心瓣膜病.ppt

心脏瓣膜病心脏瓣膜病2021/4/261概述概述﹡心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退 行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创 伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能 或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭 不全﹡﹡在中国瓣膜病中，风湿性心脏病最常见， 但有下降趋势，老年退行性瓣膜病日益增 多2021/4/262 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（（mitral stenosis, MSmitral stenosis, MS））2021/4/263 病因和病理病因和病理﹡﹡最常见：风湿热，2/3为女性，反复链球 菌扁桃体炎或咽峡炎﹡﹡其他病因：老年人瓣膜钙化、先天畸形、 类风湿性关节炎、SLE﹡﹡病理：风湿热导致二尖瓣粘连融合； 老年退行性瓣膜病主要是瓣叶钙化 或累及瓣环2021/4/264病理生理病理生理正常瓣口面积： 4～6cm2轻度狭窄﹥1.5cm2中度狭窄1～1.5cm2重度狭窄﹤1cm22021/4/265临床表现临床表现一、症状一、症状1. 呼吸困难：最常见的早期症状，程度逐 渐加重2. 咯血：突发大咯血：支气管静脉破裂 咳血痰或痰中带血 大量粉红色泡沫痰：急性肺水肿3. 咳嗽：支气管炎；左房增大压迫左主支 气管4. 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返 神经2021/4/266二、体征二、体征 1. 二尖瓣面容 2. 心脏体征： 视：心尖搏动正常或不明显； 右心室扩大时可见心前区心尖搏动 弥散 触：心尖部舒张期震颤 叩：心界向左移位2021/4/267听：⑴ 心尖区S1亢进、开瓣音、舒张期 隆隆样杂音； ⑵ P2亢进或伴分裂、肺动脉瓣区收 缩期喷射性杂音、有时可闻及 Graham-Steel杂音 ⑶ 右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时， 三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音 ⑷ 常伴房颤 2021/4/268实验室和其他检查实验室和其他检查一、X线 梨形心梨形心：左房右室增大，主动脉结缩小， 肺动脉段扩大。

2021/4/269 二、心电图 二尖瓣二尖瓣P P波波: P﹥0.12s， 双峰， Ptfv1≥0.04mm·s； 电轴右偏， 右室肥厚2021/4/2610l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024 12:32:09 AMl11、人总是珍惜为得到2024/9/82024/9/82024/9/8Sep-2408-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请2024/9/82024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/82024/9/82024/9/8l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。

2024/9/82024/9/808 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/8三、超声心动图：最可靠 可明确瓣膜情况、房室大小、室壁 运动、心室功能、肺动脉压等四、心导管检查 2021/4/2612l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024 12:32:09 AMl11、人总是珍惜为得到2024/9/82024/9/82024/9/8Sep-2408-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请2024/9/82024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/82024/9/82024/9/8l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。

