呼吸道细菌及肺炎指南课件.ppt

呼吸道感染常见病原体呼吸道感染常见病原体呼吸道感染常见病原体呼吸道感染常见病原体耐药性及对策耐药性及对策耐药性及对策耐药性及对策呼吸道细菌及肺炎指南内容•呼吸道感染的常见病原体•细菌耐药性•治疗策略与指南•细菌耐药的预防呼吸道细菌及肺炎指南￿￿￿感染常见病原体急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻窦炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，化脓性链球菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等急性咽炎/扁桃体炎病毒，化脓性链球菌，肺炎链球菌等急性中耳炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，化脓性链球菌，金葡菌等上呼吸道常见感染及其病原体呼吸道细菌及肺炎指南急性咽炎/扁桃体炎病原体病原病原引起疾病引起疾病检出率％检出率％注注病毒病毒鼻病毒鼻病毒普通感冒普通感冒2020春秋季发病多春秋季发病多冠状病毒冠状病毒普通感冒普通感冒≥5≥5冬季发病多冬季发病多腺病毒腺病毒咽、结膜炎咽、结膜炎5 5单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒龈炎、咽炎龈炎、咽炎4 4流感、副流感病毒流感、副流感病毒流感、普通感冒流感、普通感冒4 4其他病毒其他病毒咽炎咽炎＜＜1 1细菌细菌A A组化脓性链球菌组化脓性链球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎15~3015~30小儿小儿≥50≥50％％C C组溶血性链球菌组溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎咽炎、扁桃体炎5~105~10成人中多见成人中多见厌氧菌混合感染厌氧菌混合感染龈炎、咽炎龈炎、咽炎＜＜1 1其他其他g-cg-c，，g+bg+b咽炎咽炎＜＜1 1肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎不清不清肺炎支原体肺炎支原体肺炎、支气管炎、咽炎肺炎、支气管炎、咽炎＜＜1 1病原不明病原不明3030* *Mandell GLMandell GL：：：：Principles and Practice of Infectious Diseases 5Principles and Practice of Infectious Diseases 5thth ed. 2000 ed. 2000呼吸道细菌及肺炎指南中耳炎和鼻窦炎的致病菌构成Adapted from Pichichero et al. Adapted from Pichichero et al. Pediatr Infect Dis J.Pediatr Infect Dis J. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. 1997;16:471-478; Princeton, NJ; Macfarlane et al. LancetLancet. . 1993;341:511-514; Gwaltney JM, Jr. 1993;341:511-514; Gwaltney JM, Jr. Hosp Med SupplHosp Med Suppl. 1997;33(suppl):35-39.. 1997;33(suppl):35-39.中耳炎中耳炎中耳炎中耳炎 47%37%37%2%14%14%肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其他其他其他其他41%35%35%20%20%4%鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎鼻窦炎呼吸道细菌及肺炎指南•细菌性咽炎/扁桃体炎主要由化脓性链球菌引起•鼻窦炎，中耳炎最常见的致病菌为-----肺炎链球菌，￿其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌呼吸道细菌及肺炎指南下呼吸道常见感染及其病原体￿￿￿￿￿￿感染感染感染感染常见病原体常见病原体常见病原体常见病原体慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，￿￿￿￿（（（（AECOPD)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿AECOPD)￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体卡他莫拉菌，病毒，非典型病原体支气管扩张感染支气管扩张感染支气管扩张感染支气管扩张感染￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