女性盆腔神经解剖及其临床意义【推荐】.doc

女性盆腔神经解剖及其临床意义兰州军区兰州总医院妇产科 刘志杰要回答的问题•:•盆腔神经包括哪些？•:•各条神经的起始、走行、支配的范曲I•:•术中损伤的预防，损伤后的表现及处理冃的：尽量避免手术时对神经的损伤，针对特定神经的功能进行手术，以治疗相应疾 病腰从股外侧皮神经阴部神经坐骨神经酬腹股沟神经 生殖股神经肋下神经脈从股神经闭孔神经腰艇干-躯体神经：分布于盆部体表的皮肤、黏膜以及骨、关节及骨骼肌，将盆部皮肤的浅感觉（痛、 温、触、压觉）和肌腱、关节的深部（本体）感觉冲动传入中枢，同时支配盆部骨骼肌 的运动闭孔神经:有第2-4腰神经前支组成从腰人肌内侧缘向下，经骼血管与紙骼关 节Z间，穿腰人肌筋膜后入小骨盆，紧贴耻骨行向位于盆侧壁前、中1/3交界处的闭 膜管内口处穿经闭膜管至股内侧部，支配股内收肌群和闭孔外肌牛•殖股神经：由第1腰神经前支小部纤维及第2腰神经人部纤维组成沿骼总动脉 外侧，在输尿管的外侧分为股支与生殖支生殖支与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟 管，分支至人阴唇紙丛位于梨状肌前方，呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有骼内动脉主干 及其分支除发岀细小的肌支支配盆壁各肌外，还发出臀上神经、臀下神经、闭孔内 肌神经、梨状肌神经、肛提肌神经、尾骨肌神经、肛门括约肌神经、盆内脏神经、 股后皮神经、坐骨神经和阴部神经（又分出会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经），分别 经梨状肌上、下孔岀盆,分布于会阴、臀部、股后部、小腿和足部。

其中坐骨神经始于腰• 4至紙3的神经根,经坐骨人孔的梨状肌下孔出骨盆腔，至 人腿后面,走行至胭窝，分成胫神经和腓总神经紙从损伤将出现其神经支所支配的 部位感觉和运动功能障碍但在妇科于•术时，一般不易损伤紙从神经植物性神经（自主神经）分布于盆部的内脏、血管及腺体,将盆部内环境变化的齐种感觉信息传入中枢, 支配平滑肌的运动，控制腺体的分泌1. 紙交感干：有腰交感干延续而来，沿紙前孔内侧下降至尾骨处与对侧紙交 感干汇合，每条紙交感干上有3-4个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分组 成灰交通支，连于紙神经与尾神经2. 腹下丛：可分为上腹下丛、腹下神经和下腹下丛由腰神经和胸部下段交感 节发出的交感神经纤维，自腹主动脉从下行盆腔分为两部分:①卵巢神经从经卵巢门入卵巢，并有分支分布于输卵管②另一支沿腹主动脉下降形成紙前神经紙前神经 又称上腹下丛，或腹下神经上丛此从发出左、右腹下神经行至第三紙椎高度，与 同侧的盆内脏神经和紙交感干的节后纤维共同组成左、右下腹下从，乂称盆从（腹 下神经下丛）该丛位于直肠子宫颈和阴道穹際的两侧，膀胱的后方其纤维随骼内 动脉的分支分别形成膀胱从、子宫阴道从和直肠从等，随相应的血管入脏器。

3. 盆内脏神经：又称盆神经，属副交感神经，较细小，共3支，由第2-4紙神 经前支中的副交感神经节前纤维组成此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起走行 至盆内脏器，在脏器附件或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠 左曲以下的消化道、盆内脏器及外阴等■系JW上｛♦经常 主动JW背沖经灯交念千T丛TfflTM总內IWffK冬神经损伤后的临床表现与处理闭孔神经损伤盆腔内的走行：在骼总动、静脉的后方，腰人肌内侧下行至小骨盆侧壁,沿骼内 动、静脉的外侧缘，闭孔血管伴行，穿经闭膜管至股内侧部行盆腔淋巴结清扫术时, 特别是清扫闭孔淋巴结时，易损伤该神经如果妇科于术中损伤该神经，则患侧人腿 不能内收、内旋，并出现股内侧皮肤感觉障碍术中如发现该神经损伤，如条件许可 应即行神经吻合术生殖股神经损伤盆腔内的走行：起自L1和L2神经根，向下穿过腰人肌，然后分为生殖支和股 支其中股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带下方，分布于股三角上部、股内侧及阴囊 皮肤生殖支穿过腹股沟管后，在女性分布于子宫圆韧带和阴阜、人阴唇生殖股 神经切断会引起腹股沟区、阴囊、阴唇、阴阜的麻木、慢性疼痛等症状 紙前神经损伤阻断紙前神经将会减少中枢神经系统接受的痛觉，故可用于治疗子宫内膜异位 症及各种其他原因引起的盆腔疼痛。

