内科学第二节急进性肾小球肾炎.doc

第二节急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）是 以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特 征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病病因和发病机制】由多种原因所致的一组疾病，包括：①原发性急进性肾小球肾炎；②继发于 全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾小球肾炎；③在原发性肾小球 病（如系膜毛细血管性肾小球肾炎）的基础上形成广泛的新月体，即病理类型转 化而来的新月体性肾小球肾炎本文着重讨论原发性急进性肾小球肾炎（以下简 称急进性肾炎）RPGN根据免疫病理可分为三型，其病因及发病机制各不相同：①I型，又称 抗肾小球基底膜（GBM）型肾小球肾炎，由于抗GBM抗体与GBM抗原相结合激活补 体而致病②II型，又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原 位免疫复合物形成，激活补体而致病③III型，为少免疫复合物型，肾小球内无 或仅微量免疫球蛋白沉积现已证实50%~80%的III型患者为原发性小血管炎肾损 害，肾脏可为首发、甚至唯一受累器官或与其他系统损害并存原发性小血管炎 患者血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）常呈阳性。

RPGN患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史，其中少数为典型的链球菌 感染，其他多为病毒感染，但感染与RPGN发病的关系尚未明确接触某些有机 化学溶剂、碳氢化合物如汽油，与RPGN I型发病有较密切的关系某些药物如 丙硫氧唯嚏（PTU）、月井苯达嗪等可引起RPGNIII型RPGN的诱发因素包括吸烟、吸 毒、接触碳氢化合物等此外，遗传易感性在RPGN发病中也发挥着一定作用病理】肾脏体积常较正常增大病理类型为新月体性肾小球肾炎光镜下通常以广 泛（50%以上）的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）为主 要特征，病变早期为细胞新月体（彩图5-3-1）,后期为纤维新月体另外，II 型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，I型和III型可见肾小球节段性纤维素 样坏死免疫病理学检查是分型的主要依据，I型IgG及C3呈光滑线条状沿肾 小球毛细血管壁分布；II型IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁；III 型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物电镜下II型可见电子致密物在系膜区和内 皮下沉积，I型和III型无电子致密物临床表现和实验室检查】我国以II型略为多见，I型好发于中青年，II型及III型常见于中老年患者， 男性略多。

患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情可急骤进展以急性肾炎综合 征（急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压），多在早期出现少尿或无尿，进 行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征患者常伴有中度贫血II型患者 约半数可伴肾病综合征，III型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等 系统性血管炎的表现免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性（I型）和ANCA阳性（III型）此外, II型患者的血液循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清C3降低B型超声等影像学检查常显示双肾增大诊断和鉴别诊断】凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭， 应怀疑本病并及时进行肾活检若病理证实为新月体性肾小球肾炎，根据临床和 实验室检查能除外系统性疾病，诊断可成立原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球疾病1. 急性肾小管坏死 常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或肾毒性药物（如 肾毒性抗生素）或肾小管堵塞（如血管内溶血）等诱因，临床上以肾小管损害为 主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征表现2. 急性过敏性间质性肾炎常有明确的用药史及部分患者有药物过敏反应 （低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，可资鉴别，必要时依靠肾活检确诊。

3. 梗阻性肾病患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B 超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在二）引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病1. 继发性急进性肾炎Goodpasture病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫瘢 肾炎均可引起新月体性肾小球肾炎，依据系统受累的临床表现和实验室特异检 查，鉴别诊断一般不难2. 原发性肾小球疾病有的病理改变并无新月体形成，但病变较重和（或） 持续，临床上可呈现急进性肾炎综合征，如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎或 重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等临床上鉴别较困难，常需做肾活检协助诊断治疗】包括针对急性免疫介导性炎症病变的强化治疗以及针对肾脏病变后果（如 水、钠潴留，高血压，尿毒症及感染等）的对症治疗两方面尤其强调在早期作 出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗一） 强化疗法1. 强化血浆置换疗法应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血 浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内通常每 日或隔日1次，每次置换血浆2~4L,直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转 阴或病情好转，一般需10次左右该疗法需配合糖皮质激素［口服泼尼松 lmg/（ kg-d）, 2~3个月后渐减］及细胞毒药物［环磷酰胺2~3mg/ （kg • d） 口服， 累积量一般不超过8g］,以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后有害抗体大量合成 而造成“反跳”。

该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于I型和就诊时急 性肾衰竭已经需要透析的III型此外，对于伴有威胁生命的肺出血的患者，血浆 置换疗效较为肯定、迅速，应首选2. 甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗 甲泼尼龙0. 5~1. 0g溶于5%葡萄糖液 中静脉点滴，每日或隔日1次，3次为一疗程必要时间隔3~5天可进行下一疗 程，一般为1~3个疗程甲泼尼龙冲击疗法也需辅以泼尼松及环磷酰胺常规口服 治疗，方法同前近年有人用环磷酰胺冲击疗法（0.6~lg溶于5%葡萄糖液中静 脉点滴，每月1次），替代常规口服，可减少环磷酰胺的毒副作用，其确切优缺 点和疗效尚待进一步总结该疗法主要适用II、III型，I型疗效较差用甲泼尼 龙冲击治疗时，应注意继发感染和水、钠潴留等不良反应二） 替代治疗凡急性肾衰竭已达透析指征者（见本篇第十二章），应及时透析对强化治 疗无效的晚期病例或肾功能巳无法逆转者，则有赖于长期维持透析肾移植应在 病情静止半年，特别是I型患者血中抗GBM抗体需转阴后半年进行对水、钠潴留，高血压及感染等需积极采取相应的治疗措施预后】患者若能得到及时明确的诊断和早期强化治疗，预后可得到显著改善早期 强化治疗可使部分患者缓解，避免或脱离透析，甚至少数患者肾功能完全恢复。

若诊断不及时，早期未接受强化治疗，患者多于数周至半年内进展至不可逆的慢 性肾衰竭影响患者预后的主要因素有：①免疫病理类型：III型较好，I型差， II型居中；②强化治疗是否及时：临床无少尿、血肌酎＜ 600umol/L,病理尚未 显示广泛不可逆病变（纤维性新月体、肾小球硬化或间质纤维化）时，即开始治 疗者预后较好，否则预后差；③老年患者预后相对较差本病缓解后的长期转归，以逐渐转为慢性病变并发展为慢性肾衰竭较为常 见，故应特别注意采取措施保护残存肾功能，延缓疾病进展和慢性肾衰竭的发生 部分患者可长期维持缓解但是ANCA相关小血管炎引起的III型可复发，因此还 需要广2年以上的维持治疗以减少复发。