流铜绿假单胞，肺炎链球菌，流￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等厌氧菌等社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，卡他莫拉菌，非典型病原体，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿病毒等病毒等病毒等病毒等呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD常见致病菌呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD的病原学*Dan C, J Respir Dis, 2001, **Julio A, J Respir Dis, 2001分离菌株1280株呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD病原体14％25％7％7％38％54例需要气管插管患者例需要气管插管患者50%阳性阳性呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD患者感染菌株与肺功能的关系￿-￿nonhospitalized￿patients￿in￿Spain￿-Miravitlles￿M￿et￿al.￿Chest￿1999;￿116:￿40Pneumococci M. catarrhalisp < 0.05呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD的细菌学￿-hospitalized￿pts.￿in￿Germany￿-I期期 FEV1 >预期的预期的50 % > 35% - 50% < 35%II期期III期期Eller J et al. Chest 1998;113:1542-1548 Eller J et al. Chest 1998;113:1542-1548 肺炎链球菌和革兰阳性球菌流感嗜血杆菌/卡他莫拉氏菌肠杆菌/铜绿假单胞菌呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD病原体•61例AE-COPD，35例稳定期，26例对照•微量免疫荧光法测定血清肺炎衣原体抗体•套式PCR检测痰中肺炎衣原体DNA组别组别 例数例数 急性感染例数急性感染例数% 慢性感染例数慢性感染例数%AE-COPD 61 19(31) 13(21)COPD 35 4(11) 11(31)对照组对照组 26 2(8) 0(0)结论：急性肺炎衣原体感染是结论：急性肺炎衣原体感染是AE-COPDAE-COPD的一个重要诱因的一个重要诱因 慢性肺炎衣原体感染可能参与慢性肺炎衣原体感染可能参与COPDCOPD的发病机制的发病机制中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2001呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD病原体•COPD和AE-COPD•鼻和血标本培养、PCR、血清学、血浆纤维蛋白原、IL-6•64%患者加重前18天内感冒•39.2%患者鼻病毒阳性•病毒感染增加气促、加重症状、症状时间延长、高血浆纤维蛋白原和IL-6水平•早期预防和治疗病毒可减少加重的频率Seemungal T, Am J Repir Crit Care Med, 2001呼吸道细菌及肺炎指南AECOPDAECOPD主要病原体主要病原体Chronic bronchitisSimpleComplicatedPlus risksComplicatedAcute bronchitisEnterobacteriaceaePseudomonas spp.Gr am-negative orResistant organismsM. catarrhalisH. influenzae, S, pneumoniae,Gram-positive cocciM. pneumoniae, C, pneumoniae,Viruses, allergens, pollutants, cigarette smokeFEV1 % pred呼吸道细菌及肺炎指南细菌和AECOPD的关系•确定细菌在COPD和加重期作用的主要障碍•细菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使没有加重症状的患者•COPD患者情况不一，细菌对个体的影响不同•痰培养标本不能可靠的反映下呼吸道的情况•即使细菌在加重时起重要的作用，只占感染一半的原因•流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌和肺炎链球菌是主要的致病菌，人类专有，动物模型使用受限•AE-COPD抗生素治疗的研究不能解释病人中的差异Murphy TF, Chest, 2000呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD是否使用抗菌药物？