压疮、跌倒管理制度.docx

压疮风险评估及管理制度一、护理人员应重视住院病人皮肤的管理，掌握压疮的评估、上报、记录、预防、 治疗及护理二、压疮的风险评估〔一〕应用压疮发生危险因素量化评估表〔Braden评分表〕进行评分参数感觉潮湿活动力移动力营养摩擦力和剪 切力结果完 全 受 限非 常 受 限轻 度 受 限未 受 损 害持 续 潮 湿常 常 潮 湿有 时 潮 湿很少潮 湿卧 床 不 起可 以 坐 椅偶 尔 行 走经 常 行 走完全不能严 重 受 限轻 度 受 限不受限非常差可能不足足够非常好有 问 题有 潜 在 问 题无 明 显 问 题分 数12341234123412341234123二〕压疮风险评估判定标准及评估频次1. 判断标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分 在10-12分提示高度危险；评估在9分以下提示极度危险18分作为预测有压疮发生危 险的诊断界值评分＜18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准 确记录2. 首次评估：病人入院时，护士应仔细进行病人皮肤状况及压疮的危险因素评估3. 再次评估：转入病人、手术病人〔大手术病人、手术时间超过4小时的病人〕、 病情变化时及时评估记录。

评分13-18分的病人，病情稳定者每周评估记录一次；评 分＜12分的病人，每三天评估记录一次；评分＜9分，每天至少评估记录1次三、压疮上报及干预1. 压疮评估分值＜12分的患者，且符合难免压疮申报条件，科室可根据患者病情 申报难免压疮，填写《压疮高危人群评估上报表》，由病区护士长核实签字后48小时 内上交护理部2. 发现或发生压疮后〔无论是院内还是院外带来的〕，当班护士要立即报告病区 护士长，及时、准确地填写《压疮上报表》，由病区护士长核实签字后24小时内上交 护理部重大压疮或特殊情况需立即报告护理部3. 发现或发生压疮后〔无论是院内还是院外带来的〕，护理质控组需对每例压疮 进行干预指导，对有争议、疑难病例及院内压疮必须请伤口护理小组会诊、指导，并 将会诊意见〔会诊单〕复印件上交护理部，原件归入病历存档护理质控组每周到病 房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况四、难免压疮管理 〔一〕申报条件：申报难免压疮，必须符合基本条件和2项以上的可选择条件1. 基本条件〔1〕Braden评分 W12分；〔2〕各种原因致患者强迫/被动卧位，如重要脏器功能衰竭〔呼吸功能衰竭、心 力衰竭、循环衰竭〕、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、骨盆骨折、生命体征不 稳定等。

2•可选择条件：年龄±70岁、血清白蛋白V30g/l、极度消瘦、高度水肿、大小 便失禁、依从性差等〔二〕申报程序：责任护士或值班护士对高危病人进行评估后，Braden评分＜12 分并符合难免压疮申报条件，及时在临床信息系统填写《压疮高危人群评估上报表》， 并在表中选择“难免压疮申报”护理部收到《压疮高危人群评估上报表》后，由护 理质控组及时下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后登记在册〔三〕跟踪处理：对批准的难免压疮病例，由护理质控组或伤口护理小组成员对 护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施发生难免压疮者，要及时向 护理部反馈和报告，护理质控组或伤口护理小组成员到病区核实难免压疮的程度，并 指导治疗和处理五、压疮的记录1•压疮评估由当班护士实施，入院时发现或发生压疮〔院内或院外〕时，应建 立《压疮护理单》，由责任护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，当患 者转科时，应将《压疮护理单》一同转入科室并交接，与病历一同归档保存六、压疮的预防及治疗措施：当Braden评分＜18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录〔包括与家属的沟通〕1•评分＜14分时护理人员应在床头插上“预防压疮”警示牌；2•保持皮肤清洁、干燥，及时清洗；3.保持床铺和衣裤清洁，及时更换；4. 做好翻身护理，每2-4小时协助卧床病人更换卧位；5. 给予减压用具：翻身枕，压疮垫、气垫床等；6. 加强营养，采取适当的营养支持措施；7. 使用泡沫敷料进行骨隆突部位的保护；8. 使用溃疡贴或透明贴等新型敷料处理创面，或按外科换药处理；9. 局部涂抹药物，增强血液循环或促进伤口愈合；10. 使用医疗器械的患者，保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥，定时调整体位， 每天检查医疗器械下面和周围皮肤至少两次；11. 严格交接班制度，认真观察皮肤情况，必要时做好记录。

