股骨粗隆间骨折的临床分型及治疗进展.pdf

中国药物与临床2010年8月第10卷第8期Chinese Remedies & Clinics，August 2010,Vol.10,No.8股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，又称转子间骨折，是临床上髋部骨折中的常见类型 其好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，发生率占全身骨折的3%～4%［1］ 股骨粗隆间骨折发生的主要原因是外伤和骨质疏松，骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的破坏，治疗不当易产生髋内翻畸形 国内外针对股骨粗隆间骨折的分型及治疗方法报道较多，但临床应用效果差别很大 近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗技术已日趋成熟，临床分型亦更趋合理化，现将其分别综述如下1临床分型术前仔细研究分析股骨粗隆间骨折的临床分型，有利于治疗前对骨折的损伤程度进行准确评估，并综合考虑患者的年龄、全身情况以及经济状况等选择个性化的治疗方案股骨粗隆间骨折的临床分型颇多，目前为大家熟知并广泛应用的有以下4种：Evans分型，Boyd-Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。

1.1Evans分型：1949年Evans［2］提出了一个股骨粗隆间骨折的简单分型方法，根据骨折线方向将骨折分为稳定型和不稳定型2种主要类型，其中Ⅰ型又进一步分出4个亚型Ⅰ型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸Ⅰa型：骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定；Ⅰb型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质能附着，骨折稳定；Ⅰc型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定；Ⅰd型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定Ⅱ型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定1.2Boyd-Griffin分型：1949年Boyd和Griffin［3］将股骨粗隆间骨折分为4型，包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折Ⅰ型：骨折线沿粗隆间线延伸，稳定无移位，骨折整复较为简单，预后良好Ⅱ型：为粉碎性骨折，骨折线主要沿粗隆间线，在皮质上形成多个骨片，整复比较困难 其特殊形式是粗隆间前后线型骨折（只能在髋关节侧位片上看到），在X线正位片上骨折同Ⅰ型，但在侧位片上可见到冠状面的附加骨片Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折线经过骨干的近端到远端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整复较为困难，可引起许多并发症。

Ⅳ型：骨折包括粗隆区和股骨近端两部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不稳定1.3Jensen分型：1975年Jensen对Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位是否稳定而分为5型［4］Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持Ⅴ型：3骨折片段，同时缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合1.4AO分型［5］：1981年AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型体系中，归为A类骨折A1型：经转子的简单骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好①骨折线延伸至粗隆间线；②骨折线通过大粗隆；③骨折线位于小粗隆下部A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好①有一内侧骨折块；②有数块内侧骨折块；③向小粗隆下延伸超过1 cmA3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质①斜形；②横形；③粉碎综合以上分型方法不难看出，骨折的稳定与否是分型的重要依据与核心参考， 其决定性因素包括以下2个方面：①内侧弓的完整性（小粗隆是否累及，股骨矩是否完整）；②后侧皮质的粉碎程度（大粗隆的粉碎程度）。

小粗隆骨折使内侧弓骨皮质缺损而失去力学支持，造成髋内翻；大粗隆骨折则进一步加重其矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾 逆粗隆间骨折则常发生骨折远端向内侧移位，若复位不良可造成内固定在股骨头中的切割 因此，骨折本身的不稳定是导致内固定手术等治疗方法失效的重要原因之一，骨折稳定性的治疗前评估则成为股骨粗隆间骨折临床分型的核心内容2治疗措施2.1非手术治疗非手术治疗的优点是：方法简单易行；对患者生理干扰小，不破坏骨折处血运；牵引状态下可允许患者进行功能锻炼，亦能适时调整颈干角及前倾角角度，在一定程度上可以预防骨折的畸形愈合；患者不需要忍受手术的痛苦及承担相关的风险，迎合了患者及其家属惧怕手术的心理，易被接受等 因此，在不具备手术治疗条件的基层医院非手术治疗仍不失为股骨粗隆间骨折一种可供选择的治疗手段 另外，部分老年高龄患者体质差， 伴有不同程度的全身基础性疾病，心、肺等重要器官储备及代偿能力低下，不能耐受手术或者骨质疏松严重，手术无法达到坚强固定的治疗效果等，亦只能采用非手术治疗手段非手术治疗的缺点：住院时间长，并发症发生率及患者病死率高，愈合后多伴发髋内翻、髋外旋、患肢短缩等畸形或膝关节僵硬等并发症。