•仍然有争论•区分细菌感染和非细菌感染有困难•大约半数急性加重的原因与细菌无关•可以减少复发率•延长两次加重之间的时间•缩短症状的时间•减少住院的需要Destache CJ, Pharmacotherapy, 2002Fournier M, Pres Med, 2001呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD抗菌治疗的必要性•抗生素可能有益u减少气道内细菌数量，避免发展为肺炎u预防病毒感染继发细菌性感染u打破感染恶性循环，使气道免于进一步损伤u支气管粘膜炎症是COPD的特征，多形核白细胞是主要的炎症细胞，肺组织活检有流感嗜血杆菌存在u细菌定植期炎症可以放大，稳定期25~83%细菌定植u粘液高分泌可能是一个重要的危险因素u感染的细菌学变化决定于基础气道疾病的严重性u下呼吸道细菌定植可能是气道炎症的一种刺激，也可以影响加重期的间隔时间Wilson R. Eur Respir J, 2001；Fournier M, Pres Med, 2001；Adams SG, Chest, 2000呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD抗菌治疗抗菌治疗指征(Anthonisen研究)成功率(%)I I型型IIII型型IIIIII型型43.0%(31)62.9%(44)60.0%(45)69.3%(23)70.1%(54)74.2%(26)治疗组安慰剂组结论：结论：I I型：抗菌治疗有明确指征型：抗菌治疗有明确指征IIII型：抗菌治疗可以有益型：抗菌治疗可以有益( (既往抗菌治疗有效，药物无不良既往抗菌治疗有效，药物无不良反应反应) )IIIIII型：抗菌治疗无任何俾益型：抗菌治疗无任何俾益呼吸道细菌及肺炎指南社区获得性肺炎的病原学•西班牙的大型CAP研究•创伤性技术•肺组织活检+其它先进检测手段•对所有患者作出正确的病原学诊断•常规方法25%患者不能鉴定出病原菌•这些患者最后确诊都有相同的病原体谱•临床医生现在有信心对不能确定病原体的CAP进行诊断和治疗呼吸道细菌及肺炎指南社区获得性肺炎的病原学•常见的病原体是哪些？•细菌仍然是CAP的最常见的病原菌•多年来其病原谱并没有改变•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•卡他莫拉氏菌呼吸道细菌及肺炎指南•既往健康与免疫抑制患者的CAP病原谱•没有任何差别•HIV—轻、中度，CD4下降•多种病原体是否为CAP的原因•血清学诊断•没有临床的统计学资料•都是单一病原体引起，没有复合细菌•除了吸入性肺炎，CAP都是单一病原体引起社区获得性肺炎的病原学呼吸道细菌及肺炎指南•典型肺炎病原体（85%）•肺炎链球菌（PSSP，PRSP）•流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI）•卡他莫拉氏菌，对青霉素菌耐药•非典型肺炎病原体（15%）•军团菌•衣原体•支原体社区获得性肺炎的病原学呼吸道细菌及肺炎指南CAP罕见病原体•肺炎克雷白菌•仅见于慢性酒精中毒患者•金黄色葡萄球菌•仅见于流感后状态•铜绿假单胞菌•仅见于囊性纤维化和支气管扩张呼吸道细菌及肺炎指南西班牙CAP病原学研究的重要性•CAP病原体以典型病原体为主（85%），非典型病原体少（15%）•常规方法未能诊断的病原体谱是一样的•CAP由单一病原体引起，复合菌不引起•健康人和免疫抑制宿主CAP病原体相同•CAP病原体分布与疾病的严重程度无关•中度和重度患者病原谱相同•支持CAP用单药治疗（健康人和ICH），不管严重程度如何呼吸道细菌及肺炎指南诊断（非典型CAP）•非典型CAP的临床表现•肺部症状•肺外症状•非典型病原体是全身性感染•不同的非典型病原体肺外器官的影响不同，有其特征呼吸道细菌及肺炎指南CAP诊断程序和临床线索（Cunha￿BA）临床肺炎（临床肺炎（X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎（肺链、流感、莫拉（肺链、流感、莫拉A链、链、 吸入性）吸入性）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体土拉菌等土拉菌等鹦鹉热鹦鹉热Q热热土拉菌属（兔热病）土拉菌属（兔热病）相对缓脉相对缓脉（（-））（（-））（（+））（（+））支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌 