低位前切除综合征的危险因素及干预措施研究进展.docx

          低位前切除综合征的危险因素及干预措施研究进展                    摘要：综述目前国内外低位前切除综合征的危险因素及干预措施，以期为临床护理工作提供参考关键词：综述；低位前切除综合征；危险因素；干预Research progress on risk factors and Interventions of low anterior resection syndromeZHENG Yang,ZHAO Jie,WANG Zhang,GU Jiaqing【Abstract】The risk factors and intervention measures of low anterior resection syndrome at home and abroad were reviewed in order to provide reference for clinical nursing work【Keywords】Review;Low anterior resection syndrome;Risk factor;Interventions低位前切除综合征（low anterior resection syndrome,LARS ）是指直肠低位前切除术后肠功能紊乱，导致生活质量下降的一系列症状，从轻微的排便次数增多，到严重的排便困难和失禁[1]，严重影响患者术后的生存质量[2]，甚至部分患者因难以耐受LARS而选择永久性腹壁造口[3-4]。

因此，明确LARS发生的危险因素，并加强干预，对促进患者恢复有重要意义本文就国内外LARS的危险因素及干预措施进行综述，以期为临床护理工作提供参考1.危险因素1.1吻合口距离柴广金等[5]认为，吻合口位置距离肛缘＜5cm组患者的LARS发生率明显高于吻合口位置距离肛缘≥5cm组，与Larsen等[6]研究结论一致景岚等[7]的研究显示肿瘤距离肛门越近吻合口越低，则手术时需要分离的组织越多，可能损伤到括约肌，肛管和神经，从而致使患者LARS症状越重吻合口水平高者控制排便能力要优于低位吻合的患者较高的吻合口位置可减少肛门括约肌及周围自主神经的损伤，保留直肠壁内神经丛，有利于维持正常的排便功能[8]吻合口平面越低，剩余直肠容量越小，直肠顺应性越差，肛门内括约肌损伤越重，传入神经和感受器损伤越多，术后排便控制功能越差[9]1.2新辅助放化疗新辅助放化疗已成为直肠癌治疗的全新策略，但无论术前还是术后，放化疗对患者生理功能、生活质量有可能造成较大影响[10]有研究显示[2]，术前新辅助放化疗为LARS的独立风险因素而徐玲[11]等研究结果显示放疗是危险因素，但并非独立危险因素，造成这种研究差异的原因可能是由于样本量不够大。

吴国举等[12]对254位患者回顾性分析显示接受新辅助放化疗的患者发生严重LARS症状的风险是未接受新辅助治疗患者的2.8倍而Bondeven等[13]的研究发现在新辅助治疗后，即便是保留了足够长度的直肠（＞4cm）患者也可能出现严重的排便功能障碍放疗对排便功能的影响可能是由于放疗后肠道粘膜屏障受损，盆腔组织纤维化，分泌肠道相关化学物质的细胞水肿、坏死，直肠出现炎症及纤维化，进而肛管静息压和收缩压下降[14-15]、肠道重建后直肠管腔顺应性和容积下降，加重术后肠道功能障碍[16]然而并非所有的研究都显示新辅助放化疗对肛门功能会有影响，柴广金等[5]研究中患者均接受过新辅助放化疗，46例发生了LARS，剩余69例未发生，发生LARS与未发生者发生率比较无显著差异1.3性别陈成辉等[17]通过回顾性分析126位低位直肠癌患者排便功能后发现女性发生LARS的比例高于男性，刘凡等[18]发现女性发生重度LARS的比例较男性高（56.4%比36.7%），可能是由于，与男性相比，女性肌纤维更薄弱，且在距离肛缘4-5cm内的组织区域点敏感性更低，而大部分患直肠癌的女性患者多数已经生育，导致盆底肌肉退化松弛，这可能是女性患者更易发生LARS的原因之一[19]。

1.4术后恢复时间有研究认为[17,20]，术后恢复时间是LARS发生的独立危险因素，随着时间的延长，发生LARS的几率会有所下降[21]，术后6个月较术后1个月、3个月的LARS评分均有降低[2]，而柴广金等[5]认为手术后3-6个月患者肛门括约肌自行修复功能较差，如何在此阶段采取有效措施改善患者的LARS症状尤为重要1.5坐骨棘间径坐骨棘间径是中骨盆平面最短的径线，可增加手术操作的难度，影响预后[22]有研究显示[17]，坐骨棘间径≤95mm是直肠癌患者术后发生LARS的独立危险因素，可能是由于坐骨棘间径越短，直肠癌患者根治术时肛门括约肌损伤风险越大，进而造成肛管顺应性及排便反射功能减弱，提示通过术前测定患者坐骨棘间径对于预测术后LARS具有一定的价值1.6吻合口漏师博等[23]对325例患者进行回顾性分析发现，吻合口漏是LARS发生的独立危险因素吴国举等[12]研究发现吻合口漏的发生与LARS密切相关，16/18的吻合口漏患者出现了严重的LARS吻合口漏发生后，不论保守治疗还是二次行造瘘手术局部的炎症反应均会引起直肠肛管的顺应性下降，进而影响患者的排便功能2.干预措施2.1盆底肌锻炼盆底肌锻炼是以锻炼耻骨尾骨肌为主的一种使盆底复健的自主锻炼方法，具有简单易学，无副作用，不受客观条件限制等优点。

