模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,,模拟急救案例分析来自浙二医院急诊科护士长金静芬老师的讲座，在此表示感谢！,,,,台州医院护理部,,,模拟急救案例分析,浙 医 二 院 急 诊 中 心,,金静芬,,案例分析一：模拟情景1,一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？,,,,分 析,任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应,,,处理程序,,呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR：,,,打开呼吸道，→没有呼吸,,先给予呼吸皮囊按两口气,,摸测脉搏，→无脉搏,,胸外心脏按压,,按压/吹气30：2,×5,,模拟情景2,此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备这时候你将采取何种步骤？,,分 析,当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（Team Leader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作,,一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率,,分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。

对于目前病例，应立即装上电极板（Paddle Look），观看心律,,,处理程序,打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置,,另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊,,观看除颤仪上之心律,,,模拟情景3,除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？,,如下图：,,,,,,,,分 析,心电图提示室颤（VF）,,VF 的治疗，愈早电击愈好,,单相波除颤仪360j，,,双相波除颤仪：,双相指数波150-200J(方波双相波）,,双相衰减正弦波120J（直线双相波）,,电击时注意其他人员勿接近病人处理程序,将除颤仪充电到360j 双相120-200J,,下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开勿接触病人身体电击360j,,电击后立即再观看心律,,分 析,如果仍然是VF 或一直线 CPR30∶2，,,5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成）,,,注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压,,,模拟情景4,,此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？,,,分 析,视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之方向,：,药物/360j再电击一次,,如为粗大VF，可考虑360j再电击一次,,如为一直线或细小VF给予肾上腺素,,药物治疗此时给药途径，有两种方式,,,,静脉注射,：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。

注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药,,气管内管,,,处理程序,立即施行气管插管，及时开通静脉通路,,如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U,,,模拟情景5,,气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 下一步处置如何？,,,分 析,电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物,,若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管,,,处理程序,CPR同时肾上腺素注射， CPR30∶2×5,,,如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推,,,分 析,模拟病人,肾上腺素,VF治疗的流程：,电击,电击/药物除颤,CPR,肾上腺素,CPR,,电击/药 物除颤,30：2,30：2,,案例分析二：模拟情景1,无脉搏的电活动-PEA,,45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP ）,,治疗中。

护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到你如何评估这病人？,,,分 析,病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考,,病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作,（初次AB，似乎没有问题？）,,然后,考虑C,，病人没有脉搏，没有血压因此立刻心脏按压,,,分 析,再次ABCD,,A-,确定呼吸道是否通畅,,B-,气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏,,C-,胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压,,D-,临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）,,分 析,但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如：,,,有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正确适当,,有可能气管导管偏到右肺或食道,,有可能张力性气胸,,有可能气管内管的气囊破裂,,处理程序,CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg,,情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T的诊断,,在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气,,,模拟情景2,,肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？,,,分 析,寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗,,临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索,,,,,,处理程序,确定PEA 的形成原因,,,重复肾上腺素1mg或,,使用较高的剂量。

急性冠心症,,所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括,,不稳定性心绞痛,,无Q波的心梗,,有Q波的心梗,,,,这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞,,血管阻塞数秒内，即可造成,心肌缺氧（ischemia）,,20-40分钟内，即造成,心肌受损（ injury ）,,1到2小时内，逐渐演变成,梗塞（infarction）,的过程,,有Q波的心梗诊断依据,,连续心电图检查，出现异常Q波,,前壁梗塞时，R波消失,,后壁梗塞时，出现异常R波,,血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常,,,无Q波的梗塞诊断依据,,,,血清中心肌酶异常升高,,,ST,段异常，或,T,波异常,,,,大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力之下,,多数在两个时间段发作,,早上6点到中午为第一高峰，,,黄昏时间以每周时段而言，周一早上最常见,,,由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓,,阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。