土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热（（-））（（+））动物接触史动物接触史呼吸道细菌及肺炎指南呼吸道感染致病菌的特点•同一通路（气道）•病原谱基本相同•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•卡他莫拉菌•非典型病原体呼吸道细菌及肺炎指南内容•呼吸道感染的常见病原体•细菌耐药性•治疗策略与指南•细菌耐药的预防呼吸道细菌及肺炎指南4013例肺炎链球菌的耐药率（95-98年）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Whitney￿CG,￿New￿Engl￿J￿Med￿2000，343：（26）1917-24￿呼吸道细菌及肺炎指南PRSP耐药情况（95年-98年）￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿Whitney￿CG,New￿Engl￿J￿Med￿2000；343（26）1917-24呼吸道细菌及肺炎指南The￿prevalence￿of￿penicillin-resistant￿S.pneumoniae￿in￿Asian￿Network￿for￿Surveillance￿of￿resistant￿pneumococci(ANSORP),May1996-April￿1997呼吸道细菌及肺炎指南亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况•越南88.3%•台湾87.2%•韩国85.1%•香港76.5%•中国75.6%J Antimicrob Chemother, 2004, 2-12亚洲（亚洲（1010国）耐药病原体监测网络（国）耐药病原体监测网络（ANSORP1998ANSORP1998－－20012001））555株呼吸道细菌及肺炎指南•耐药机制•核糖体甲基化编码erm（B）•中国、台湾、斯里兰卡、韩国•反泵编码mef（A）•香港、新加坡、泰国、马来西亚•除了香港、马来西亚和新加坡，其他国家50％以上的肺炎链球菌有erm（B）或同时有mef（A)亚洲肺炎链球菌对红霉素的耐药情况J Antimicrob Chemother, 2004, 2-12呼吸道细菌及肺炎指南多重耐药肺炎链球菌的分子流行病学•PROTEKT￿1999-2000，24国家•1043株耐大环内酯抗生素肺炎链球菌•71株同时有mef(A)和erm(B)•对四环素全部耐药•91.3%对青霉素耐药•82.6%对复方磺胺耐药•泰利霉素对所有的耐药菌株有效•MIC90:0.06~1g/mlJ Clin Microbiol, 2004:42(2):764-8呼吸道细菌及肺炎指南我国肺炎链球菌耐药情况•内酰胺类抗生素对肺炎链球菌仍有较高抗菌活性•红霉素、复方磺胺和氯霉素的耐药性两年间明显增高中华儿科杂志，中华儿科杂志，2003，，41：：688－－91头孢呋辛头孢呋辛红霉素红霉素 氯霉素氯霉素呼吸道细菌及肺炎指南肺炎链球菌的耐药状况•在我国耐药肺炎链球菌分离率已达22.5%，正逐年增多*•中国的耐药肺炎链球菌以青霉素中介肺炎链球菌PISPPISP为主*根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级：根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级：根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级：根据肺炎链球菌对青霉素的敏感性，分为三级：• •PSSP PSSP 青霉素敏感肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌• •PISP PISP 青霉素中介肺炎链球菌青霉素中介肺炎链球菌青霉素中介肺炎链球菌青霉素中介肺炎链球菌• •PRSP PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌* *李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，李家泰等《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，2001.12001.1PISP20%PSSP77.5%PSSP77.5%2.5%PRSP呼吸道细菌及肺炎指南肺炎链球菌的国别和对青霉素敏感性分布株数(%)国家国家株数株数青霉素敏感青霉素敏感青霉素中度敏感青霉素中度敏感 青霉素耐药青霉素耐药澳大利亚澳大利亚868668(79)68(79)16(19)16(19)2(2)2(2)加拿大加拿大757563(84)63(84)9(12)9(12)3(4)3(4)法国法国757535(46)35(46)32(43)32(43)8(11)8(11)德国德国757575(100)75(100)0 00 0希腊希腊454533(73)33(73)10(22)10(22)2(4)2(4)韩国韩国757515(20)15(20)24(32)24(32)36(48)36(48)墨西哥墨西哥252517(68)17(68)8(32)8(32)0 0波兰波兰757571(95)71(95)4(5)4(5)0 0南非南非11911950(42)50(42)55(46)55(46)14(12)14(12)委内瑞拉委内瑞拉727254(75)54(75)16(22)16(22)2(3)2(3)中国中国 