流行性脑脊髓膜炎.doc

第五节 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis内 容概述 病原学 流行病学 发病原理 病理学 临床表现 并发症和后遗症实验室检查 诊断鉴别诊断 治疗 预防【概述（General Description）】 ·流行性脑脊髓膜炎简称流脑·由脑膜炎双球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎·临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征·典型流脑脑脊液呈化脓性·可散发或大小流行 ·冬春好发、儿童多见病原学 Etiology】☆脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形 ,能产生毒力较强的内毒素☆该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长.专性需氧菌 ☆该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体☆根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13个血清群.☆根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群.☆以A、B、C群为多见我国以A为主， B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区B群流行有上升之势，小儿中以B群流行为主. ☆脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。

我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50％以外，一般在10％左右 ☆本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡脑膜炎球菌☆奈瑟菌属，G-, 双球菌 ☆需氧菌，培养用血琼脂培养基☆分13群：A,B,C最常见 ☆致病力:内毒素，自溶酶☆外界生活力很弱, 采标本后须立即送检【流行病学 Epidemiology】☆传染源 是带菌者和病人病人从潜伏期末开始至发病后10天内具有传染性以B, C群为主，而引起流行者主要为A群☆传播途径 病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义☆人群易感性 任何年龄均可发病，6个月至14岁发病率最高.☆流行特征 -季节性：从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降其他季节有少数散发周期性：由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行年龄： 0.5-2岁发病率最高，男女发病率大致相等15岁以下发病者占总发病率的一半以上精品.-感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。

流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染【发病原理 Pathogenosis】爆发性脑炎发病类型脑膜炎 败血症（迁徙性化脓性病灶） 原发性肺炎 暴发休克型（华佛综合征）精品.【病理(Pathology)】☆上呼吸道感染期: 局部炎症. ☆败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班. ☆脑膜炎期: 大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓粘连损害颅N脑水肿严重者可有脑疝形成☆暴发型流脑：微循环障碍由于微循环血流缓慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致DIC(disseminated intravascular coagulation )及继发纤溶亢进临床表现(Clinical features)】潜伏期 数小时-10日，一般2-3日临床类型• 普通型：约占90%左右-上呼吸道感染期（前驱期） -败血症期 -脑膜脑炎期 -恢复期• 爆发型：-休克型 -脑膜脑炎型 -混合型• 轻型：• 慢性败血症型：普通型1.上呼吸道感染期:☆大多无症状、部分可有低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。

☆容易误诊 ☆鼻咽拭子培养阳性2.败血症期: ☆感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 ☆皮疹( 70%）: -皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一3.脑膜炎期 ☆多与败血症期症状同时出现，持续2－5天,发热、感染中毒症状 ☆中枢神经系统症状: -颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 . -脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 .-脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍.4.恢复期 ☆体温下降 ☆瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 ☆颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转.爆发型1.休克型·多见于儿童，急，寒战高热 ·毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡·全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死 ·循环衰竭·大多无脑膜刺激征 ·并发DIC ·CSF正常2.脑膜脑炎型·多见于儿童，脑实质损害明显·高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷，反复惊厥，锥体束征阳性精品.·BP ,HR ,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿·脑水肿，脑疝，呼吸衰竭3.混合型·严重全身毒血症症状。

·顽固性休克、大片瘀斑 ·脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝 ·预后极其严重轻型·流脑流行后期症状轻微： -低热，轻微头痛，咽痛·皮肤粘膜有少数小出血点 ·脑膜刺激征（+） ·CSF正常 ·咽培养（+）慢性败血症型少见，多为成人 . 病程迁延. 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征. 血培养可阳性.婴幼儿流脑·临床表现不典型 ·呼吸道和消化道症状·烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起 ·脑膜刺激征不明显老年流脑·爆发型发病率高 ·上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高·病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高 ·WBC不高暴发型:·多见于儿童. ·起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡.坏死性紫癜: 炎性血管内 血栓形成 皮肤深部溃疡【并发症与后遗症（complication and sequela）】☆继发感染:肺炎、褥疮、角膜溃疡尿道感染等。

☆化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等☆脑及其周围组织因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等☆后遗症可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等实验室检查 Laboratory examination】☆血象： 白细胞总数一般在10-30×109/L以上，中性粒细胞在80-90%以上☆血液学：有DIC者血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加上述检查进行性改变更有意义☆脑脊液(CSF)检查 ：颅内压升高,化脓性改变 混浊，WBC>1000×106/L，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低.☆细菌学检查 ：涂片、细菌培养– 鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体☆鲎溶解物试验（LLT）：– 检测内毒素– 海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应 ☆血清学检查 ：– 特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种：·对流免疫电泳法（CIE） ·乳胶凝集试验（LA） ·免疫荧光法精品.·葡萄球菌A蛋白（SPA） ·协同凝集试验（COA） ·酶联免疫吸附试验（ELISA）– 特异性抗体的检测：·间接血凝法 ·ELISA抗体一周后升高，不能早期诊断。

阳性率70%-90%诊断(Diagnosis)】☆流行病学资料： 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见☆临床表现： 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征☆实验室检查【鉴别诊断(Differential Diagnosis)】☆其他化脓性脑膜炎（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌）☆败血症、虚性脑膜炎 ☆结核性脑膜炎 ☆流行性乙型脑炎☆其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较a.起病较流脑缓 b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪） d.淤点、淤斑少见e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定☆结脑：a.6月-3岁幼儿多见，成年人以青年多见 b.起病多缓，有密切接触史c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦 e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）f.眼底见结核结节 g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。

h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌☆乙 脑：a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期 b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰c.脑脊液病脑样改变 e.重症后遗症多 f. .乙脑特异性抗体IgM抗体阳性预后（prognosis）】☆过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%☆普通型低于1%☆以下因素与预后有关：·暴发型患者病情凶险，预后较差 ·年龄以2岁以下及高龄者预后较差·反复惊厥，持续昏迷者预后差 ·治疗较晚或治疗不彻底者预后不良，易发生后遗症治疗（treatment）】普通型流脑的治疗☆一般治疗： 卧床休息，保持空气流通流质饮食，保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡形成防褥疮发生，防呕吐物吸入，给氧☆对症治疗： 高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂水电解质平衡病原治疗：☆磺胺 在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物☆青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度A迄今未发现耐青霉素菌株青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，成人每日1000-1200万U，分次静滴或肌注，疗程5-7日。

精品.☆氯霉素：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。