七、伤口护理小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培 训每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的措施， 不断提高压疮预防与处理的水平和效果每半年进行全院病人压疮患病率的调查病 区护士长要确保护理人员人人知晓压疮管理制度和相关知识八、发生院内压疮科室要组织分析、讨论，制定改良措施，并有成效讨论结 果与其他安全事件讨论的结果一并记载于安全管理记录本上，同时将讨论分析汇总资 料上交护理部九、因压疮评估及防护措施不到位而发生院内压疮者或发生院内压疮未上报或 未被批复为难免压疮的院内压疮，列入科室护理过失，与护理质量考核及护士长的工 作质量考核挂钩；对隐瞒不报者，一经发现与温馨病区评选和病区护士长当月绩效管 理挂钩护理部年12月2011日7 修订附表：Braden评估指引细则感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分无受损4分对压力导致的 不适感觉的能 力由于知觉减退或者 服用镇静剂而对疼 痛刺激无反应或者 是大部分接触床的 外表只有很小感觉 疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除 了呻吟或烦躁以外不能 表达不适，或者是身体 的1/2由于感觉障碍而 限制了感觉疼痛或不适 的能力对言语指挥有反应，但不是 总能表达不适或需要翻身 或者1-2个肢体有些感觉 障碍从而感觉疼痛或不适 的能力受限对言语指挥反应 良好，无感觉障 碍，感觉或表达疼 痛的能力没有受 限潮湿持续潮湿1分常常潮湿2分有时潮湿3分很少潮湿4分皮肤潮湿的程 度皮肤持续暴露在汗 液或尿液等制造的 潮湿中，病人每次翻 身或移动时都能发 现潮湿皮肤经常但不是始终潮 湿，至少每班移动时都 必须换床单皮肤偶尔潮湿，每天需额外 换一次床单皮肤一般是干爽 的，只需常规换床 单活动力卧床1分坐椅2分偶尔行走3分经常行走4分身体的活动程 度限制卧床行走能力严重受限或不 存在，不能负荷自身重 量和/或必须依赖椅子 或轮椅白天可短距离行走或不伴 辅助，每次在床上或椅子上 移动需消耗大半力气醒着的时候每天 至少可以在室外 行走两次，室内每 两小时活动一次移动力无法移动1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分改变和控制身 体姿势的能力如果没有协助的话， 身体或四肢不作任 何甚至微小的位置 改变可以偶尔轻微的改变身 体或肢体的位置，但不 能独立、经常或明显改 变可以独立、经常、轻微改变 身体或肢体位置没有辅助可以经 常进行大的体位 改变营养非常差1分可能不足2分足够3分非常好4分日常进食方式从未吃过完整的一 餐，每餐很少吃完 1/3的食物。

每天吃 两餐,而且缺乏蛋白 质〔肉或者奶制品〕 摄入液体量少，没有 补充每日规定量以 外的液体;或者是肠 外营养和或主要进 清流质或超过五天 是静脉输液很少吃完一餐，通常每 餐只能吃完1/2的食 物，蛋白质摄入仅仅是 每日三餐中的肉或奶制 品，偶尔进行每日规定 量外的补充或者少于最 适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日 吃四餐含肉或奶制品的食 物，偶尔会拒吃一餐，但通 常会接受补充食物，或者管 饲或者胃肠外营养提供大 多数营养需要吃完每餐食物，从 不拒吃任一餐，通 常每日吃四餐或 更多次含肉或奶 制品的食物，偶尔 在两餐之间吃点 食物，不需要额外 补充营养摩擦力和剪 切力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分移动时需要中等到 大量的辅助,不能抬 起身体防止在床单 上滑动，常常需要人可以虚弱的移动或需要 小的辅助，移动时皮肤 在某种程度上与大单、 椅子、约束物或其他物可以单独在床上或椅子上 移动，肌肉的力量足以在移 动时可以完全抬起身体，在 任何时候都可在床上或椅帮助才能复位大脑 麻痹，挛缩，激动不 安导致不断地摩擦品发生滑动，大部分时 间可以在床上椅子上保 持相对较好的姿势，但 偶尔也会滑下来子上保持良好的姿势压疮诊疗与护理标准一、压疮定义 皮肤和/或皮下组织由于压力或复合有剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。

二、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并 与卧位有密切的关系仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾 部侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外 踝处俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂 前上棘、膝部和足趾等处坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处三、发生压疮的高危人群1. 危急重症病人、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的病人；2. 强迫体位、活动不便、感觉减低的病人〔如截肢、偏瘫等〕，或需严格限制翻 身的病人；3. 昏迷、中枢神经系统损伤的病人；4. 骨盆骨折或脊髓损伤的病人；5. 严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的病人；6. 严重脱水及严重水肿的病人；7. 大面积创伤、烧伤、烫伤等病人；8. 疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；9. 严重的慢性或终末期疾病病人；心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要 脏器衰竭等；10. 大小便失禁病人；11. 呼吸机辅助通气的病人；12. 手术时间超过4小时的病人；13. 使用特殊药物如镇静剂、类固醇等病人；14. 高龄或±70岁的病人；15. 其他特殊情况：如床旁血滤等。

四、压疮的分期及临床表现1. 可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色 的改变〔如紫色、褐红色〕，但皮肤完整与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷2. I期压疮：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨 凸处局部有红、肿、痛、麻木感3.II期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破 溃的水泡临床表现为粉红色的擦伤、血清样水疱或表浅的溃疡，疼痛4.III期压疮：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧 道临床表现有不规则的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行，深洞，可 有坏死组织及渗液，伤口基底部无痛感5. W期压疮：全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧 道临床表现有肌肉或骨暴露，可有坏死组织、潜行、瘘管、渗出液较多6. 不能分期压疮：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和〔或〕痂皮临床表 现有伤口床被腐肉〔黄色、棕褐色、灰色〕和〔或〕焦痂〔棕褐色或黑色〕覆盖，只 有彻底清创后才能测量伤口真正的深度五、压疮的处理 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力，防止 再次受压、。