受限空间事故案例分析.ppt

2014年年7月月2日日￿ ￿受限空间事故案例分析受限空间事故案例分析 2014年年6月月26日日下下午午，，重重钢钢建建设设有有限限公公司司2名名职职工工在在重重钢钢股股份份有有限限公公司司物物运运部部料料场场西西端端沉沉淀淀池池排排水水井井清清理理污污泥泥时时（（受受限限空空间作业），突然昏厥，经抢救无效死亡间作业），突然昏厥，经抢救无效死亡一）重（一）重钢建建设有限公司有限公司“6.26”死亡事故死亡事故 经经初初步步分分析析，，事事故故责责任任单单位位存存在在对对有有限限空空间间作作业业的的风风险险认认识识不不足足，，作作业业前前危危险险有有害害因因素素辨辨识识不不够够，，作作业业票票管管理理不不规规范范，，现现场场监监护护管管理理和和安安全全防防护护措措施施不不完完善善，，对对承承包包单单位位的的安安全全管管理理不不到到位位等等问问题题目目前前，，重重庆庆市市安安监监局局安安全全生生产产执执法法总总队队正正在在对对事事故原因进行调查故原因进行调查（二）安徽亳州康达化工（二）安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒大中毒事故事故 2014年年1月月9日日9时时许许，，安安徽徽省省亳亳州州市市康康达达化化工工有有限限公公司司发发生生一一起起较较大大中中毒毒事事故故，，造成造成4人死亡，人死亡，2人轻伤。

人轻伤  2013年年9月月1日，康达公司将部分空闲厂日，康达公司将部分空闲厂房和场地以房和场地以300万元万元/年租给山东籍人员王某，年租给山东籍人员王某，王某在未办理任何审批手续的情况下，自行王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净购买安装设备、组织人员生产农药莠灭净 1月月9日日9时许，王某所聘技术人员张某去时许，王某所聘技术人员张某去异丙醇输送泵泵池异丙醇输送泵泵池(深约深约2.6m，宽约，宽约1.5m，长，长约约5m)查看，入池后中毒晕倒，随后现场另查看，入池后中毒晕倒，随后现场另3名工人未佩戴个体防护用品下去施救，也倒在名工人未佩戴个体防护用品下去施救，也倒在池内其他池内其他2名工人听到呼救后，在泵池边用名工人听到呼救后，在泵池边用铁钩将铁钩将4人救出，人救出，4人经抢救无效死亡最后人经抢救无效死亡最后实施救援的实施救援的2人在施救过程中，也轻微中毒人在施救过程中，也轻微中毒7事故泵池内部墙壁内为异丙醇溶剂罐墙壁内为一空罐甲硫醇钠罐事故直接事故直接原因是：原因是：异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。

扩大非法生产和进入受限空间管理问非法生产和进入受限空间管理问题题）） 2014年年4月月24日日11时左右，时左右，辽宁省辽宁省辽阳辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中在安装污泥泵的过程中发生发生中毒中毒事故，造成事故，造成3人死亡三）（三）辽宁灯塔市北方化工有限公司宁灯塔市北方化工有限公司“4·24”中毒事故中毒事故 4月月24日日11:00，北方化工公司，北方化工公司3名职工名职工在公司南厂区在公司南厂区污水处理站污水处理站进行检维修工作，进行检维修工作，需在需在厌氧池厌氧池（长（长4米米、、宽宽1米米、、深深4米米、、水深水深约约1米米，，厌氧池顶部有盖板，当天早上，工厌氧池顶部有盖板，当天早上，工人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台污泥泵1名职工名职工从从厌氧池出口厌氧池出口进入准备进入准备安安装时跌入厌氧池，另装时跌入厌氧池，另2名职工在实施抢救过名职工在实施抢救过程中，也跌入厌氧池程中，也跌入厌氧池11厌氧池（带封盖）事故后清液输送管道12厌氧池内部（从上往下看）厌氧池出入口支撑事故事故直接直接原因原因是是：：厌氧池厌氧池底污泥底污泥中含有中含有硫化氢硫化氢，致使，致使硫化氢在厌硫化氢在厌氧池中聚集，氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全置换在没有对厌氧池进行完全置换、、未对厌氧池内气体含量进行检测未对厌氧池内气体含量进行检测、未履行进入、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。