而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好,,胸痛的临床描述,典型：,胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐,,非典型胸痛：,疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表现,,,,缺血性胸痛的特征,梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作的胸痛另外，心脏病突发的征兆包括：,,不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超过15分钟,,疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间的背痛胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难,,全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近,,立即评估病人状况,临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI包括：,,1.,,测量血压及其他重要生命迹象,,2.  经皮氧饱和度测定,,3.  检查12导连心电图，由医生判断,,4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗,,5.  立即检查血清心肌酶,,6.   检查电解质及血液凝固功能,,7.  30分钟内使用床边X线检查肺部,,立即处置,吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管,,使用氧气4l/m,,阿司匹林160-325mg,,硝酸甘油（舌下或喷剂）,,吗啡慢推1-5mg,,MONA,,十二导连心电图检查,,立即处置后，按心电图结果，采取不同处置方式（如流程图）,,心电图ST-T波段上升,,心电图,ST-T,下降或,T,波倒置,,,心电图无诊断性发现,,,,注意动态观察ECG,,,,,AMI的诊断,临床症状,,心电图变化,,心肌酶上升：,,磷酸肌酸激酶（CK）,起病后5～8小时开始升高，24小时达高峰，一般在48～72小时恢复正常。

正常值：速率法25～200U/L,,CK-MB：,＞正常2倍,,乳酸脱氢酶（LDH）,起病后8～10小时开始升高，3～5天达高峰，7～14天恢复正常正常值：120～230U/,,TnT肌钙蛋白：,（+）,,心电图的评估诊断,心电图变化：,,ST波上升有意义的变化包括ST上升至少,≥,0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连,,ST压低，和/或T波高尖、低平和倒置,,如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接受溶栓治疗的最好时机,,,,案例分析,,患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射,,,查体：,,,℃,，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿,,,EKG：,Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，ST段抬高请作出诊断及急救护理措施,,,溶栓的治疗,,急性心梗的紧急治疗方式中，最重要的是及时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心肌缺痒及梗塞血流再灌注的方式包括：,,给予血栓溶解剂,,直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术,,放置支架（Stent）,,CABG：冠脉搭桥,,,脑出血的危险因素,,如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出血的并发症。

这些病人脑出血的危险因素有：,,,,65岁,,体重小于70kg,,发作时血压大于180/110mmhg,,,使用抗凝剂,,,临床病例-1,,69岁的COPD病人，由于呼吸困难，送到急诊室，在临床评估时，病人突然没有反应→,如果确定呼吸停止，先给予呼吸道辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏→立刻接上心电监护，记录主要体征,,→仍然没有自发性呼吸,,→是否须要呼吸辅助器材或是气管插管临床病例-2,,58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？,,→分析ABCD，注意气管内管位置是否正确,,→此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM）,,→再次ABCD之评估,,→讨论此时心跳缓慢之原因临床病例-3,72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿跑到护理站，说病人没有呼吸了,,→注意由ABCD分析病人状况,,→此时应用何种呼吸器材？,,→若合并无脉搏时，应如何处理？,,→若仍有脉搏，呼吸停止，该如何处置？,,,临床病例-4,64岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急促，明显听到痰鸣，意识逐渐昏睡，血压200/100mmHg。

此时如何处置？,,→注意呼吸道通畅，吸痰→立即评估全身状况，是否脑中风，此时，呼吸道应如何维持？,,→是否立即气管插管？,,→血压应如何控制？,,,心脏电除颤,定义,：,用电能来治疗异位性的快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法最早用于消除心室颤动，，故也称心脏电复律,,机理,：,利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律,,电击治疗,电击治疗的种类,,非同步电击：,电击能量的释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后立即放电同步电击：,电击器能力之释放，与心电图之,R,波同步，在,R,波高峰期放电,,,电击的能量,,,能量=电压*电流*时间,,真正产生除颤影响力的是电流量，而这种电流量，经过胸廓的阻力，会减少其能量人体胸廓的阻力大约为70-80欧姆,,,影响胸部阻力的因素,电击的能量：,能量越大时，穿过胸廓的阻力就越小,,,电击板的大小：,在一定范围内，电击板越大，穿过胸廓阻力就越小成人电击板大小大约是8-12cm的直径，或50平方cm的面积,,电击板面积接触；,皮肤会增加电击阻力，使用乳胶可使阻力减少,,,影响胸部阻力的因素,持电击板的压力：,电击板和胸部之间接触面越紧密，效果越好，握力至少要有20镑的压力，大约是11kg.,,,空气阻力：,气体会使电流的传导变差，吐气时段，心脏与电击板距离变近，因此效果较好。