40 31(77.5) 8(20) 1(2.5) 40 31(77.5) 8(20) 1(2.5) 合计合计 722 722481(67)481(67)174(24)174(24)67(9)67(9)呼吸道细菌及肺炎指南流感嗜血杆菌的耐药状况•流感嗜血杆菌的耐药机制主要是通过产B-内酰胺酶来水解-内酰胺酶类抗生素使之失效•流感嗜血杆菌在我国的产酶比率为12.4%•产酶菌株同时对青霉素，氨苄青霉素，阿莫西林耐药张秀珍等，《头孢丙烯及其他张秀珍等，《头孢丙烯及其他4 4种抗菌药物对社区呼吸感染常见致病菌的体外抗菌活性种抗菌药物对社区呼吸感染常见致病菌的体外抗菌活性比较》比较》, ,中国抗感染化疗杂志，中国抗感染化疗杂志，20022002年年9 9月月呼吸道细菌及肺炎指南流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药情况（加拿大）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 株数株数 7566 2314产酶产酶（（%）） 22.5% 92.4%97-98(%) 24.2% --01-02(%) 18.6% --90%90%菌株对头孢噻肟、世福素、头孢呋辛、头孢克洛敏感菌株对头孢噻肟、世福素、头孢呋辛、头孢克洛敏感 Antimicrob Agents Chemother, 2003, 47:1875-81呼吸道细菌及肺炎指南内容•呼吸道感染的常见病原体•细菌耐药性•治疗策略与指南•细菌耐药的预防呼吸道细菌及肺炎指南治疗策略•决定因素•病原谱•药代动力学•耐药菌•安全性•费用•理想的抗生素是以上的综合•适当的抗菌药物适合某种感染疾病•选择药物基于体外试验，不是真实生活的选择•喜欢的抗微生物药（prefered￿antimicrobial）呼吸道细菌及肺炎指南抑菌VS杀菌•体外杀菌时间，微生物清除率或细胞死亡效果两者无差别•治疗浓度，抑菌药如多西环素杀菌速度和效果与杀菌剂如-内酰胺类相同•剂量与时间依赖性或浓度依赖性有关呼吸道细菌及肺炎指南CmaxMICSub-MICPAE药代药代/药效（药效（PK/PD）综合评价参数）综合评价参数Cmax/MIC AUC/MIC AUIC=AUC24/MIC90药药物物浓浓度度（（ mg/L ））时间（时间（h））0 2 4 6 8 10 12T > MIC呼吸道细菌及肺炎指南依据依据PD/PK的抗生素分类的抗生素分类浓度依赖性浓度依赖性 时间依赖性时间依赖性 与时间有关，但抗菌与时间有关，但抗菌 活性持续时间长活性持续时间长杀菌取决于峰浓度杀菌取决于峰浓度 抗菌作用于细菌接触抗菌作用于细菌接触 时间依赖且时间依赖且PAE或或 时间密切相关时间密切相关 T ½较长较长氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类酮内酯酮内酯两性霉素两性霉素B -内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类阿齐霉素阿齐霉素碳氢霉烯类碳氢霉烯类唑类抗真菌药唑类抗真菌药AUICCmax/MICT > MICAUC > MICAUC/MIC呼吸道细菌及肺炎指南单药VS联合§联合用药•增加剂量错误的机会•增加药物与药物相互影响•增加药物副作用•增加费用§当药物不能覆盖细菌谱时用联合治疗§单药利于序贯治疗呼吸道细菌及肺炎指南急性鼻窦炎和中耳炎的治疗•肺炎链球菌占所有细菌原因的40％～50％•治疗失败可由于耐药性或病变部位达不到有效药物浓度•不能达到中耳和鼻窦液有效抗菌浓度的抗生素不能用于治疗•如耐药或治疗失败可使患者处于乳突炎、脑膜炎、菌血症、颅内脓肿或其他后遗症的危险之中•治疗上一定要清除中耳和鼻窦的细菌呼吸道细菌及肺炎指南•一线方案•大剂量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次•中耳和鼻窦液药物浓度长时间>MIC•替换方案•阿莫西林/克拉维酸•头孢呋辛酯•头孢地尼急性鼻窦炎和中耳炎的治疗指南Pediatr Infect Dis, 1999, 18:1-9呼吸道细菌及肺炎指南·对多数常见致病菌有抗菌活性对多数常见致病菌有抗菌活性·对对 - -内酰胺酶比较稳定内酰胺酶比较稳定·对痰和支气管粘膜有良好渗透性对痰和支气管粘膜有良好渗透性·不增加气道的炎症反应不增加气道的炎症反应·使用方便、副作用少使用方便、副作用少·成本成本- -效益考虑效益考虑AECOPD抗菌治疗-理想抗生素呼吸道细菌及肺炎指南病原体对抗菌药物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 PSSP PRSP阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0头孢克洛头孢克洛 90 99 94 0头孢呋辛酯头孢呋辛酯 95 99 91 0红霉素红霉素 57 100 98 75四环素四环素 99 100 97 