定点医药机构协议管理申请表.doc

附件烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表单位名称单位地址邮政编码法定代表人姓名及身份证号联 系 人联系医 疗 机 构大型医疗设备配置情况名 称数 量所有制类型□公立 □民营类 别□综合□中医□专科性 质□营利 □非营利基本药物制度情况□实行 □不实行医疗机构等级□三级□二级□一级□无等级床位数 张固定资产 万元《设置医疗机构批准书》批准文号《医疗机构执业许可证》登记号《营业执照》注册号《事业单位法人证书》证号《税务登记证》证号《民办非企业单位登记证书》证号等级评审批准文件文号卫生技术人员情况（按附表1内容及要求填写）申请医保医师 名（执业医师每人需按附表2内容及要求填写、申请）零 售 药 店经营模式□连锁 □单体GSP认证证书核发时间年 月 日药品品种 种基本药物品种 种申请前6个月的药品销售情况万元《药品经营许可证》证号《营业执照》注册号《药品经营质量管理规范证书》编号药学技术人员情况（按附表1内容及要求填写）医药机构意见单位情况简介（包括服务范围、服务规模、服务特色、服务质量及服务收费等情况）：本单位符合基本医疗保险定点申请条件，现自愿申请基本医疗保险协议管理：□住院定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □统筹病种门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □门诊定点医疗机构，申请协议管理开展的诊疗科目为： □定点零售药店，申请协议管理开展的经营范围为： 本人保证上述信息真实、有效。

法定代表人签字： （单位印章） 年 月 日所在地社会保险经办机构意见 （印章） 年 月 日市社会保险服务中心意见 （印章） 年 月 日要求：1.该表反正面打印2.该表一式三份— 13 —附表1医药机构人员名单单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日姓 名性别身份证号人员类别资格证号执业（注册）证号执业类别执业范围职称所在科室备注要求：1.人员类别分别填写：执业医师、执业护士、执业药师、药师、其他医技人员 2.执业类别、执业范围请按照附表3的相关代码填写一吋近照附表2烟台市医疗保险执业医师申请表单位名称（盖章）：﹡身份证号码﹡姓名﹡性别出生日期﹡医师执业证编号执业类别执业地点执业范围﹡医师资格证编号﹡医师编号医师职务医师职称所在科室 是否在党纪、政纪处分期内是否在医疗事故处分期内是否具有处方权本人已取得医师（或助理医师）执业资格，愿意承担为参保人员提供医疗服务的职责，自觉遵守医疗保险制度和政策规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查，现特申请医疗保险执业医师。

申请人（本人签字）： 日期： 年 月 日社会保险经办机构意见： 日期： 年 月 日要求：1.前面带*号的内容为必须录入内容，请正确填写2.出生日期，请以“YYYY.MM”格式填写如1978年2月12日出生，填1978.02.123.医师编号为医疗机构为医师分配的编号或者工号，请正确填写4.执业类别和执业范围请按照附表3的相关代码填写5.此表由各社会保险经办机构留存。

— 15 —— 15 —附表3医疗保险执业医师相关代码表执业类别：代码代码含义代码代码含义01临床02中医03民族医04中西医结合05口腔06公共卫生执业范围：代码代码含义代码代码含义01内科02外科03妇产科04儿科05眼耳鼻咽喉科06皮肤病与性病07精神卫生08职业病09医学影像和放射治疗10医学检验与病理11全科医学12急救医学13康复医学14预防保健15特种医学与军事医学16计划生育技术服务21中医专业22中西医结合专业23蒙医专业24藏医专业25维医专业26傣医专业31口腔专业41公共卫生类别专业42省级以上卫生行政卫生部门规定的其他专业。