VF 发生时，呼吸停止，此时病人处于吐气末期,,电击板的间距：,标准的电击板位置，一是放在胸骨右侧，锁骨下方，另一个电击板则至于左腋前线第五肋间乳头的外侧另一种前后位置的摆法，则为胸骨下方的左侧，另一则在背部，心脏正后方的位置,,,快速电击板观看心律（Quick Paddle Look）,,使用时机：没有脉搏，或没有循环现象的病人，并且无装置心电监护时,,使用方法：,,打开电击开关此时先不要急于启动其他开关）,,直接将电击板放在病人胸部胸骨右侧及心尖部位，可先涂导电糊,,直接观察机器上的心电图变化,,观察结果：,没有脉搏，使用电击板查看心律时，监视器的心律出现以下四种情况：,,VF或VT（无脉搏） 直接充电360j，然后电击,,Asystole或PEA，确定没有脉搏后，将电击板放回机器上，开始CPR,,非同步电击步骤,①暴露胸壁，清洁局部皮肤,,②打开开关,,③,快速电极板观察心律（quick paddle look）,：VF/无脉搏VT,,④涂导电糊在电极板,,⑤选择适当的能量,,⑥电极板充电并置于胸壁压紧（10kg）,,⑦告知并环视四周，保证周围人员离开,,⑧同时按压两只放电键,,,同步电击,使用时机：生命迹象不稳定的心跳过速的病人,,事前准备：,,监测病人生命迹象,,向病人解释病情，及需要给予同步电击的治疗必要性。