56环丙沙星环丙沙星 99 100 94 93Schentag JJ, Chest, 1997呼吸道细菌及肺炎指南常用抗生素方案•第一线•氨苄西林、阿莫西林、四环素、多西环素、TMP-SMX、红霉素•第二线•第一、二代口服头孢菌素•第三线•阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、环丙沙星Destache et al 发现：用第三线抗生素与第一线抗生素发现：用第三线抗生素与第一线抗生素对比，住院少、两次加重之间的时间长对比，住院少、两次加重之间的时间长呼吸道细菌及肺炎指南常用口服抗生素方案 Gross NJ推荐，2001药物药物 剂量剂量氨苄西林氨苄西林 1.0g, qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齐霉素阿齐霉素 0.5g, 第第1天，天，0.25g, 第第2~5天天头孢呋辛头孢呋辛 0.5g, bid头孢克洛头孢克洛 0.375 bid环丙沙星环丙沙星 0.5g, bid克拉霉素克拉霉素 0.5g, bid多西环素多西环素 0.1g, bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g, qdJ Respir Dis, 2001,22(8):S65-68呼吸道细菌及肺炎指南抗生素可降低AE-COPD复发率•评价AE-COPD复发的预测因素•回顾性队列分析•173例患者，362次就诊•观察指标：COPD严重度、加重的严重程度、伴发病、治疗和复发率•复发定义•14天内症状持续或加剧再次就诊Adams SG, Chest, 2000呼吸道细菌及肺炎指南抗生素在AE-COPD应用N=154 N=120 N=88呼吸道细菌及肺炎指南抗生素治疗的复发率复发率复发率% %阿莫西林阿莫西林大环内酯大环内酯环丙沙星环丙沙星呼吸道细菌及肺炎指南•AE-COPD，即使轻度症状，口服抗生素都是有益的•口服阿莫西林复发率高，甚至比未用抗生素的患者还高•抗生素的选择是重要的，应该根据当地的细菌耐药情况选择•患者基础疾病的严重度或症状的严重度与复发无关抗生素可降低AE-COPD复发率Adams SG, Chest, 2000呼吸道细菌及肺炎指南抗生素推荐方案•11项随机、安慰剂对照研究•￿I￿型比其他型用抗生素有好处•疗程￿3￿~￿14天•常用药物•四环素•阿莫西林•TMP-SMZACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001呼吸道细菌及肺炎指南AECOPD经验治疗的推荐方案Cunha,2002药物药物 口服剂量和疗程口服剂量和疗程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg, Qd   5d加替沙星加替沙星 400mg, Qd   5d莫西沙星莫西沙星 400mg, Qd   5d多西环素多西环素 100mg, Q12h   5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g Qd   5d阿齐霉素阿齐霉素 500mg, 第一天第一天 250mg, Qd   4d呼吸道细菌及肺炎指南经验性治疗经验性治疗( (加拿大指南加拿大指南) )临床特征临床特征病原体病原体抗生素抗生素单纯型单纯型单纯型单纯型痰量痰量↑，脓性，，脓性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林FEV1 >50%，，副流感嗜血副流感嗜血 多西环素多西环素无附加危险因素无附加危险因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球SMZco复杂性复杂性复杂性复杂性痰量痰量↑，脓性，，脓性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮FEV1 <50%，，老年人，老年人， GNB↑，并耐药，并耐药复方酶抑制剂复方酶抑制剂每年恶化每年恶化≥4次，有重次，有重II/III代头孢代头孢要合并症，营养不良，要合并症，营养不良，新大环内脂类新大环内脂类长期口服激素长期口服激素化脓型化脓型化脓型化脓型多数为合并支扩，多数为合并支扩，同复杂型同复杂型环丙沙星环丙沙星持续咳嗽持续咳嗽肠杆菌科肠杆菌科↑其他抗假单其他抗假单绿脓杆菌绿脓杆菌↑胞菌药物胞菌药物呼吸道细菌及肺炎指南AE-CB治疗的国际指南对比 欧洲 美国 加拿大最初痰分析最初痰分析不需要不需要不需要不需要FEV1<50%, a>65, 或或> 4次发作次发作/年年痰分析痰分析对初始治疗反应不佳对初始治疗反应不佳 