移情焦点治疗操作手册.ppt

移情焦点治疗（TFP）操作手册讲解李孟潮1边缘人格结构的本质；2治疗策略；§2.1TFP模式的特点§2.2治疗策略§2.2.1定义主要的客体关系§2.2.2观察并解释患者的角色逆转§2.2.3观察并且解释相互对立的客体关系配对的联系§2.2.4修通，提高患者体验不同关系的能力3治疗技术§3.1保持技术中立性§3.2不断把反移情整合入解释过程中§3.3维持治疗框架§3.4移情分析§3.5解释过程：澄清、质对、解释§3.5.1澄清§3.5.2质对§3.5.3解释§3.5.3.1熟练解释的特性§3.5.3.2解释的其他要素§3.6治疗师的主动角色§3.7TFP中不使用的技术4治疗战术§4.1设定治疗合同§4.2选择并且锁定优先主题§4.2.1监控三个渠道的沟通§4.2.2遵循解释的经济性、动力性和结构性原则§4.2.3坚持主题优先级列表§4.3保持两个现实性探索活动之间的平衡§4.4调整情感卷入的深度5评估期1：临床评定和治疗选择§5.1结构访谈§5.2疗法选择和合并治疗6评估期2：治疗合同§6.1患者的责任§6.2治疗师的责任§6.3合同的个性化方面§6.4治疗师常见的问题§6.5治疗中回到合同7治疗早期：框架的测试和冲动的包容§7.1和治疗师保持关系的能力§7.2控制冲动和自毁行为§7.3情绪爆发及转换为主要客体关系§7.4治疗外的生活§7.5会谈的进程8治疗中期：带着退行阵发走向整合§8.1加深对主要移情模式的理解§8.2深入理解分裂并且努力整合§8.3在治疗中期扩展治疗焦点9治疗后期及结束§9.1治疗后期的临床征象§9.2结构改变的指征§9.3妨碍患者进入治疗后期的因素§9.4治疗后期的技术取向§9.5结案§9.5.1正常的分离和异常的分离§9.5.2处理分离技术10某些特殊情况的处理§10.1自杀自毁威胁§10.2脱落§10.3对辅助治疗的不依从§10.4创伤史11一个完整的移情焦点治疗案例的回顾WhyTFP§1历史悠久§2有循证证据——有一个对照试验和一个半RCT支持其对BPD的疗效。

目前4个有EBM证据证明对BPD有效的疗法中一个1边缘人格结构的本质2移情焦点治疗的策略§策略(strategies)：针对整个治疗结构的治疗方法§技术(technique)：针对具体的每时每刻的治疗方法§战术（tactics)：针对每次会面的技术安排2.1TFP模式的特点§1）在安全的背景下允许客体关系被激活§安全背景由治疗合同提供§客体关系激活主要通过治疗师的技术中立性激发§治疗师并不关注患者幻想的真实性或过去事件的细节§患者的内在自体客体表象系统是当下生活中作各种事情的动机来源，治疗师的主要目标是整合这些分裂和投射的表象§移情：在和治疗师的关系中内在客体关系被激活§解释：治疗师对上述移情体验的认知重构§包容（containment)和支持(holding)环境基本上是由治疗框架（体现为治疗合同）提供§支持（holding)指对情绪的包容，而不是治疗师变得温暖或同情§包容指对患者认知和情感的混乱状态进行的认知重构§2）把患者的行动和情绪转换解释为内在客体关系模式；并且注意到患者存在思维和觉知能力的障碍§3)温暖、给与的人性关系在治疗后期才出现，这种人性关系促进成长的前提是患者能够修通移情，建立起新的客体关系。

§4）疗程：大部分患者半年后可以控制付诸行动，两年后原始防御机制显著减少，表象系统的整合需要更长时间2.2治疗策略§策略1：定义主要的客体关系§包括4个步骤：§（1）体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；§（2）识别主要的客体关系§（3）命名（客体关系中角色）扮演者§（4）注意患者的反应§策略2：观察和解释患者角色的逆转§策略3：观察和解释那些相互对立的客体关系配对的联系，说明他们是如何造成了内心冲突和碎片化体验§策略4：修通患者在移情中体验另一种关系的能力，在这种改变中回顾患者其他的重要人际关系（2006）整合分裂出去的部分客体（1999）2.2.1策略1定义主要的客体关系§便是前面所说的把行为和情绪转换为客体关系，通过4个步骤进行§（1）体验并且忍耐移情中呈现出来的患者内心世界的混乱；§治疗师首先要寻找明了自己的情绪状态，自由地体验混乱感而不是否认和抵抗这种感觉§案裂片断：C先生的第一次会面§C先生由其他医生转诊而来，一见到治疗师的面就宣称，他不想来这里，而且觉得自己没什么好说的§治疗师的感觉是：1）想要迫使患者说点什么，而不要浪费了治疗时间；2）想要结束治疗，因为显然患者不想要治疗§接着……§治疗师没有把这些冲动付诸行动，而是指出，如果他不知道患者为什么来这里的话也许就无法提供帮助§患者越来越抑郁，而且拒绝任何治疗故转诊。