给予合适的止痛剂或镇定剂，但不要使病人完全镇静麻醉，失去知觉，而无法判断意识状态止痛镇静：同步电击之前，给予病人的止痛或镇定剂，包括安定,,电击前完成以下步骤,吸氧,,静脉通道,,吸引器,,心电监护,,准备气管插管,,,,呼吸囊的操作,呼吸囊的检测,,呼吸囊的操作步骤,,注意事项,,,复苏器检测程序,,1. 面罩检测：,面罩充盈程度适宜，无破损,,2.储氧袋检测：,通过输氧管输入气体量3L/min，用一手堵住储氧袋出口，大约20s后检查储氧袋是否鼓起；关闭气体，挤压储氧袋，检查气体是否从活塞边缘释放，提示储氧袋正常3. 复苏器检测,：,,弹性回缩：,反复挤压复苏器数次，呼吸囊是否有明显扩张或收缩气密性：,用一手指封闭病人阀端口，并用力按压后见气囊充盈好，无漏气提示复苏器的紧密性和活阀的安装正确,,谢 谢 ！,2006-2,,Jr8ZGo5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGo5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwd*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwd*Mta$Jq7YGn4VCk1Szh-Pwd*Mta$Jq7YGn4VCk1Szh-Pwd*Mta!Jq7YGn4VCk1Szh-Pwd*Mta!Jq7YGn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YGn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YFn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YFn4VCk1Szg-Pwd&Mta!Jq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Jq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFm4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFm4VCj1Szg)Pwd&Lta!Iq7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Iq7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lsa!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lsa!Ip7YFm3VCj0Rzg)Owd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Owd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Ls9!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Ls9!Ip6YFm3UCj0Ryg)Ovd&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovd&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryf)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryf)Ovc&Ls9#Ip6XEm3UBj0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3UBj0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3UBi0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3UBi0Ryf)Ovc%Ls9#Hp6XEm3UBi0Ryf)Ovc%Ls9#Hp6XEm3UBi0Ryf(Ovc%Ls9#Hp6XEm3UBi0Ryf(Ovc%Ls9#Hp6XEl3UBi0Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi0Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi+Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi+Ryf(Ovc%Ks9#Ho6XEl3UBi+Ryf(Ovc%Ks9#Ho6XEl3UBi+Ryf(Nvc%K2UBi+Ryf(Nvc%Kr9#Ho6XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho6XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho5XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho5XEl2UBi+Qyf(Nuc%Kr9#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr9#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5WEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5WEl2TBi+Qxf(Nub%Kr8#Ho5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8#Ho5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub$Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub$Kr8ZHo5WDl2TAh+Qxe(Nub$Kr8ZGo5WDl2TAh+Qxe(Nub$Kr8ZGo5WDl2TAh+Qxe*Nub$Kr8ZGo5WDl2TAh+Qxe*Nub$Kr8ZGo5WDk2TAh+Qxe*Nub$Kr8ZGo5WDk2TAh+Qxe*Nub$Jr8ZGo5WDk2TAh+Qxe*Nub$Jr8ZGo5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwd*M4VCk1Szh-Pwd*Mta!Jq7YGn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YGn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YFn4VCk1Szg-Pwd*Mta!Jq7YFn4VCk1Szg-Pwd&Mta!Jq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Jq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg-Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFn4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFm4VCj1Szg)Pwd&Mta!Iq7YFm4VCj1Szg)Pwd&Lta!Iq7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Iq7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Pwd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm4VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lta!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lsa!Ip7YFm3VCj0Szg)Owd&Lsa!Ip7YFm3VCj0Rzg)Owd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Owd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3VCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Lsa!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Ls9!Ip6YFm3UCj0Rzg)Ovd&Ls9!Ip6YFm3UCj0Ryg)Ovd&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovd&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UCj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9!Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryg)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryf)Ovc&Ls9#Ip6XFm3UBj0Ryf)Ovc&Ls9#Ip6XEm3UBj0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3UBj0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3UBi0Ryf)Ovc%Ls9#Ip6XEm3vc%Ls9#Hp6XEl3UBi0Ryf(Ovc%Ls9#Hp6XEl3UBi0Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi0Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi+Ryf(Ovc%Ks9#Hp6XEl3UBi+Ryf(Ovc%Ks9#Ho6XEl3UBi+Ryf(Nvc%Ks9#Ho6XEl3UBi+Ryf(Nvc%Ks9#Ho6XEl2UBi+Ryf(Nvc%Ks9#Ho6XEl2UBi+Ryf(Nvc%Kr9#Ho6XEl2UBi+Ryf(Nvc%Kr9#Ho6XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho6XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho5XEl2UBi+Qyf(Nvc%Kr9#Ho5XEl2UBi+Qyf(Nuc%Kr9#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr9#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qyf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5XEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5WEl2TBi+Qxf(Nuc%Kr8#Ho5WEl2TBi+Qxf(Nub%Kr8#Ho5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8#Ho5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxf(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WEl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub%Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub$Kr8ZHo5WDl2TAi+Qxe(Nub$Kr8ZHo5WDl2TAh+Qxe(Nub$Kr8ZGo5WDl2TAh+Qxe(Nub$Kr8ZGxe*Nub$Jr8ZGo5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Nub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk2TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jr8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Qxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn5WDk1TAh-Pxe*Mub$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1TAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq8ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pxe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4WDk1SAh-Pwe*Mtb$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1SAh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7ZGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwe*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwd*Mta$Jq7YGn4VDk1Szh-Pwd*Mta$Jq7YGn4VCk1Szh-Pwd*Mta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