保护性约束知情同意书.docx

保护性约束知情同意书保护性约束知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 疾病诊断 目的：1. 防止患者自行拔除重要的管道，如：气管插管、胸腔引流管、腹 腔引流管、胃管、营养管、脑室引流管、CVC、PICC、尿管、其他 2. 限制不合作患者肢体或身体活动，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项治疗护理措施顺利完成 约束过程中有可能出现以下并发症： 1. 约束部位组织缺血产生张力性水泡 2. 约束部位循环不良 3. 约束部位皮肤损伤 4. 约束部位皮下出血 5.使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息 患者亲属及其关系人意见： 我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果 □ 本人同意对 实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解 □ 本人不同意对 实施该项护理操作，并由此发生的后果自愿承担责任。

患者亲属/关系人： ；与患者关系： ，： 年 月 日 时 分 备注： 护士签名： 年 月 日 时 分 。