异位妊娠的诊断和治疗进展.docx

异位妊娠的诊断和治疗进展1 异位妊娠诊断进展1.1血B-HCG测定 正常宫内妊娠时，妊娠后9至13天，HCG 水平明显上升，妊娠 8 至 10 周时达高峰，以后迅速下降， 以峰值 10%的水平维持至足月，产后即明显降低， 2 周内下降至 正常水平血B-HCG的增长速度一般是每两天增长大于53%, 其最高峰值可以达到*****IU/L°Tenore认为如果患者血清［3-HCG 浓度1500IU/L,而超声检查显示宫内无妊娠囊，则很可能为异位 妊娠由于B-HCG水平变异范围较大，正常妊娠与异位妊娠有 很大程度交叉，B-HCG的单次测定仅能区别是否妊娠，不足以诊 断EP依靠B-HCG水平的动态分析（即48h倍增不满意则考虑 为EP）诊断EP的敏感性是36%，特异性是65%有研究认为若 B_*****|u/l,应考虑EP及最近完全流产；当超声检查排除了宫 内孕，而连续测定的B-HCG持续M2000IU/L或持续上升者，则 可诊断为 EP1.2 血孕酮测定妊娠 8 周内，孕酮主要由卵巢黄体产生， 而妊娠 8 周后，由胎盘分泌，妊娠 l2 周前血孕酮维持在一定的 水平 EP 时，血孕酮值低近年来许多学者认为，血孕酮测定对 诊断EP有重要价值，仅次于血B-HCG。

Meta分析结果表明，因 诊断 EP 血孕酮的界值而异，其诊断 EP 的敏感性在 44%-100%之 间Gracia等研究表明以血孕酮大于25g/L诊断宫内妊娠、EP和 自然流产，其敏感性分别为73.3%，2.6%和44.9%当孕酮小于 5g/L 时，三者的敏感性分别为 0.1%，44.9%和 59.5%当血孕酮水平在 16〜80nmol/L之间时，联合检测B-HCG可提高对EP的诊断 Dart等研究发现对于超声不能明确EP诊断者，在孕激素界点为 159nmol/L时，识别EP的灵敏度为88%，特异度为40%,识别EP 则分别为 84%和 97%目前在一些发达国家，血孕酮测定已作为 监测 EP 的常规检查1.3 超声检查 Mahony 认为当宫内无孕囊而在附件区发现 包块时，宫外孕发生的危险性高于90%如超声检查见附件区不 均质包块、宫腔外可见空虚的妊娠囊伴高回声环、宫腔外见卵黄 囊或胎芽伴或不伴胎心搏动，可诊断为异位妊娠阴道超声对 EP 包块的辨别能力要超过腹部超声其在 EP 的早期诊断中具有举 足轻重的作用Yasser等 报道，阴道超声诊断EP的敏感性为 87%，特异性为 94%，阳性预测值为 92.5%。

宫内妊娠时，妊娠 6 周可见妊娠囊，而用阴道B超，由于其探头频率较高，分辨力较 强，妊娠 5 周即可见到妊娠囊阴道 B 超对于 EP 诊断，其准确 率在 94%左右1.4腹腔镜检查 如血B-HCG 2000IU/L，超声波检查未发现 宫腔内胎囊；或血B-*****IU/L,诊刮未发现绒毛，而诊刮术后血 B-HCG不下降或继续升高；或在疑难病例或包块较大估计药物 治疗困难时可施行腹腔镜检查，并同时决定行腹腔镜手术腹腔 镜检查可以直视盆腔器官做出明确的诊断但在极早期受累的部 位尚无形态学变化前，或盆腔粘连等影响观察时，腹腔镜诊断也 不能达到 100%的准确虽然腹腔镜的诊断价值最高，已成为诊 断宫外孕的金标准，但因为其有创伤性且价格昂贵，不作为常规 的检查方法，在行腹腔镜下手术时应用1.5 诊断性刮宫 诊断性刮宫曾被认为是帮助诊断早期未破 裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起到决定性的作用，由于 早期宫内妊娠症状、体征、HCG改变与异位妊娠教难识别，因此 对血*****IU/L，且上升异常，B超不能排除宫内妊娠时应彳丁诊刮 术，如诊刮发现绒毛，诊刮后 HCG 迅速下降，即为宫内妊娠； 如诊刮未发现绒毛，HCG下降不显著或上升，则为EP。

