严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训培训ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,*,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,2004年发布第一个感染与脓毒症诊断及治疗的国际指南,2006及2007年再次评审,2008年公布修订内容,2,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,第一部分 严重脓毒症的治疗,一、诊断,脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L,尽可能在抗生素使用前留取标本,进行快速及时的影象学检查以早期确定潜在的感染病灶,3,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,二、抗生素治疗,1、原则：在就诊后1小时内尽早静脉使用抗生素,2、经验性抗生素应函盖所有可疑病原菌的一种或多种药物，并且渗透到感染病灶中的药物浓度足够高,推荐每天评价抗生素治疗效果,对怀疑或已知假单胞菌属感染者建议联合治疗,4,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,经验性治疗不超过35天，应尽快明确病原,3、抗生素疗程一般为710天，下列情况适当延长：临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）,4、一旦确定为非细菌感染，立即停用抗生素,5,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,三、感染源控制,需紧急处理的特定感染争取在症状出现6小时内确定或排除诊断,对严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在,病原学治疗采用损伤最小的干预措施,建立其他血管通路后，立即拔出疑为感染灶的血管内器具,6,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,四、液体疗法,晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显多于胶体,脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体,液体复苏的初始目标：,CVP至少达到8mmHg,机械通气12mmHg,7,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,推荐采用液体冲击疗法,30分钟内输注晶体5001000 ml,胶体300500 ml,可视复苏情况重复冲击,冲击疗法反指征：CVP或肺动脉楔压（心脏充盈压）增加,8,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,五、血管加压类药物,目标；MAP65mmHg,目的：保证重要生命器官血流灌注,注意：基础血压,9,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,去甲肾上腺素和多巴胺是首选升压药,低剂量多巴胺没有保护肾功能作用,二线升压药：首选肾上腺素,10,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,需要尽快升压的病人应建立动脉通路,测血压更准确,数据可重复分析,连续监测更可靠,11,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,六、正性肌力药物,标志：心脏充盈压升高、心输出量降低,药物：多巴酚丁胺,注意事项：,没有监测心输出量者，建议联合使用心肌收缩药/血管加压药,能够监测心输出量及血压，单独使用血管加压药,12,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,七、糖皮质激素,降低推荐级别：仅推荐用于血压对于液体复苏和升压药治疗不敏感者,优先考虑使用氢化可的松,用量：每日300mg当量,大剂量是无效或有害的,停药指征：不需使用升压药时,13,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,八、重组人活化蛋白C,适应症,成年人有下列情况：,1、脓毒症伴器官功能不全,2、临床评估为高死亡危险（APACHE25或有器官功能衰竭）,3、没有禁忌,14,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,九、血液制品,血红蛋白70g/L时输注浓缩红细胞,不推荐常规使用促红细胞生成素,无出血及进行有创操作，不用新鲜冷冻血浆,不推荐抗凝血酶,血小板计数510,9,/L，无论有无出血都应输注血小板,15,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,第二部分 严重脓毒症支持治疗,一、机械通气,脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），机械通气潮气量6ml/kg,监测ALI/ARDS患者的呼吸末平台压，将最初平台压高限设定为30cmH,2,O,16,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,无证据支持哪种方法绝对优于另一种,压力控制,容量控制,压力释放通气,高频通气,17,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症,允许性高碳酸血症：PaCO,2,高于正常,注意：代谢性酸中毒应限制使用；高颅内压者禁用,18,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,推荐设定PEEP,PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限,两因素：胸廓与肺的顺应性,缺氧程度和吸氧浓度,19,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,俯卧位吸氧,在有经验的单位应考虑采取俯卧位改善患者的血氧交换,1967年，Piehl等首次报道了俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）在呼吸衰竭患者中的疗效,在50%70%的ARDS患者中，PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧浓度（FiO 2）和呼气末正压（PEEP）水平降低,20,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,俯卧位通气改善氧合的可能机制,1、俯卧位使肺内气体重新分布,俯卧位时胸膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，气体分布更加均匀。

21,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,2、俯卧位时水肿液重新分布,水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张,3、肺内血液分流的改变,通过改善通气血流比，从而减少肺内分流,22,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,4、减轻心脏对肺的压迫,俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量影响，,5、其它,局部膈肌运动改变,更利于肺内分泌物的引流,23,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,俯卧位通气的实施,治疗时机,无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸入氧浓度（FiO 2）降至60%以下,在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV24,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,禁忌证,血流动力学不稳定、颅内高压、急性出血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势,25,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,具体方法,无需特殊的翻身床，但床面必须柔软先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂及镇定剂，稳定10min，然后由34人一起将患者移至一侧再转俯卧位，并用软垫垫起双肩及髂部以保证胸腹部的活动，头偏向一侧，注意检查各种导管有无脱落并做好固定。