2.2手术治疗股骨粗隆间骨折的临床分型及治疗进展何跃文韩鹏飞作者单位：046000山西省长治市第二人民医院骨科904··中国药物与临床2010年8月第10卷第8期Chinese Remedies & Clinics，August 2010,Vol.10,No.8手术治疗可分为外固定治疗和内固定治疗2大类别，其中内固定治疗又分为髓外固定和髓内固定2种 手术治疗的目的在于通过坚强固定， 尽可能地达到骨折的解剖复位，恢复股骨矩的连续性，增加骨折的稳定性，矫正骨折导致的髋内翻畸形，使患者早日下地活动，避免各种并发症的发生 关于手术时机，Mcguire等［6］最近研究发现粗隆间骨折延迟2 d手术治疗可以导致患者病死率明显增加Doruk等［7］的研究结果则显示此类骨折患者伤后入院5 d内手术治疗效果较好，其术后负重能力的恢复时间以及总住院时间可明显缩短，术后患者病死率显著下降 近年来，用于治疗股骨粗隆间骨折的手术治疗技术已日趋成熟，手术方法和器械亦很多，现将其各自优缺点分述如下2.2.1外固定治疗外固定架固定是一种介于手术治疗与非手术治疗之间的半侵入式穿针治疗方法 外固定架治疗股骨粗隆间骨折，具有手术切口小，对人体干扰少；操作简单，手术时间短，患者痛苦小；局部麻醉下手术，失血量少；术后可早期离床活动，无需二次手术取出内固定物等优点［8］。

外固定架固定的缺点：支撑体系远离骨折断端，抗内翻应力能力差，固定强度不够；螺钉穿过阔筋膜及股外侧肌固定，活动时的牵涉痛以及外固定架本身对患者产生的生理压力，妨碍了患者术后的功能锻炼，阻碍了髋、膝关节的屈伸活动，导致运用此类方法治疗的股骨粗隆间骨折患者患肢膝关节大多存在不同程度的永久性伸屈受限；钢针外露，患者不能正常穿衣，体外携带不方便且易合并钉道感染导致骨髓炎等2.2.2内固定治疗2.2.2.1髓外固定：①闭合经皮多枚针、钉内固定：闭合经皮多枚针、钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点是：符合髋部生物力学要求，固定强度中等，固定空间范围广，能够形成空间抗扭转结构，无需特殊的器械及设备，即可有效地防止髋内翻畸形的发生；手术切口小，对人体干扰少；局部麻醉下手术，失血量少；术后感染可能性小等 闭合经皮多枚针、钉内固定的缺点是：术中复位不易，手术操作技巧性较强，需要术者有一定的操作手感与经验的积累；当大粗隆下方为游离骨片时，其抗内翻应力能力明显降低；另外由于固定所用斯氏针本身的结构缺陷以及股骨粗隆间骨折患者多伴有较严重的骨质疏松症状，加之术后骨折断端骨质吸收等原因，常导致术后斯氏针的松动与脱落、固定失效；且单纯斯氏针固定对骨折断端无加压作用，皮质外过长的针尾可引起局部皮肤刺激与疼痛，影响患者术后的功能锻炼等。

