妇科急腹症诊治进展.ppt

邹平县中医院 赵会珍,妇科急腹症 临床诊治进展,急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现概况,妇科原因: 急性下腹疼痛为女性生殖器官疾病引起的常见症状，引起急腹症常见原因如下： 梗阻性疾病--- 先天性疾病： 处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道 斜膈、残角子宫等青春期经血来潮 — 梗阻 — 疼痛后天性疾病： 宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛肿瘤蒂扭转---卵巢囊肿、重度水肿卵巢，子宫浆膜下肌瘤蒂扭转或输卵管积水扭转可出现动静脉挤压，扭曲，而 致下腹痛,血管梗塞，组织缺血器官破裂--- 各种卵巢囊肿或恶性肿瘤破裂时引起组织物弥漫盆腹腔，产生剧痛，刺激腹膜引起全腹持续疼痛生殖器官及其周围炎--- 输卵管炎或其它盆腔器官急性炎症时，炎性渗出物聚积、渗出或扩展均可造成腹膜炎而疼痛空腔器官平滑肌痉挛性收缩--- 如痛经、流产、胃肠泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩，痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛，子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等,其他 ---子宫肌瘤红色变性卵巢过度刺激综合征全子宫手术后并发症卵巢重度水肿术后静脉血栓及肺栓塞残留卵巢综合征,淋巴囊肿腹腔镜术后尿、肠瘘等,,步 骤 迅速掌握病情 及时鉴别诊断 适时应急处理 快速确定诊断 对症对因治疗,妇科急腹症处理原则,原则 掌握主要表现、紧急处理★ 主要病变部位状况★ 相应全身反应及变化★ 简单而重点体检及化验★ 保障生命体征平稳,原则 详细问诊及临床检查★ 首先改善一般状态★ 详细询问病史★ 了解婚育、月经情况★ 腹部及盆腔检查★ B超等辅助检查★ 穿刺等病理检查,原则 及时准确作出诊断★ 掌握妇科全面数据★ 鉴别外科相关疾病★ 排查确认、诊断列序★ 谈话、签字交待病情★ 观察、手术适时处理,原则 诊断明确，依病治疗★ 观察者对症治疗★ 手术者对因治疗★ 术前尽力充分准备★ 术式依据急诊条件 ★ 术后注意完善诊断★ 出院务必定期随诊总结急腹症处理指导思想—迅速、全面、果断、排查、抉择、善后,妇科急腹症鉴别诊断(一),妇科急腹症鉴别诊断(二),妇科急腹症鉴别诊断(三),妇科急腹症鉴别诊断(四),早孕相关急腹症的鉴别诊断,,,异常早期宫内妊娠,异位妊娠,,,,,,,,难免流产,宫内妊娠流产,卵巢妊娠,完全流产,间质部妊娠,宫角妊娠,残角子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,不全流产,腹腔妊娠,宫内外复合妊娠,输卵管妊娠,,,,,,,,,,定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切） 发生率：明显上升趋势。

近20年，增长4-6倍 原因：急救体制完善，诊断手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治异位妊娠 （ectopic pregnancy, EP）,各论,发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器 输卵管妊娠分型：流产型→破裂型→未破裂型→陈旧型→宫内外复合型→继发腹腔型 绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)，and P(↓) （progesterone,P）,HCG特征：妊娠特异标志物，由α、β两个亚单位组成 产生值与滋养细胞数量和对数生长有关 β—hCG测定早孕、准确率达99%-100% β—hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要 确定妊娠敏感度为1～2.5ug/L,正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP）hCG检出高峰为孕8～10周，1.2～3.5天倍增， 异位妊娠3～8天倍增,(15-20万,6-8周,宫内)正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升速度 ﹤正常，注意EPHCG值与滋养细胞活性呈正相关正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性,NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别： HCG下降很快，半衰期﹤1.4天。