说以前曾经服用过抑郁药，有些效果，估计这次治疗师也会推荐他服药，而他自己当然是不愿意服药的§治疗师再次出现了冲动希望建议患者服药并且反思，这是否是临床紧急情况须服药？治疗师是否需要使用治疗的威权？§是不是患者有诱发治疗师采取某些行动然后再对抗这些行动的倾向？§治疗师发现，现在一个原始的客体关系配对被激活一边是控制性的要逼迫患者接受帮助的治疗师，另一边是感觉自己被逼到角落里的，奋力反抗的患者§此时患者正在说，以前的治疗师很奇怪，他为什么不愿意做些事情帮助自己§治疗师说，他们之间的有些有趣的事情正在发生，他感觉患者总在愤怒地举着拳头，准备战斗§患者态度改变，开始讨论自己，发现在他的婚姻也有这种模式，一个愤怒的受害者正在对抗帮助自己的人，就好像这些帮助者是攻击者一样§（2）识别主要的客体关系治疗师和患者的角色配对§破坏性的坏小孩——惩罚性的，施虐父母；§被控制，被激怒的小孩——控制性的父母；§没人要的小孩——不关心的、自我为中心的父母；§有缺陷的、没价值的小孩——看不起人的父母；§受虐待者——施虐的攻击者；§被性侵害者——攻击者，强奸者；§被剥夺的小孩——自私的父母；§失控的、愤怒的小孩——无能的父母；§攻击性的小孩——害怕的、顺从的父母§性兴奋的小孩——阉割性的父母；§性兴奋的小孩——诱惑性的父母§依赖的、满足的小孩——完美的养育者§渴望爱的小孩——扣押爱的父母§控制性的全能的自我——虚弱的、奴隶样的他人§友好的、顺从的小孩——溺爱的、赞赏的父母§攻击性的、竞争性的小孩——惩罚性的、有报复性的他人§治疗师要根据具体的患者发展出具体的角色配对的准确形容语言。

§了解角色配对需要治疗师认真收集患者当下的情绪和对治疗师的期望鼓励患者准确描述当下和治疗师互动过程中的体验此过程中主要是澄清和验证§病例片断§T:今天治疗中你有些秘密没有说出来或者你在回避讨论某些话题，我说的对吗？§P:我为什么要告诉你？你从来不回答我的问题，只是把我告诉你的东西再说一遍§T:所以你保守秘密的态度是你对我的感觉的反应，你认为我是一个藏着掖着的人这样说是不是更准确些？（3）命名（客体关系中角色）扮演者经常使用比喻来命名这些角色例：我看到你对我的反应就好像我是一个具有完全压倒你的力量的敌人一样——好像我是监狱长，你是畏畏缩缩的犯人一样所以，我是一个小气的、剥夺你的敌人，而你可以采取的唯一反应就是变成一个惜话如金的吝啬鬼？§如果我完全顺从了，就一切相安无事了……所以我就像一个倔强的孩子正在对抗他坚持不懈对孩子要求严格的妈妈§角色描述是假设，而不是患者必须接受的真理需要和患者协商，并且达成一致§（4）注意患者的反应§准确的对角色的描述会带来如下五种反应：§1）所命名的客体-自体角色配对更加明显；§2）突然的角色转换，自体表象投射到治疗师，而认同客体表象§3）出现领悟；§4）突然激活其他的自体-客体配对§5）遭到完全的否认§不准确的角色描述会带来以下5种反应：§1）患者明显的不同意或否认；§2）承认自己同意治疗师，而取悦治疗师§3）感到放松，因为把治疗师的解释看作是礼物，或者看到了治疗师努力解释并理解自己的可能性§4）感到沮丧。