26,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,治疗时间,尚无统一标准，大多根据临床经验来确定,45min,到,136h,不等,目前判断治疗有效的唯一标准是,PaO 2,，而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异，这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关,27,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,存在问题及预防,1、血流动力学的影响,影响不大部分患者由仰卧位转变为俯卧位时，出现血压下降、心律失常或氧饱和度下降（一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位）1、持续有创动脉血压、心电图、氧饱和度监测2、维持患者的氧合，必要时可在翻身前将吸入氧浓度提高;部分患者可以考虑预防性应用抗心律失常药;支撑物放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压28,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,2、,对机械通气的影响,胸廓的顺应性下降潮气量降低，每分钟通气量下降,血CO,2,水平升高措施：,把压力支持水平提高或将通气方式改为定容通气;同时，应注意重新设置气道压力报警上限29,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,3、各种管道的脱出,翻身过程中要注意：适当给予镇静或肌松剂,翻身时，专人保护气管插管及大静脉管路。

30,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,俯卧位通气的,小结,尽管ARDS时施行俯卧位治疗对改善通气有一定疗效，但与生存率或死亡率之间的关系尚无定论；其次改善氧合功能的确切机制，其疗效存在个体差异的原因，俯卧位治疗的指征、时机及每次治疗的持续时间等问题尚需进一步深入研究32,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,如无禁忌，推荐机械通气者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）建议床头抬高3045度33,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,无创通气,仅对符合下列条件者推荐：,1、轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和PEEP有效）,2、血流动力学稳定,3、能自主咳痰和保护气道,4、主观期望早日康复,5、较舒适且易唤醒,34,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,脱机时机,在进行自主呼吸试验的同时满足以下条件：,1、可唤醒,2、血流动力学稳定,3、无新的潜在严重疾病,4、只需低通气量和低PEEP,5、面罩或鼻导管给氧可满足要求,35,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,对已有ALI且无组织低灌流者，推荐保守补液,36,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,二、镇静、麻醉、神经肌肉阻断剂,需要镇静者应制定麻醉目标,推荐间歇或持续给药清醒再给药,连续性静滴镇静剂增加患者机械通气和住ICU的时间,37,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,除非必须，不推荐使用神经肌肉阻滞剂,条件：正确镇静和镇痛后仍不能安全插管和通气,指征：辅助机械通气,获利：改善胸廓顺应性、减少呼吸对抗及气道蜂压,38,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,第三部分 其他,39,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,一、血糖控制,所有重症脓毒症者常规监测血糖,血糖控制在83mmol/L（150mg/L）,接受胰岛素治疗者每12小时监测一次血糖，稳定后每4小时一次,注意：,1、快速血糖监测值可能低于实际,2、降低血糖水平与减少血糖波动同等重要,40,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,二、肾脏替代治疗,持续肾脏替代治疗与间断治疗等效,对血流动力学不稳定者，建议持续肾脏替代辅助维持液体平衡,目前尚无选择何种方法的定论,41,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,三、碳酸氢盐治疗,不足：加重水钠潴留、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,注意：高乳酸血症、pH715不宜使用,42,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,四、预防深静脉血栓形成,严重脓毒症者推荐小剂量普通肝素,23次/日,禁忌症：血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血,有禁忌者推荐器械预防措施：逐渐加压袜、间歇压迫器,禁忌：血栓形成,43,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,非常高危者推荐低分子量肝素而非普通肝素,使用过程中注意监测凝血功能及血小板,44,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,六、预防应激性溃疡,推荐对严重脓毒症者H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，二者等效,注意存在增加VAP风险,尤其适用于凝血功能异常、机械通气、低血压合并严重脓毒血症和脓毒性休克,45,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,七、选择性肠道净化,分歧较大，不推荐使用,主要目的：预防继发性感染，尤其是院内感染,46,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,小 结,注意脓毒血症的诊断和治疗,关注脓毒症的脏器功能,全面分析病情,综合各种治疗手段,适时调整治疗方案,47,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,THE END！,48,严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南专业知识培训,。