②切开复位滑动加压钉板固定：滑动加压钉板固定的基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端 常用的内固定系统有动力髋螺钉（dynamichip screw，DHS）、动力 髁 螺 钉 （dynamic condylar screw，DCS）和Charnley滑动加压钉等 其中DHS系统应用最为广泛DHS又称Richard钉或加压滑动鹅头钉，于1955年被发明用于最初的股骨颈骨折治疗1964年美国Calwson首先报道将该系统用于治疗股骨粗隆间骨折后，逐渐在临床上得到了广泛的应用 该固定方法的优点是：结构坚固、内固定作用强，具有静力性加压和动力性加压的双重作用；通过髓内拉力螺钉的滑动加压作用和侧方钢板套筒的支撑作用使股骨头颈段与股骨干成为一体，能保持良好的颈干角角度，从而有效防止髋内翻畸形的发生；允许患者术后早期离床活动、部分或完全负重，能有效地提高患者的生活质量；即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内的滑动机制可避免钉道穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至全骨，保持骨折部位的紧密贴合， 减少了骨折不愈合等并发症的发生概率等该固定方法的缺点是：固定过程中股骨颈骨量丧失大，术中失血较多；轴向滑动使患者术后股骨颈变短，肢体短缩；系统缺乏有效的抗旋转能力，松动后不易再牢固固定；对于累及大粗隆的、严重粉碎的粗隆下或逆粗隆间骨折，以及骨折波及股骨矩与内侧骨皮质的不稳定骨折， 骨折线位于进钉处时，应力容易集中于钉板结合处，从而导致螺钉切割股骨头后松动、断钉或钢板的疲劳断裂等。

③切开复位解剖型钢钉板固定：股骨近端解剖型钢板是根据骨骼特定部位的解剖形态定做的，与骨骼外形匹配，包容性好，使严重的粉碎性骨折复位与固定变得简单容易 解剖型钢钉板固定股骨粗隆间骨折的优点是：钢板较薄，使软组织容易闭合；钢板头部有3孔呈倒“品”字形，用拉力螺钉经股骨颈成多点固定，固定螺钉直径较小， 可朝不同方向进钉且接近颈部皮质， 其中下方2孔也可固定于股骨矩上，对骨折近端有较强的固定作用及对抗股骨颈旋转应力与弯曲应力的能力，有利于患肢的早期活动及负重；钢板固定干骺端部有卵圆形孔，允许皮质螺钉偏心或中心固定， 可根据骨折情况对骨折端进行必要的加压；在股骨粗隆部及粗隆下粉碎性复杂骨折中，可将碎骨块逐一复位固定后，再以解剖型钢钉板固定 由于钉板结构连接方便，螺钉固定灵活，使复杂骨折复位固定变得容易且较为牢靠，手术时间大大缩短，特别适用于股骨粗隆部及粗隆下的粉碎性骨折等解剖型钢钉板固定的缺点是：如股骨近端后内侧骨折处理不好，和其他钉板系统一样，也能造成固定失效，导致髋内翻、螺钉或钢板松脱甚至疲劳断裂等并发症的发生2.2.2.2髓内固定： 当股骨粗隆间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨矩不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的治疗选择［9］。

髓内固定系统由于靠近负重力线，有利于载荷的传递，力臂缩短，有良好的生物力学优势；固定坚强牢固，可使患者术后进行早期负重与功能康复，从而减少了并发症的发生 手术半闭合操作，出血量少，不用剥离暴露骨折断端，减少了骨折部位的软组织损伤，符合微创治疗的原则 目前治疗股骨粗隆间骨折髓内固定系统常用的有Gamma钉、PFN钉以及股骨重建钉等①切开复位Gamma钉固定 ：Gamma钉即一根带锁髓内钉，斜穿一根通过股骨头颈部的粗螺钉 由于其髓内钉上下两端分别有斜向与横向的螺钉将其锁在股骨颈及股骨干上，故可以有效地防止骨折断端的移位与髓内钉的旋转下沉Gamma钉固定股骨粗隆间骨折的优点905··中国药物与临床2010年8月第10卷第8期Chinese Remedies & Clinics，August 2010,Vol.10,No.8是：手术技术标准化，且易于操作［10］；具有静力性加压作用，更符合股骨上端的力学特点，该系统能将股骨头颈部与股骨干牢固固定，并允许骨折断端间相互嵌插，从而增加了骨折复位后的稳定性，有效地克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷；另外，因其主钉通过髓腔，从生物力学上分析，其力臂比侧钢板短（更靠近股骨矩），力线离股骨头中心更近，因此Gamma钉可承受更大的弯曲应力，达到使患者术后更早离床负重的目的，从。