、字画、书籍到日常生活用品都有此外，还有一些难以计算其金钱价值的酬医方式，比如资助医生整理出版著作，题写诗文字画等赠医，为医生撰写匾额、传记、墓志铭等等而传扬医者的声誉，在主要依靠“口碑”建立社会信任的传统医疗场域，对于医者无疑是一种宝贵的“象征性资本”，可以为其争取更多的患者资源，当然这同样是无法计入直接的金钱考量之中的。

因此，古代医患之间的馈赠交往，具有功利性与超功利性相结合的色彩　　一 诊金收入　　按照张仲礼先生的测算，19世纪行医的绅士平均年收入为200两银子，远远高于当时普通劳动者的年收入(除雇主提供的伙食外，每年只有5—10两银子)，也比做塾师的绅士年收入高，但低于游幕的绅士，更远低于县、州、厅这些中国基层行政单位中行政长官的收入具体数字见下表11)　　这其中，“绅士身份”是一个值得注意的关键词张仲礼先生认为，是否具有绅士身份，决定了从事同一职业者可能收入悬殊比如，儒医很多是具有绅士身份的，其收入高于普通医生　　那么，张仲礼先生是如何测算出具有绅士身份的医生年平均收入为200两呢?事实上，他主要是通过推测得到了一个大概可能的数字，而这一推测的参照系是具有绅士身份的塾师平均年收入为100两张仲礼先生从一些医生传记和地方志记载中得到了“医生收入应高于塾师”这样一个印象，因此推测医生收入为200两对此，张先生也一再强调，该书中有关绅士各种收入及国民生产的数据，虽然是在对多方面材料(包括上百种地方志与族谱等)作了仔细分析后才得出的，但仅是估算的约数，只是提供一个大致的数量概念　　因此，笔者在对何氏家族医生所留下的生活史资料进行梳理后认为，张仲礼先生的数据可以作为一个重要的参照，但传统社会的医生收入构成其实是非常复杂、多元的，诊金并不能完全体现出医生的收入，同时还有以物品形式，以及无法以金钱计量的隐晦形式出现的医生收入。

如果要考察医生的经济状况，后述几种类别也应该考量进去，才能得到一个更为具体、直观、感性的认识　　笔者虽然没有精确的数据来测算何氏家族成员的行医收入，但从族谱以及家族成员的文集中可大略估量出其经济状况：行医可以保障一家人衣食无忧，供养子弟受教育和参加科考，尤其是有一定名望的医生，其病患中有相当一部分是富裕阶层或官吏，给的诊金相对较高，经济状况更好一些，但也绝对称不上富裕而且一旦中止行医一段时间，生计即成问题，而更多的家族成员则终生都受着经济窘迫的困扰　　簳山何氏始迁祖何王模为诸生，两试棘闱不售尽管科举受挫，但父亲何炫为江浙知名的医生，他尚能过着逍遥书生的生活不过父亲去世后，由于与兄长不和，何王模不得不中年始读医书他靠行医的收入积资数年，卜宅于簳山之阴，是为青浦何氏的祖屋宅之东有隙地，筑室数楹，疏泉叠石，种梅数十本，颜曰香雪轩”何王模晚年寝息其中，与胡恪靖、尹文端、何义门、沈归愚诸名士吟咏唱和，结“问梅诗社”，生活非常雅致潇洒，可推知其经济状况应该是不错的，至少维持一家人的基本开销绰绰有余12)　　何王模之子何云翔亦获生员资格，继承祖业行医，但死后“所遗实不及中人产”，不足以维持子孙生计因此，儿子何世仁依旧不得不靠医术维持生计。

13)嘉庆《松江府志》卷61《艺术》称何世仁“尤神望闻之术，活人无算居簳山草堂，门前舟车恒塞，衢巷不通”诊务如此繁忙，想来收入应该不少，“所得四方酬币累巨万”，但何世仁生平“视金钱如泥沙，遇窭者施钱市药，宗党丐贷罔弗应”，仗义疏财之事不少，窭人来诊，恐其不能自给，还助以药饵资遇到不治之症，“必婉言以慰之，俟其出，密告其从者以不治状，而反其币”，(14)还曾独立出资刊印王昶等编订的《陈忠裕公全集》15)因此，何世仁去世后，留下的财产非常有限，以至于子孙“守制坐食，周年以后，积逋至三千余金”，经济状况万分窘迫卖掉一部分田产还债后，仅剩薄田一百二十余亩，分到四个儿子手中的就可想而知了16)　　何世仁之子何其伟(1774—1837)，字韦人，又字书田，晚号北簳山人，是青浦何氏最有名望的医生之一他在逝世前一年写下一篇回忆自己一生经历、事迹的长文《竹簳山人添岁记》(后简称《添岁记》)，约一万二千字，其时间跨度从他幼年到63岁，跨越了乾隆、嘉庆、道光三朝，到道光十六年止，总共约60年的时间17)其中也包含一些涉及清代医生收入、经济状况、医患馈赠往来的珍贵资料　　《添岁记》以及何氏后人根据《添岁记》资料整理成的《清代名医何书田年谱》(学林出版社1986年版，以下简称《何书田年谱》)中明确提到诊余数额的只有寥寥几处：　　嘉庆二十年乙亥春，赴崇明祝氏视疾，得效，馈银三百两，嘉庆二十二年丁丑初八日，应上海朱氏之招，疾瘥，赠洋钱一百二十枚。