但手术时如切除神经范围过广，叮导致暂时性的 肠管和膀胱功能障碍，乙状结肠功能紊乱，导致便秘、乳糜样腹泻及尿频、尿急、排 尿困难，还有阴道干涩，于术时切除神经长度不宜超过3-5cm盆内脏神经损伤盆内脏神经有少数纤维加入阴部神经，并随Z分布到阴茎或阴蒂中的勃起组织, 为阴蒂勃起的主要神经，故盆内脏神经又名勃起神经在根治性子宫切除术（III型） 清扫骼内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴组织及切除主韧带时容易损伤该神经, 导致性功能障碍，排尿困难,尿潴留，便秘等盆腔神经丛（盆丛）损伤又称腹下神经下丛，在腹膜外，位于紙骨前而和直肠两侧，平行于构成直肠旁间 隙的直肠阴道韧带，与子宫血管和宫旁结缔组织共同组主韧带盆从神经其主要成分 为交感神经及副交感神经纤维，其交感神经纤维来门紙交感干•的节后纤维，而副交感 神经纤维来自盆内脏神经盆丛的纤维伴随骼内动脉的分支到达盆内脏器的周围, 形成直肠从、膀胱从、子宫阴道丛等支配这些器官在广泛子宫切除术切除膀胱宫颈韧带时容易损伤其膀胱分支;切除主韧带、宫紙 韧带、直肠阴道韧带和切除阴道时容易损伤其主要的分支导致相应的器官功能障碍与盆腔神经手术相关的妇科疾病的手术治疗❖紙前神经切除术❖子宫紙韧带神经切除术•保留神经的子宫颈癌根治术紙前神经切除术紙前神经是交感神经，该神经的切断主要用于治疗原发性痛经或由子宫内膜异 位症引起的继发性痛经。

紙前神经位于后腹膜间隙，其上界为腹主动脉分叉处，下界 为左右腹下神经分叉处,左侧为肠系膜下动脉，右侧为右输尿管后方为紙中动、静 脉及第5腰椎手术时自紙骨岬处将后腹膜切开，分离后腹膜间隙，上界达腹主动脉 分叉上lcm,右侧达输尿管及右侧骼内动脉，左侧达乙状结肠系膜根部及肠系膜下动 脉处下界达紙骨岬下方腹下神经分出处将腹膜分开后，在紙骨前方的腹膜后间 隙与骨膜Z间内即可分出紙前神经纤维可用电刀或超声刀将Z切除长约3cm的范 围创面町电凝止血手术后疼痛缓解率在可达91%-94%子宫紙韧带神经切除术切除位于子宫紙韧带及其内的腹下神经纤维，阻断来源于子宫及盆腔脏器的痛 觉传导，达到治疗原发性痛经或由子宫内膜异位症引起的继发性痛经的冃的手术方 法是在腹腔镜下使用单极或双电凝将子宮紙韧带凝固并切除2-3cm的长度，切除部 位在子宫紙韧带靠近子宫颈附着处术时要注意勿损伤输尿管和直肠，也不要损伤 子宫动脉上行支子宫紙韧带神经切除术治疗痛经的有效率在41%-85% 保留神经了宫颈癌根治术广泛性子宫切除术（radical hysterectomy , RH）及盆腔淋巴结清扫术，奠定了 宫颈癌根治术的基础，成为宫颈癌手术治疗的经典。

但该术式损伤人,术后常出现下 尿道和（或）膀胱功能障碍、肛门和（或）直肠功能障碍、外阴和（或）阴道功能障碍等 并发症，严重影响了患者术后的生活质量出现以上并发症的主要原因是术中损伤了 盆腔自主神经因此，一些作者提出了保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术，这一术 式既达到治疗疾病的冃的，又保留了相应脏器的神经支配和生理功能,人人改善患者 术后的牛存质量术中保留神经的部位%1 完成盆腔淋巴结清扫后，仅分解离断主韧带血管部，保留神经部1 于直肠旁间隙直肠侧识别和保留腹下神经1 然后谨慎解离直肠阴道韧带，避免损伤盆丛神经1 最后常规分离膀胱子宫韧带前鞘，下推膀胱，侧移子宫，识别沿膀胱子宫韧带后 鞘走行的盆腔神经从膀胱支，予以保留广泛全子宫切除术中，町能损伤盆腔自主神经的步骤主要为：%1 盆后壁切除宫紙韧带时，损伤腹下神经（交感神经）1 清扫骼内静脉内侧和子宫深静脉周围淋巴结时，损伤盆内脏神经（副交感神经）1 截断膀胱子宫韧带时，损伤盆神经丛膀胱支1 切除宫紙韧带、直肠阴道韧带和阴道时，损伤盆神经丛保留神经广泛全子宫切除术新进展❖术中确认上腹下神经丛后，利用吸脂器吸去主韧带的脂肪组织后分离辨识主 韧带内盆腔内脏神经与盆从神经移行❖利用腹腔镜放人效果，辨识和保护主韧带内盆腔内脏神经，膀胱功能恢复明 显早于未保留主韧带神经部对照组。

•:•保留盆腔内脏神经比保留腹下交感神经对维持膀胱功能更有意义保留神经广泛全子宫切除术的评价保留神经广泛全子宫切除术研究成果斐然但仍有许多问题亟待解决冃前存在两种不同的意见:部分学者主张在保证根治性切除的同时保留PAN,部分学者认为 保留神经术式是可行的，但要以限制性根治术为前提子宫颈癌年轻患者比例显著上升，在保证治疗效杲前提下提高生存质量是今后肿瘤治疗的趋势术中保护PAN已越来越引 起临床医师的广泛重视有关盆腔泌尿生殖系统神经解剖学知识, 仍基木源于尸体剖析或个人操作心得,是零散 不完整的，仅少数经验丰富的于•术者才具备 完整保超神经的能力且术中经常使用各种前沿设备，包括超声刀、腹腔镜、吸脂器、神经定位仪等，技术细节迥异，使保留神 经广泛全子宫切除术普及遇到一定困难随着统计评估方法标准化，盆腔神经解剖知识体系完善化，保留神经广泛全子 宫切除术极有可能成为宫颈癌患者改善疗效与提高生活质量的理想治疗选择Z-0。