目施救，导致伤亡扩大进入受限空间管理进入受限空间管理和科学施救问题和科学施救问题））（四）四川广元天森煤化有限公司（四）四川广元天森煤化有限公司“5•2”爆爆炸事故炸事故 2014年年5月月2日日14:50许，许，四川四川广元市旺苍广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称（以下简称天森天森公司）在公司）在污水池污水池进行焊接作业时进行焊接作业时发生爆炸，发生爆炸，造成造成3人死亡 事故现场图事故事故直接直接原因原因是是:天森公司天森公司污水处理池污水处理池中污水中污水所所含有机物含有机物挥发挥发，，可燃气体可燃气体集聚集聚，作业人员在，作业人员在未经动火审批未经动火审批，，没有进行可燃没有进行可燃气体气体浓度检测分析的情况下进浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生（五）（五）胜利油田承包商利油田承包商“7.25”中毒淹溺事故中毒淹溺事故死亡死亡4人人 2013年年7月月25日日14时时30分分左左右右，，胜胜利利油油田田承承包包商商于于某某等等5名名员员工工，，来来到到社社区区2号号污污水水泵泵房房污污水水沉沉淀淀池池进进行行清清污污作作业业。

质质检检员员王王某某到到现现场场检检查查，，因因安安全全措措施施未未到到位位，，要要求求暂暂缓缓施施工工质质检检员员离离开开后后，，施施工工人人员员擅擅自自开开始始施施工工，，于于某某下下池池清清理理杂杂物物，，还还没没有有下下到到池池底底就就喊喊“不不行行，，要要上上去去”，，随随即即坠坠落落池池中中另另外外3人人见见状状先先后后下下去去施施救救，，均均中中毒毒昏昏迷迷、、跌跌入入水水中中4人人均均抢抢救救无效死亡无效死亡事故事故直接直接原因原因是是:作作业业人人员员违违章章进进入入受受限限空空间间作作业业，，吸吸入入高高含含硫硫化化氢氢气气体体，，导导致致中中毒毒、、淹淹溺溺死死亡亡事事后后模模拟拟当当时时作作业业场场景景，，污污水水池池内内空空气气中中的的硫硫化化氢氢浓浓度度达达到到147mg/m3（（98ppm））后后续续人人员员盲盲目目冒冒险险施施救救，，导导致致事事故故进进一一步步扩大（六）（六）辽阳石化阳石化“7.24”职工死亡事故工死亡事故 2000年年7月月24日日15时时40分分，，辽辽阳阳石石化化分分公公司司鞍鞍山山厂厂污污水水车车间间开开始始对对污污泥泥沉沉淀淀池池进进行行污污泥泥清清理理作作业业，，用用泵泵往往池池外外抽抽出出污污泥泥。

17时时许许，，因因污污泥泥粘粘稠稠，，该该车车间间运运转转二二班班班班长长李李景景春春（（男男，，42岁岁））穿穿着着叉叉裤裤踩踩临临时时搭搭设设的的铁铁梯梯子子，，下下到到深深约约7米米的的池池内内，，站站在在第第三三蹬蹬上上往往池池内内注注消消防防水水稀稀释释，，结结束束后后，，李李转转身身准准备备从从梯梯子子往往上上爬爬时时，，由由于于梯梯子子上上有有油油污污及及污污泥泥池池中中挥挥发发产产生生的的油油气气熏熏呛呛，，不不慎慎滑滑跌跌入入沉沉淀淀池池污污浆浆内内（（约约1.5米米深深））站站在在池池上上边边的的一一班班班班长长孙孙宪宪玉玉马马上上下下去去抢抢救救李李景景春春时时，，头头部部撞撞到到池池壁壁上上落落入入池池内内现现场场其其他他职职工工急急忙忙将将二二人人从从池池内内救救出出，，送送医医院院抢抢救救孙孙于于当当晚晚脱脱离离危危险险，，现现已已恢恢复复健健康康李李经经抢抢救救无效，于无效，于7月月27日日5时时30分死亡  班长李景春安全意识不强，思想麻痹，班长李景春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，是这起事故的自我保护意识差，是这起事故的直接原因直接原因。

污水车间对员工安全教育不够，特别是在这污水车间对员工安全教育不够，特别是在这次清池作业前没有制定具体的安全措施，没次清池作业前没有制定具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的故的主要原因主要原因鞍山炼油厂对车间安全管理鞍山炼油厂对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事故的落实不严，是发生这起事故的重要原因重要原因 （七）（七）抚顺石化石化“2.9”污水沟着火燃水沟着火燃烧事事故故 1988年年2月月9日日14时时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事车间因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故当日当日9时时30分，该车间处理加热炉分，该车间处理加热炉2英寸备用燃烧油管线凝英寸备用燃烧油管线凝线问题，将该管线连同线问题，将该管线连同3／／4英寸伴热线一起用铁锯割断，英寸伴热线一起用铁锯割断，并用蒸汽吹扫并用蒸汽吹扫13时时30分，焊工准备对割断处焊接用火分，焊工准备对割断处焊接。