18)　　有海宁硖石镇蒋春园者，进危疾，介吴姓友携佛银八百为聘19)　　在后一个案例中，由于何其伟赶到时，患者已不治，何其伟退还了预先支付给他的诊金作为一名儒医，他认为这是自己应有的操守　　有海宁长安镇陈翁号耐圃者，以其子春樵司马患吐血症，招往诊视……至则病入膏肓，即欲告别陈翁哀恳攀留，馆山人于别业，供肴极丰日为病者处方，半月之间幸未见血至霜降节始得脱身而归，临别见馈佛银二千20)　　对于这笔钱，何其伟虽然收下了，但感觉非常愧疚，因为他最终并没有治好陈翁爱子的病　　上述资料涉及银两、佛银、洋钱等不同的币种佛银”是清中期至民国初期闽台等地对西班牙“本洋”的一种称呼，一枚“佛银”折合银两约六钱二分，佛银八百约合500两银子，佛银二千约合1200多两洋钱则是清代对外国流入的银铸币的称谓，因其按枚计值，便于应用，民间使用日益广泛道光十三年(1833)，洋钱一枚，通常可作漕平七钱三分，价昂时可作七钱六分；1837年时可换八钱一二分那么，洋钱一百二十枚约合100两银子21)何其伟特别提到了这几笔诊金，可见属于他行医历程中少有的比较丰厚的收入　　如果对照前述张仲礼先生统计的医生平均年收入为200两银子，那么何其伟的这几笔诊金的确颇为可观。

因此他行医期间，家庭经济状况维持在一个比较不错的水平，能够持续地聘请馆师在家中教育子弟，并且有余力资助宗族中人他在去世那年，还用一百两银子葬同高祖之兄弟侄辈久厝棺十二具22)　　《红楼梦》中提到的一个关于医疗的细节或许也可以作为考察清代医生诊金的一个参照贾宝玉的丫鬟晴雯病了，请来一位大夫胡君荣诊治，尽管贾宝玉对他开的药方并不认可，但既然请来了，诊金还是要付的给多少呢?按照当时的行情，老嬷嬷建议：“少了不好，看来得一两银子，才是我们这样门户的礼宝玉道：“王大夫来了，给他多少?”婆子笑道：“王大夫和张大夫每常来了，也并没个给钱的，不过每年四节一个趸儿送礼，那是一定的年例23)　　这里透露出两个信息：一是当时的大户人家，请医生上门诊治，每次至少要给到一两银子的酬金晴雯仅仅是个略为体面的丫鬟身份，如果给主子看病，应该价格更高；二是还有一种“年金制”，即医生固定为一家或几家诊病，凡该家族中有人患病就上门诊治，每年该家族支付医生一定数额的“年金”　　清代扬州名医李炳(1729—1805)就曾做过这样拿“年金”的医生有洪姓商人慕名“以五百年金聘李之楚，居楚者二年”24)这样的收入应该说是比较丰厚而且有保障的，看来也是当时富贵人家通行的一种做法，可以比较方便、快捷、舒适地获得医生的上门服务，而这样的医生，想必是经过他们精心品择的良医，这也在一定程度上保证了医疗质量的稳定和医患之间的相互信任和良好沟通。

当然，对于医生来说，如果能固定地为几个大户人家看病，不管是每次收诊金，还是拿“年金”，收入就都有保障了　　二 医患馈赠　　除了支付每次出诊的诊金之外，传统社会的病家亦有一些其他的酬医方式，尤其是文人士大夫，他们的酬医方式往往淡化金钱色彩，充满了文人的风雅气息　　(一)以诗文酬医　　康熙辛卯(1711)，李光地门人陈汝楫忽患重疾，群医束手，最后被青浦何氏始祖何王模之父、何氏奉贤支名医何炫治愈陈汝楫感激之余，认为“赠人以金，不若赠人以言”，遂请其师李光地撰文表示感谢李光地以前在维扬的时候，也曾找何炫看过病，因此爽快地答应，撰《赠自宗。