医疗机构申请注销工作模板.pdf
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医疗机构申请注销工作模板 医疗机构申请注销登记工作模板 2014 年**月**日 目录 1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》 ； 2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书 （卫生行政部门出具） ； 3、申请注销的原因和理由； 4、提供材料真实有效承诺书； 5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具） ； 6、 《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件 1、医疗机构申请注销登记注册书 （模板） 医疗机构名称 天津河北***医院 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）*************** 法定代表人 张** （主要负责人） 李** （章） 申请日期 **** 年 ** 月 ** 日 中华人民共和国卫生部制 附表 7－1 (一)主要事项登记 名 称 天津河北***医院 地 址 河北区***号 所有制形式 私有 登记号（医疗机构代码）*************** □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 开 户 银 行 ****银行 开户银行帐号 *************** 医疗机构 申请注销 登记理由 注销原因 法定代表人（负责人）签字：张**（手签） 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 年 月 日（章） 附表 7－2 (二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 相关文件**** 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ **************** 印模：公章 送件人签字：张**（手签） 收件人签字： 年 月 日 备 注 附表 7－3 (三)受理、审查、核准注销登记 受理 人员 意见 受理通知书编号： 签字： 年 月 日 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表7－4 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资料 归档情况 档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人：___________ ,___________ 销毁日期 年 月 日 备 注 对符合条件的下达行政许可事项受理通知书 编号: 2、行政许可事项受理通知书 天津河北**医院 ： 你 ( 单 位 / 个 人 ) 于 ** 年 ** 月 ** 日 申 请 办 理 的 ___注销医疗机构 __事项， 属于 医疗卫生 行政许可事项，符合法定形式， 现予以受理。
依法将在二十个工作日内作出行政许可决定 申办人签字： 张** 受 理 人 ： ** ** 联系： 131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书 编号： 不予行政许可决定告知书 天津河北**医院 ： 你 ( 单 位 / 个 人 ) 于 ** 年** 月 ** 日申 请 办 理 的 _注销医疗机构___事项，属于 医疗卫生 事项，经审核，不予行政许可理由如下： 1.申请材料不齐全□（选填） 2.申请材料存在隐瞒、作假情况□ 3.不符合医疗机构设置基本标准□ 4.限期整改期间□ 5.法律、法规规定的其它情形□ 6.不符合河北区医疗资源配置要求□ 你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
申办人签字： 张** 受 理 人 ： ** ** 联系： 131******** 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月** 日 3、申请注销的原因和理由 4、承诺书 天津市河北区卫生局： 我 天津河北**医院（门诊部、诊所） 现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权） ，我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效如果由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担 受 理 人 ： ** ** 联系： 131******* 河北区卫生局（盖章） ** 年 ** 月 ** 日 6、 《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件 。