92%为NIUP流产，仅8%为EP HCG下降缓慢，半衰期≧7天，86%为EP 如果HCG下降半衰期为1.4～6.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产 无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者,异位妊娠监测连续检测HCG过高，持平下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之HCG﹥未破裂型β-HCG/T-HCG（总）呈正比，β比α对早期影 响大（无LH定义）,HCG值﹤100U/L，很少发生破裂 由此制定五项处置原则： 无症状EP可疑者，β-HCG﹤10IU/L，排除EP β-HCG﹤100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴；上升或持平，加用其它检测方法 若β-HCG﹥100IU/L，收入院 腹膜刺激症(+)者，ß－HCG（↑），按EP 腹膜刺激症(+)，ß－HCG（－）其它疾病（Kosasa）,β-HCG﹥8000U/L EP者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）β-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层 HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后 异位妊娠腹腔血HCG﹥血清HCG HCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠,血清β-HCG﹤200IU/L，﹤500IU/L，﹤2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（Korhonen） 血β-HCG﹤1000IU/L期待疗法成功率88%，β-HCG≧1000IU/L，仅46.7%（Shalev） HCG无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊,P EP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发 EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻 血清P提供滋养细胞活力在量方面信息 血清P﹤47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%,HCG浓度可测时，血清P﹤47.7mmol/L，提示EP（Hubinont） P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异Ranson ★ P﹤31.2nmol/L,药物治疗全部有效100%★ P﹥31.2nmol/L，药物治疗有效率41%,血清孕酮（P）测定在异位妊娠 早期诊断中的意义,异位妊娠血清P值<正常宫内孕者（绒毛发育不良，分泌孕酮量小） 与HCG监测比较HCG P B超需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72h 稳定单次测定 观察方能确诊 异位妊娠临界点：11ng/ml（国内） 敏感性 94.64%43mmol/L 特异性 94%,结论P 可协助HCG诊断观察处置决策,持续性异位妊娠（persistent ectopic regnancy,PEP）,一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道 发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%～18%。

一般3.5%～5.3% 定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，β-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征 PEP EP保守治疗后，β-HCG水平下降缓慢或上升 手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞 部分患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗,监测 病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长大多数保守性手术可被清除，残留少量自行坏死，吸收若残留较多，继续生长，则发生PEP 诊断方法： Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标 Lundorff：术前﹥3000IU/L者，易发生，严密监测术后7天，﹤1000IU/L不易发生 Spandorfer：术后第一天，HCG下降﹤50%，PEP↑术后第一天，HCG下降≧77%，PEP（-）,预防 注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式 预防措施 在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗 术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生 抑制素A（inhibin A, 胎盘产生），半衰期短.术后降至正常天数（4.2±0.8）天，HCG（21.6±44）天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏,预防措施 线形切开术时，注意子宫端，防残留 挤压法易造成残留及出血 术前指标高，术中怀疑残留，局部注射 MTX 保守手术残留者，术后可给予MTX化疗① 20 mg 肌注×5天② 50mg/m2一次肌注 如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法,重复性异位妊娠（repeated ectopic pregnancy,REP）,定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多 主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底 间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等,一般,发生率:占同期异位妊娠的3.5%（浙江医大）文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7％，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5％，证明对侧输卵管状态与REP相关 部位绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧残留小输卵管开窗术后在同侧 结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，（流产，早产，足月产）；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠,诊断及治疗原则同EP处置 提高对重复性EP的警惕和识别（不可忽略结扎术后） REP若HCG高，内出血多应考虑切除患侧输卵管 要求保留者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连 首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留 重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/ET 积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕,辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植（IVF/ET）— 配子输卵管内移植（GIFT） 发生率：5%，较一般原因EP发生率高 异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2% 处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜,IVF/ET与GIFT后异位妊娠,相关病因 原有的输卵管因素（炎症损害） 高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等 胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。

头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等 激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能 移植液过多，随压力进入输卵管 置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管 重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症,保守方法治疗异位妊娠影响因素分析（2005）,分组 A — MTX 单注肌 HCG<3000u/L Ø<3.5cmB — 手术 + 局注 MTX20mgC — 保守手术D — 输卵管切除术,结果 血清 hcG 下降时间比较 B组术后血清hcG下降至正常时间最短7天 依次为 D — B — C — A6天 7天 13天 19天 术后3天血 hcG 下降幅度 D — B — C — A94% 92% 85% 58%,讨论 影响因素 术前血清hcG的浓度与下降时间相关（>3000；<3000） 停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式（经腹、经腔镜）无关 术后3天血hcG 下降幅度<5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEP Mock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义,。