丁玉珍等[24]研究发现kegel运动通过有意识地主动收缩肛提肌和肛门括约肌以加强对盆底肌群的锻炼，可改善患者术后LARS症状，提高生活质量,与潘莉娟等[25]研究结果一致因此，科学正确的盆底肌锻炼，应成为护士术前、术后的重要宣教内容之一，但盆底肌锻炼疗程长，短期内疗效不佳，患者锻炼依从性存在不确定性，出院后的持续干预和延续护理至关重要2.2生物反馈训练生物反馈训练是应用生物反馈机制，用专门的设备，采集患者自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显示，让患者根据其观察到的自身生理活动信息调整生理活动，从而达到减轻或消除异常生理变化的目的[26]，有[27-28]研究发现生物反馈训练可显著改善中低位直肠癌患者的直肠感觉功能，使患者肛门直肠生理功能尽早恢复，降低患者直肠前切除综合征的发生杨婧铭等[29]认为生物反馈训练结合盆底肌功能锻炼应用于中低位直肠癌患者术后3个月对于患者LARS发生影响不大，但可以减少术后9个月LARS的发生率生物反馈训练安全，无创，有效[30]，患者可以通过视觉直观感受关于盆底肌肉活动的信息，同时也能将其骨盆肌肉强度改善的信息提供给医务人员予以监测，能确保训练的正确性和有效性，临床应用时可将其与盆底肌功能锻炼、中医[31]等结合，更具临床价值。

2.3肛门灌洗肛门灌洗是指在肛门内植入导管，液体通过导管流入肠道，以起到排空结肠、直肠的作用Didailler等[32]通过分析TME术后由盲肠处行顺行性灌肠治疗难治性大便失禁的LARS患者，发现其灌肠后LARS评分，胃肠道生活质量指数均有显著改善谭人福[33]将直肠癌低位前切除后排便失调的25例患者分为观察组（肛门灌洗治疗）和对照组（常规治疗），结果显示观察组患者LARS评分低于对照组肛门灌洗是治疗难治性和严重性LARS的有效方法，能改善患者的症状和提高生活质量[34]，但目前国内对于肛门灌洗治疗LARS的研究不够深入，样本量偏少，有待进一步临床探究2.4传统中医疗法传统中医疗法是在中医理论的指导下应用于疾病治疗过程中的手段和方法刘光普等[35]研究表明术后口服中药汤剂能补益中气、改善肛门功能，桂林等[36]发现针灸可以有效治疗LARS患者每日及夜间排便次数增多的症状，诸建华等[37]研究发现中药坐浴联合盆底肌训练治疗对LARS治疗效果要优于单纯盆底肌训练治疗，分析原因可能是由于坐浴可使药物直接作用于直肠癌低位（包括超低位）前切除术后吻合口处，可消除吻合口水肿及炎性反应，改善局部血液循环。

近年来，中医在治疗LARS上应用越来越广泛，但是还是需要大量的临床及基础实验提供更有利的证据2.5骶神经刺激骶神经刺激主要是通过脉冲发生器发出电脉冲信号，通过直接或者间接的方式刺激骶神经，引起括约肌的肌张力升高以及减少顺行肠蠕动，同时激活肠管的逆行肠蠕动，是目前主要的神经调节治疗方法，可以有效的治疗排便功能障碍[38]Similllis等[39]通过对302例患者分析研究发现骶神经刺激可以显著改善肠道功能和生活质量Ramage等[40]认为骶神经刺激可以有效改善术后排便失禁症状及排便里急后重的感觉，但其存在疼痛，感染，电极位移等并发症，且费用昂贵，因此患者接受度较低3.小结LARS是目前直肠癌手术治疗中的疑难问题，它严重影响着患者的生活质量医护应对患者的肠道生理功能给予更多关注，明确LARS发生的危险因素，并加强干预，多学科协作以提高患者生活质量参考文献1. Bryant C,Lunniss P,Knowles C,et al.Anterior resection syndrome[J]. Lancet Oncol,2012,13(9):e403-408.2. 任洪波,刘建,胡涛,等.直肠癌患者术后1年内低位前切除综合征的变化特征分析及其对患者术后短期生存质量的影响[J].川北医学院学报,2020,35(5):853-857.3. Trenti L,Galvez A,Biondo S,et al.Quality of life and anterior resection syndrome after surgery for mid to low rectal cancer:a cross-sectional study[J].Eur J Surg Oncol,,2018,44(7):1031-1039.4. Croese AD,Lonie JM,Trollope AF,et al.A meta-analysis of the prevvalence of low anterior resection syndrome and systematic review of risk factors[J].Int J Surg,2018,56:234-241.5. 柴广金,许曼,李围围,等.新辅助放化疗对局部进展期直肠癌术后并发症及LARS发生影响因素分析[J].河北医学,2020,26(8):1380-1384.6. Larsen SG,Pfeffer F,Korner H,et al.Norwegian moratorium on transanal total mesorectal excision[J].Br J Surg,2019,106(9):1120-1121.7. 景岚,顾兴伟,朱小艳.老年直肠癌保肛术后低位前切除综合征高危因素分析[J].中国现代手术学杂志,2019,23(6):415-418.8. 毛益虎.腹腔镜下全直肠系膜切除术联合经肛门内括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的效果分析[J].实用医院临床杂志,2019,16(2):148-150.9. 孙跃明，封益飞,唐俊伟,等.保留左结肠动脉腹腔镜全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2019,18(5):478-483.10. Joseph C,Kong,Glen R.Guerra,Satish K.Warrier,et al.Outcome and salvage surgery following”watch and wait”for rectal cancer after neoadjuvant therapy:a systematic 。