严重加重、用过抗生严重加重、用过抗生素、住护理院、或住素、住护理院、或住院院无改善或恶化无改善或恶化主要细菌主要细菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐药葡萄球菌增加，耐药性增加性增加链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌链球菌、流感嗜血杆链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐药性增加耐药性增加什么时候治疗什么时候治疗加重时痰变脓性加重时痰变脓性痰颜色改变或与加重痰颜色改变或与加重一致一致咳嗽咳嗽/痰增加，脓痰、痰增加，脓痰、气促，气促，≥2≥2初始抗生素初始抗生素阿莫西林、四环素衍阿莫西林、四环素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸四环素、多西环素、四环素、多西环素、阿莫西林、红霉素、阿莫西林、红霉素、TMP-SMZ、头孢克洛、头孢克洛氨基青霉素、四环素、氨基青霉素、四环素、TMP-SMZ次选抗生素次选抗生素新头孢菌素、大环内新头孢菌素、大环内酯、喹诺酮类酯、喹诺酮类广谱青霉素、头孢菌广谱青霉素、头孢菌素素第二、三代头孢、阿第二、三代头孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大环棒酸、新大环内酯和喹诺酮内酯和喹诺酮呼吸道细菌及肺炎指南CAP的经验治疗•经验性治疗是选择覆盖最可能的病原体•是否兼顾非典型病原体？•西班牙研究病原谱没有改变•不需要加上覆盖不常见或外来的G-需氧菌的抗生素•经验性治疗直接覆盖范围肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌，应覆盖非典型病原体呼吸道细菌及肺炎指南CAP的经验性治疗 Cunha, 2001•理想方案•单药•多西环素：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP•左旋氧氟沙星：对所有典型和非典型病原体有效，包括PRSP•亚理想方案•单药•头孢曲松：覆盖典型菌，不覆盖非典型菌•阿奇霉素：覆盖非典型菌，25%肺链耐药，不单独使用•联合•头孢曲松+红霉素•头孢曲松+阿奇霉素呼吸道细菌及肺炎指南IDSA指南2003年12月颁布￿（门诊病人）￿￿￿￿￿￿￿￿￿CID,￿2003,￿37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 大环内酯或多西环素大环内酯或多西环素 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用 新大环内酯＋大剂量阿莫西林新大环内酯＋大剂量阿莫西林 新大环内酯＋大剂量阿莫西林新大环内酯＋大剂量阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸有基础疾病有基础疾病 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 （有）（有） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋ 内酰胺内酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸或克林霉素克拉维酸或克林霉素流感并细菌感染流感并细菌感染  - -内酰胺或呼吸喹诺酮内酰胺或呼吸喹诺酮呼吸道细菌及肺炎指南IDSA指南2003年12月颁布￿（住院病人）￿￿￿￿￿￿￿￿￿CID,￿2003,￿37:1405内科病房内科病房 近期用抗生素（无）近期用抗生素（无） 呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋呼吸喹诺酮单用或新大环内酯＋ 内酰胺内酰胺 （有）（有） 新大环内酯＋新大环内酯＋ 内酰胺或内酰胺或呼吸喹诺酮单用呼吸喹诺酮单用ICUICU 无假单胞感染无假单胞感染  内酰胺＋内酰胺＋新大环内酯或呼吸喹诺酮新大环内酯或呼吸喹诺酮 无假单胞对无假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮±±克林霉素克林霉素 假单胞感染假单胞感染 抗假单胞药＋环丙沙星抗假单胞药＋环丙沙星 抗假单胞药＋抗假单胞药＋氨糖苷氨糖苷＋喹诺酮或大环内酯＋喹诺酮或大环内酯 假单胞对假单胞对 内酰胺过敏内酰胺过敏 氨曲南＋左氧氟沙星（氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd750mg,Qd）） 氨曲南＋莫西沙星或加替沙星氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±±氨糖苷氨糖苷护理院护理院 就地治疗就地治疗 呼吸喹诺酮单用或呼吸喹诺酮单用或 莫西沙星＋新大环内酯莫西沙星＋新大环内酯 住院住院 