§准确和不准确的角色描述后怎么办？§不准确的角色描述：继续寻找准确描述，倾听患者提供的附加材料§准确描述后，往往会激发起患者内心世界中另外一个相反的角色配对或角色逆转治疗开始进入下一个策略2.2.2策略2观察并解释患者的角色逆转§准确的角色描述引发角色逆转而患者往往无法意识到这种逆转§治疗师需要扩展患者的意识化程度，指出患者正在扮演以前他认为是其他人扮演的角色§此时由于患者角色的快速逆转，治疗师的往往是感觉到治疗失去了方向2.2.3观察并且解释相互对立的客体关系配对的联系§发现仇恨、愤怒之后的对爱的渴求§边缘者的爱和恨是分裂的，而且他要保护仇恨的客体配对，避免受到正性情绪的感染§仇恨和愤怒可以让他避免体验到身份认同弥散带来的混乱感，可以帮助他保持分离的姿态而不是被客体吞没，可以让他不体验到内疚，以及体验到暂时性产生的悲哀§治疗师任务：持续的观察患者扮演的各种角色并且注意这些角色引发的反移情反应2.2.4策略4：修通，提高患者体验不同关系的能力§（1）整合分裂出去的部分客体§出现整合的七条指标：§1)患者的陈述扩展或者探索治疗师的解释§2）意识到攻击性和仇恨，并且能够忍受和包容它们§3）能够承受幻想，对过度空间开放：自由联想的流畅性§4）能够忍受整合原始防御机制，尤其是投射性认同§5）修通移情中的病理性夸大自体。

§6）主要移情模式的转移§7）能够体验内疚并进入抑郁状态（depressionposition)§（2）解释工作的重复性本质3治疗技术§TFP的5大技术要领：§1）保持技术性中立§2）把反移情治疗整合到解释过程中§3）保持治疗框架§4）移情分析§5）解释过程：澄清、质对、解释3.1保持技术中立性§中立意味着治疗师不和患者的内驱力、禁忌或行动性自我结盟，而是对它们保持相等的距离，但是治疗师会和患者的健康、观察性自我结盟§出现威胁治疗同盟的各种情况时需要背离中立原则，使用限制性技术然后继续回到中立性立场如患者有自杀倾向，治疗师建议他住院，患者住院后，治疗师就要讨论住院后的情绪、感受，对治疗师的建议有何看法等等§避免站队支持患者的自体表象或客体表象的任何一方§但是治疗师的确有些时候要明确表达自己的立场，特别在事关治疗伦理的情况下3.2不断把反移情整合入解释过程中§反移情的4个来源：§1）患者的移情；§2）患者生活的现实；§3）治疗师自己的移情；§4）治疗师生活的现实§一致性和互补性§患者说：我考试失败了沉默§医生说：§1）你保持沉默也许是因为你认为这是世界的末日；§2）你保持沉默也许是因为你认为我可能会批评你。

§帮助自己使用反移情的问题：§1）患者是如何与我联系的？§2）他让我感觉到了什么？§友好和温暖有可能是否认了攻击性，过多则提示没有解决否认和分裂§反移情的负性成分被否认后，可能会造成攻击性的累积，最后爆发，造成治疗中断3.3维持治疗框架§1）阻止会面中的付诸行动§4个步骤:§(1)解释付诸行动；§（2）限制行为，限制后解释为什么要限制；§（3）一开始建立治疗合同的时候就要把限制性内容写进去§（4）使用付诸治疗师如家庭治疗师，营养师等§2）消除次级获益§边缘者最严重的二种次级获益：§（1）通过准自杀行为控制别人；§（2）沉溺于被动、依赖的病人角色§首先，治疗师要确定治疗合同中没有支持次级获益的成分§（1）向患者明确治疗师并不会因为患者的自毁行为而对他有更多的卷入§（2）不接受不愿意在日常生活中作一些创造性活动帮助自己的患者作治疗§治疗师比较容易接受患者治疗室外的被动行为§“为什么我要接受患者成天躺在床上看电视的行为，而对此没有疑问？”§“我注意到过去几周里你很积极的来做治疗，而走出治疗室你却没有做、没有安排任何有意义的活动让你的情况好起来虽然我认为你积极参加治疗是至关重要的，但是我怀疑这是不是对你来说唯一的愿意积极参与的活动。

我的经验告诉我，人们来做心理治疗有两个原因：一个原因是他们希望改变、变好另外一个原因是因为做治疗的时候感觉很好我对你的担忧是现在看起来第二。