而有的 研究表明妊娠位置不明的病例诊刮将损失 0.5%-12.3%的宫内可 存活妊娠，而临床上超过 50%的患者并不希望彳诊刮因此，不 建议将诊刮作为确定宫内或宫外妊娠的常规手段，目前也已较少 应用2 异位妊娠治疗2.1 期待疗法 指对部分低危的异位妊娠病人不进彳医疗手 段干预，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血B-HCG、红 细胞压积、超声波检查Ramakrishman等在研究后明确提出了 患者接受期待疗法的选择标准：附件包块W3cm的无症状患者， 低水平的血清B- HCG （1 OOOIU/I），有自然吸收的证据（如血 清 p—hCG 浓度持续下降），且愿意承担输卵管破裂风险的患者 血 B-HCG 是监测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续 2 次血 B- HCG 不降或升高，不宜观察等待，应及时处理期待疗法成 功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血 B-HCG 水平等因素有 关有研究说明如异位妊娠患者最初血 Prog 水平 20.4 nmol/L， B-HCG 水平每日下降 5%者，期待疗法成功率可高达 97%也有 研究表明 B-HCG 与异位妊娠期待治疗成功率的关系后发现， B- HCG 200IU/L、500 IU/L 及 2000IU/L，其成功率分别为 98%、73% 及 25%， B-HCG 水平愈高，期待治疗成功率愈低。

所以，在观察 过程中如出现内出血症状或血 B-HCG 水平持续不降（或反而上 升）时，仍应改予药物治疗或手术治疗2.2 药物治疗 目前 MTX 是治疗异位妊娠最为常用，疗效比 较肯定的药物药物保守治疗须符合以下条件： ① 一般情况好， 无活动性腹腔内出血；②B超检查提示附件区肿块直径3 cm，未 见胚胎原始血管博动；④B- ***** IU/L；⑤血常规、肝肾功能正 常； ③无 MTX 禁忌症临床上主要采用局部或全身应用甲氨蝶 吟（50mg/m2）来诱导异位妊娠囊的消退①单次给药：剂量为 50mg/m2,肌肉注射一次，成功率达87%以上；②分次给药：剂 量为0.4mg/Kg，每日一次，共5次给药期间测定P- HCG及B 超严密监护而近年来，米非司酮治疗异位妊娠也得到肯定，其 治疗异位妊娠的作用机制应与其抗早孕机制相似侯林霞等采用 米非司酮总量450mg，周晓辉等采用米非司酮总量900mg，其 治疗异位妊娠成功率分别为 83.7% 和 90.0%，说明了不同剂量的 米非司酮，成功率也不同 Perdu 等 研究了使用 MTX 联合米非 司酮治疗的效果：在采用 MTX（50mg/m2 肌肉注射）加米非司 酮联合治疗的 30 例患者中仅有 1 例治疗失败，证明了联合用药 具有疗效好、不良反应小等优点。

此外还有5- FU，天花粉和中 药治疗总的来说，药物治疗为异位妊娠使保守治疗增添了新途 径，药物治疗时间长，治疗过程中需严密监测各项指标，如治疗 失败仍需改手术治疗2.3 手术治疗 具有治疗彻底，降低持续性异位妊娠及再次 异位妊娠的风险等优点，包括保守性手术治疗及根治性手术治疗 保守性手术治疗适用于有有生育要求的妇女，伞部妊娠可行挤压 术排出胚胎；壶腹部妊娠可行纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎， 切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧 断端行端端吻合术但大多数子宫角部妊娠及输卵管峡部妊娠不 适合这类治疗，尤其是难以控制的出血、输卵管损伤较大、复发 的输卵管妊娠或需绝育的患者，且无生育要求、术前血 P-*****IU/ml、间质部或峡部妊娠可选择根治性手术治疗手术方式为剖 腹手术或腹腔镜手术，近年来，腹腔镜技术在临床得到广泛应用， 给有生育要求的妇女带来了福音，腹腔镜手术是微创手术，术后 恢复快，住院时间短，花费少，除此以外还减少了术后粘连带来 的危害，且较美观，如有腹腔镜的设施、技术，腹腔镜手术是异 位妊娠的首选手术方式3 小结综上所述，随着科学技术的发展，异位妊娠诊断的准确性越 来越高，可选择的治疗手段也在增加。

异位妊娠的早期诊断率不 断提高，为临床治疗提供了可靠依据在众多的治疗方法中，要 根据患者的具体情况，选择最佳的治疗方案，做到高度个体化， 才能提高疗效，减少并发症，满足患者的不同要求但单一的实 验室诊断、影像学诊断、诊断性刮宫等诊断 EP 均不够准确，腹 腔镜诊断准确性虽高，可对极早期 EP 于着床部位输卵管尚未膨 大时能导致漏诊；超声诊断 EP 准确性虽高，但若血 B—hCG 水 平低于超声分辨阈值时也难以确定妊娠部位；而测定敏感血清标 志物联合阴道超声检查可提高诊断 EP 的准确性，更有利于症状 不典型 EP 的早期诊断，进而使药物治疗在临床上的应用越来越 广泛而局部用药治疗异位妊娠（腹腔镜下及 B 超引导下输卵管 病变部位注射药物等综合模式），具有疗程短、剂量小、副作用 少、创伤小等优点，特别是对要保留输卵管，保留生育能力的妇 女开辟了广泛的前景。