九月 242024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/82024/9/808 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/8诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断＊＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断MS（注意哑型 MS），UCG可确诊＊＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音还可见于： 1.经二尖瓣口的血流增加：严重MI、VSD、 PDA、甲亢、贫血 2.Austin-Flint杂音：严重AI 3.左房粘液瘤：杂音随体位改变2021/4/2614并发症并发症1. 心房纤颤2. 急性肺水肿3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓， 脑栓塞多见4. 右心衰竭5. 感染性心内膜炎6. 肺部感染2021/4/2615治疗治疗一、一般治疗一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 无症状者避免剧烈体力活动，定期复查 4. 有症状者减少体力活动，限盐，利尿剂， 控制诱因2021/4/2616二、并发症的处理二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂 正性肌力药物无效 3.心房纤颤： 控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓 维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四） 预防栓塞：长期服用华法林2021/4/2617三、介入和手术治疗三、介入和手术治疗 1. 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2. 闭式分离术 3. 直视分离术 4. 人工瓣膜置换术2021/4/2618 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（（mitral incompetence, mitral incompetence, MIMI））2021/4/2619 病因和病理病因和病理一、瓣叶 1. 风湿性 2. 二尖瓣脱垂 3. IE二、瓣环扩大 1. 左心室增大 2. 瓣环退行性变、钙化三、腱索：过长、断裂、融合四、乳头肌：缺血、坏死、断裂2021/4/2620病理生理病理生理慢性： 二尖瓣反流 LA、LV容量负荷↑ LAP↑，LVEDP↑ 肺淤血 肺A高压 右心衰 LA、LV可显著扩大而左心衰发生较晚， 一旦发生，则进展迅速急性： 早期反流大，进展快，LA压急剧升高→肺 淤血，肺水肿，LA、LV增大不如慢性明显 2021/4/2621临床表现临床表现一、症状 急性：轻：劳力性呼吸困难 重：急性左心衰、急性肺水肿、 心源性休克 慢性：轻：可无症状 重：心排血量减少 头晕乏力 肺淤血 左心衰 2021/4/2622二、体征 视：心尖搏动增强，向左下移位 触：抬举样心尖搏动 叩：心界向左下移位 听：S1减弱，P2分裂，可闻S3 ，心 尖区闻及收缩期吹风样杂音， 向左腋下及左肩胛下区传导2021/4/2623实验室和其他检查实验室和其他检查一、X线：左房左室增大，左心衰时伴肺 淤血二、心电图：左房增大，左室肥厚劳损 房颤三、超声心动图四、放射性核素检查五、左心室造影2021/4/2624诊断诊断1.急性：突发呼吸困难，SM，肺淤血明显， 有病因（AMI、IE、人工瓣损坏…）2.慢性者：SM，左房左室增大；UCG确诊 鉴别诊断鉴别诊断1.三尖瓣关闭不全2.室间隔缺损3.主、肺动脉瓣狭窄2021/4/2625并发症并发症1. 心房纤颤2. 心力衰竭3. 感染性心内膜炎4. 血栓栓塞5. 猝死2021/4/2626治疗治疗＊＊内科：针对并发症和病因治疗 ⑴ 心衰：限盐，利尿，ACEI，β阻滞剂， 洋地黄 ⑵ 其他并发症：房颤，IE，栓塞 ＊＊外科：瓣膜修补或置换（应在发生LV功能 不全不可逆改变之前施行） 2021/4/2627 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis, AS)(aortic stenosis, AS)2021/4/2628病因和病理病因和病理一、风心病 多合并关闭不全和二尖瓣病变二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形最常见三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为老年人单纯性AS的常见原因2021/4/2629病理生理病理生理AS 左室压力负荷↑ 左室肥厚 左室舒张末压↑ 左房肥厚 左心衰左心衰 左室压↑，射血时间↑AS 心肌毛细血管密度相对↓ 冠状动脉血流↓ 耗氧↑ 供血↓心肌缺血心肌缺血2021/4/2630临床表现临床表现一、症状：三联征 1. 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、 端坐呼吸、急性肺水肿 2. 心绞痛：运动诱发，休息后缓解 3. 晕厥或接近晕厥：脑缺血2021/4/2631二、体征 视：心尖搏动向左下移位，搏动有力 触：主动脉瓣区收缩期震颤 叩：心界左下扩大 听：S1正常，S4，P2逆分裂，主动脉喷射音， 主动脉瓣区闻及收缩期喷射性杂音， 向颈部传导，心搏量增加时杂音增强。

血压：脉压小，血压低，脉细弱2021/4/2632实验室和其他检查实验室和其他检查一、X线检查：正常或左房左室增大二、心电图：左室肥厚伴劳损，左房大， 心律失常三、超声心动图：确诊四、心导管检查：测定左室及主动脉内压力2021/4/2633诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断＊＊有典型的主动脉狭窄杂音，较易诊断， 超声心动图有助确诊＊＊病因鉴别： 1. 合并主漏或二尖瓣病变：风心病 2. 单纯主窄：先天性二叶瓣钙化，退行性钙化＊＊与左室流出道梗阻疾病鉴别： 1. 先天性主动脉瓣上狭窄 2. 先天性主动脉瓣下狭窄 3. 梗阻性肥厚型心肌病2021/4/2634并发症并发症一、心律失常二、猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心衰六、胃肠道出血2021/4/2635治疗治疗一、内科治疗 心衰：禁用动脉扩张剂、β受体阻滞剂 慎用洋地黄、利尿剂 心绞痛：硝酸酯类 心律失常 预防风湿热、IE 定期复查二、外科治疗 人工瓣膜置换：重度狭窄伴心绞痛、晕厥、 心衰者三、经皮球囊主动脉瓣成形术2021/4/2636 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence, AI)(aortic incompetence, AI)2021/4/2637病因和病理病因和病理一、急性 1. 感染性心内膜炎 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣膜撕裂2021/4/2638二、慢性(一) 主动脉瓣疾病 1. 风心病：常伴主窄及二尖瓣损害 2. 感染性心内膜炎 3. 先天畸形 4. 主动脉瓣粘液样变性： 致瓣叶舒张期脱垂入左室 5. 强直性脊柱炎 瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。