用火负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、负责人、焊工分别找车间开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火当焊工在管架上切割安全措施不落实情况下即开始动火当焊工在管架上切割3／／4英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有斯，发生爆燃，并窜入只有20m远的北污水明沟，引发大远的北污水明沟，引发大火抚顺市和有关企业先后出动火抚顺市和有关企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火台消防车赶赴火场灭火经过两个小时的扑救，于经过两个小时的扑救，于16时时45分将大火扑灭这次火灾分将大火扑灭这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏被烧坏203m，，12条管线烧坏变形直接经济损失条管线烧坏变形直接经济损失21.02万万元 事故原因事故原因：：（（1）严重违反用火管理制度规定车间把）严重违反用火管理制度规定车间把一级用火当作二级用火签发火票，工作失职一级用火当作二级用火签发火票，工作失职开出火票后，没有到现场检查落实安全措施开出火票后，没有到现场检查落实安全措施。

2）现场动火措施不落实，只把下水井）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火地点（距动火地点1.2m）用破布堵一下用破布堵一下3）看火人不在场的情况下违章动火，以）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生致造成事故发生 （八）（八）兰州州炼油化工油化工总厂厂“12.8”硫化硫化氢中毒中毒事故事故 1992年年12月月8日，甘肃省某县工程一队在日，甘肃省某县工程一队在兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含兰州炼油化工总厂二套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作硫污水管道的主干线，进行人工挖掘工作7人下到沟内，从东头人下到沟内，从东头277号下水井边开始一字号下水井边开始一字向西排列作业向西排列作业9时时40分，最东面的分，最东面的3人倒下，人倒下，接着另接着另2名民工也被熏倒，施工员见此即下沟名民工也被熏倒，施工员见此即下沟内救人，也倒下职工配戴防护面具将内救人，也倒下职工配戴防护面具将6名民名民工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡工抬到管沟上面，经现场和医院抢救无效死亡 事故原因事故原因：：施工队违反厂下水井管理的有关规定为了施工队违反厂下水井管理的有关规定。

为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打掉一个长约西北方向又打掉一个长约1m的的V形缺口由形缺口由于含硫污水的排放不均衡，从于含硫污水的排放不均衡，从V字形缺口处字形缺口处处溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成处溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中毒事故发生中毒事故发生 （九）茂名石化公司（九）茂名石化公司炼油厂油厂 “9.7 ”采采样人人员中中毒事故毒事故 1991年年9月月7日晨日晨5时时43分，茂名石化公司炼分，茂名石化公司炼油厂调度通知质检室加工分析站采油厂调度通知质检室加工分析站采70#罐油进行罐油进行分析70#罐（罐（2000m3拱顶罐，罐高拱顶罐，罐高17.55m，，安全空高安全空高15.3m）内已装）内已装14.3m焦化装置粗汽油）焦化装置粗汽油）两名化验工于两名化验工于6时时05分，分别去分，分别去70#、、69#罐采罐采样6时时20分，另一分析工在采完分，另一分析工在采完69#罐样回班后，罐样回班后，未见同伴返回，便又去找，发现其仰倒在未见同伴返回，便又去找，发现其仰倒在70#罐罐顶斜梯口平台处，已不省人事。

罐采样口盖仍开顶斜梯口平台处，已不省人事罐采样口盖仍开着，并冒着呛人的瓦斯，经抢救无效死亡着，并冒着呛人的瓦斯，经抢救无效死亡 事故原因：事故原因：（（1））70#罐焦化汽油气相部分含瓦斯量大、硫化氢浓罐焦化汽油气相部分含瓦斯量大、硫化氢浓度超高是造成事故发生的主要原因事故后的当天上午度超高是造成事故发生的主要原因事故后的当天上午在在相同工艺条件下进行气相采样，硫化氢含量高达相同工艺条件下进行气相采样，硫化氢含量高达96.2g／／m3高出致命量的近百倍高出致命量的近百倍2）生产调度在）生产调度在70#罐正在进焦化汽油的状况下，安罐正在进焦化汽油的状况下，安排采样违反了总公司排采样违反了总公司《《关于易燃可燃液体防静电安全关于易燃可燃液体防静电安全规定规定》》中的第八条第一款规定中的第八条第一款规定3）各有关部门对焦化汽油瓦斯及含硫情况认识不足，）各有关部门对焦化汽油瓦斯及含硫情况认识不足，管理欠完善，没有制定具体措施管理欠完善，没有制定具体措施4）职工缺乏自我保护意识职工缺乏自我保护意识。