同内科病房和同内科病房和ICUICU呼吸道细菌及肺炎指南药物的定义•大环内酯：红霉素，阿齐霉素和克拉霉素•呼吸喹诺酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星•门诊内酰胺：大剂量阿莫西林//克拉维酸，头孢泊肟，头孢丙稀，头孢呋辛•住院内酰胺：头孢噻肟，头孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南•抗假单胞药：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南，头孢吡肟•大剂量阿莫西林：1.0￿tid（PO）•大剂量阿莫西林/克拉维酸：2.0￿bid（PO）呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素平素健康门诊患者平素健康门诊患者 阿齐霉素阿齐霉素(PO) 莫西沙星莫西沙星(PO) 或或(无中毒症状，无基无中毒症状，无基￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)(PO)或或础病，依从性好，病，依从性好，￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿克拉霉素克拉霉素(PO)(PO)或或家庭条件家庭条件许可可) 加替沙星加替沙星(PO)(PO)有基础病门诊患者有基础病门诊患者 莫西沙星莫西沙星(PO)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(PO)或或(酗酒、糖尿病、酗酒、糖尿病、肿 阿齐霉素阿齐霉素(PO) 克拉霉素克拉霉素(PO)或或瘤、或瘤、或>60岁) 加替沙星加替沙星(PO)非住非住ICU, 有危险因有危险因 头孢曲松＋阿齐头孢曲松＋阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)或或素或基础病素或基础病 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(COPD，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血症等血症等)呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素护理院CAP 头孢曲松＋阿齐头孢曲松＋阿齐 莫西沙星莫西沙星(IV)或或(G-菌感染增加菌感染增加 (IV) 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或大大肠、肺克、肺克) 加替沙星加替沙星(IV)CAP护理院治疗护理院治疗 头孢曲松头孢曲松(IV)or(M) 莫西沙星莫西沙星(PO)或或(G-菌感染菌感染) ＋阿齐霉素＋阿齐霉素(IV)或或 加替沙星加替沙星(PO) 左氧氟沙星左氧氟沙星(M,PO) 阿莫阿莫/克拉维酸克拉维酸(PO) ＋阿齐霉素＋阿齐霉素(PO)酗酒者酗酒者CAP 头孢曲松＋阿齐头孢曲松＋阿齐 左氧氟沙星左氧氟沙星(IV)或或(肺克感染肺克感染) (IV) 头孢吡肟＋阿齐头孢吡肟＋阿齐(IV) 呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素SCAP伴菌血症伴菌血症 头孢曲松＋莫西头孢曲松＋莫西 头孢曲松＋左氧氟沙星头孢曲松＋左氧氟沙星(SP对青、青、红霉素霉素高水平耐高水平耐药，，对呼吸呼吸喹诺酮和和头孢敏感敏感)SCAP伴结构肺病伴结构肺病 他啶＋左氧＋氨糖苷他啶＋左氧＋氨糖苷 环丙＋吡肟＋阿齐环丙＋吡肟＋阿齐or(支支扩、大、大剂量激素量激素 环丙＋他啶＋阿齐环丙＋他啶＋阿齐 亚胺＋阿齐＋氨糖苷亚胺＋阿齐＋氨糖苷 囊性囊性纤维化、化、ICH,假假单胞或多菌感染胞或多菌感染)￿ ￿疑有吸入疑有吸入CAP 曲松＋阿齐＋克林曲松＋阿齐＋克林 左氧＋克林左氧＋克林or(G-及及厌氧菌氧菌) 左氧＋甲硝唑左氧＋甲硝唑 加替＋克林加替＋克林呼吸道细菌及肺炎指南ASCAP 2004年治疗指南患者患者 一线抗生素一线抗生素 替换抗生素替换抗生素ICH-SCAP 莫西＋万古莫西＋万古or 左氧＋万古左氧＋万古(先前住院先前住院MRSA 莫西＋利奈唑胺莫西＋利奈唑胺高高MRSA环境境)SCAP住住ICU 曲松＋左氧曲松＋左氧or 曲松＋阿齐曲松＋阿齐(无假无假单胞危胞危险) 曲松＋莫西曲松＋莫西 SCAP住住ICU 曲松＋环丙＋阿齐曲松＋环丙＋阿齐or 他啶＋氨糖苷＋阿齐他啶＋氨糖苷＋阿齐(假假单胞可能，或胞可能，或 泰能＋氨糖苷＋左氧泰能＋氨糖苷＋左氧 泰能＋氨糖苷＋莫西泰能＋氨糖苷＋莫西并有并有SP, HI, MC,AP等等)呼吸道细菌及肺炎指南内容•呼吸道感染的常见病原体•细菌耐药性•治疗策略与指南•细菌耐药的预防呼吸道细菌及肺炎指南小结•呼吸道感染的主要致病菌是肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌和化脓性链球菌，部位不同，病原谱略有不同•肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌耐药在我国有增高趋势•目前常用的抗生素如头孢菌素、氟喹诺酮等口服治疗对门诊患者均有较好的疗效•重症感染时使用-内酰胺类+新大环内酯类或-内酰胺类+氟喹诺酮类•合理使用抗生素是预防细菌耐药的关键呼吸道细菌及肺炎指南。