2021/4/2639(二） 主动脉根部扩张 1. 梅毒性主动脉炎 2. 马方综合征 3. 强直性脊柱炎 4. 特发性升主动脉扩张 5. 严重高血压和（或）动脉粥样硬化 导致升主动脉瘤2021/4/2640病理生理病理生理一、急性 主动脉反流 左室容量负荷 左室舒张压急剧上升 左房压↑ 肺淤血或肺水肿二、慢性 主动脉反流 左室慢性容量负荷↑ 左室代偿性扩张 晚期失代偿 心室收缩功能↓ 左心衰2021/4/2641临床表现临床表现一、症状（一）急性 轻者：无症状 重者：急性左心衰，低血压（二）慢性 可多年无症状，晚期出现心衰 心绞痛、晕厥较主动脉狭窄少2021/4/2642二、体征（一）急性 1. 周围血管征不明显 2. S1减弱或消失，可闻及S3 3. 主动脉瓣区舒张期叹气样杂音2021/4/2643（二）慢性 1. 周围血管征常见 2. 心尖搏动左下移位，呈抬举性搏动 3. S1减弱，收缩期喷射音，S3 4. 杂音:主动脉瓣区舒张期叹气样杂音， 坐位前倾和深呼气时明显；常伴主动 脉瓣收缩期喷射性杂音，粗糙，可伴 震颤；重度反流者心尖区可有舒张中 晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）2021/4/2644实验室和其他检查实验室和其他检查一、X线检查 急性：心脏大小正常，肺淤血或肺水肿 慢性：左房左室增大，升主动脉扩张， 肺淤血二、心电图：左室肥厚劳损三、超声心动图四、放射性核素检查五、磁共振六、主动脉造影 2021/4/2645诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断＊＊典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音伴周围 血管征可诊断为主动脉瓣关闭不全。

＊＊与Graham Steell杂音鉴别： 严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对性 肺动脉瓣关闭不全2021/4/2646并发症并发症感染性心内膜炎室性心律失常心衰猝死2021/4/2647治疗治疗一、急性 外科治疗为根本措施 内科：降低肺静脉压，增加心排血量， 纠正心衰 硝普钠、利尿剂、正性肌力药物二、慢性 内科治疗：心衰：ACEI，利尿剂，洋地黄 心绞痛：硝酸酯类 纠正房颤及抗心律失常 外科治疗：瓣膜置换或修补 2021/4/2648 谢谢!2021/4/2649l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定08-9月-2408-9月-24Sunday, September 8, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气9/8/2024 12:32:10 AMl11、人总是珍惜为得到08-9月-24**Sep-2408-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请Sunday, September 8, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己08-9月-2408-9月-24**08 September 2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。

08 九月 2024**08-9月-24l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 24*08-9月-24*08 September 2024l16、业余生活要有意义，不要越轨9/8/2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息08-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/2650l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024 12:32:11 AMl11、人总是珍惜为得到2024/9/82024/9/82024/9/8Sep-2408-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请2024/9/82024/9/82024/9/8Sunday, September 8, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力08 九月 20242024/9/82024/9/82024/9/8l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。

九月 242024/9/82024/9/82024/9/89/8/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/82024/9/808 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/82024/9/82024/9/82024/9/8谢谢大家谢谢大家2021/4/2651。