第45章三尖瓣疾病.doc
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第42章 三尖瓣病变第一节 三尖瓣狭窄一．病因：以风湿性多见单纯三尖瓣狭窄罕见，常合并二尖瓣病变少见病因有某些引起右房排空障碍的疾病，如先天性三尖瓣闭锁，右心房肿瘤，类癌综合征；某些引起右室流入障碍的疾病，心内膜纤维化，三尖瓣赘生物，心外肿瘤二．临床表现：乏力，水肿，颈部震动样不适，2/3的病人有风湿热的病史阵发性夜间呼吸困难不常见，肺水肿及咯血罕见体征：因并发二尖瓣狭窄的机率较高且与二尖瓣病变的体征类似，其诊断常被遗漏消瘦，周围性紫绀，颈静脉怒张，腹水，可扪及肝脏搏动听诊胸骨左下缘可闻及全收缩期杂音，吸气增强，常较二尖瓣狭窄的杂音柔和，音调高，间期短三．实验室检查1．心电图：Ⅱ﹑Ⅲ﹑avF P波异常增宽，常见明显的双相波V1导联的QRS波群振幅降低（常含有Q波），而V2导联的QRS波群则变得更高2．X线检查：关键性的X线表现为心脏明显增大，右心房显著增大（即右心室边缘明显外突），无肺动脉扩张二尖瓣病变的特征性肺血管改变则被掩盖，很少或无间质性水肿和血管再分布，但可见左房增大3．超声心动图：其改变与二尖瓣狭窄病变相似二维超声特征性的显示瓣叶尖舒张期的圆顶形，特别是三尖瓣前叶、其他瓣叶增厚和运动受限，三尖瓣口直径减少。
经食道超声探查，瓣膜结构的显示更为清晰多普勒超声显示前向血流的斜率延长四．治疗：轻度三尖瓣狭窄经限制钠盐摄入及应用利尿剂可改善症状，严重的三尖瓣狭窄最根本的治疗措施为外科治疗或球囊扩张大多数三尖瓣狭窄的病人同时合并需手术治疗的其他瓣膜性疾病，因此行外科治疗或球囊扩张术亦取决于二尖瓣或主动脉瓣病变的严重程度其球囊扩张术的禁忌症与二尖瓣球囊扩张术相同而外科治疗则生物瓣较机械瓣更适宜于三尖瓣置换术第二节 三尖瓣关闭不全一：病因：最常见的并非瓣膜本身的病变任何原因引起右心衰竭导致右心室及三尖瓣环的扩大均可造成三尖瓣关闭不全，最常见的是二尖瓣病变、右心室梗死、先心病、原发性肺动脉高压器质性的三尖瓣关闭不全可为先天性因素所致少见病因为心脏肿瘤，如右心房粘液瘤，心内膜纤维化三尖瓣关闭不全或合并狭窄是类癌综合征的重要特征也可因瓣膜和腱索的粘液样改变引起三尖瓣脱垂所致，约1/3的二尖瓣脱垂可合并三尖瓣脱垂主要病因如下；解剖学上瓣膜异常：风湿性 非风湿性：感染性心内膜炎Ebstain畸形脱垂先天性类癌综合征乳头肌功能异常外伤结缔组织病放射性损伤解剖学上正常瓣膜（功能性）：右心室收缩压升高（瓣环扩张）二．临床表现：在无肺动脉高压时，三尖瓣关闭不全一般常能承受，但肺动脉高压和三尖瓣关闭不全同时存在时，心输出量下降，右心衰竭的表现明显。
患者感乏力，虚弱，颈部搏动感，腹水，肝大伴疼痛，明显浮肿三．体格检查：望诊可见消瘦，恶液质，发绀，黄疸，颈静脉怒张，严重者可有颈静脉的收缩期震颤和杂音肝肿大，腹水听诊常为心房颤动伴有肺动脉高压时，杂音常为高音调，全收缩期，于胸骨旁第四肋间最响，偶尔也可在剑突下区，P2也亢进不伴有肺动脉高压时，杂音一般为低调，局限于收缩期的前半期轻度三尖瓣关闭不全，则杂音短促一般吸气时杂音增强如右心房明显扩大而占据心脏表面时，杂音在心尖区最明显且难于与二尖瓣关闭不全相鉴别四．实验室检查1．心电图：一般为非特异性的改变，常见有不完全性右束支阻滞可见高尖的P波，V1呈QR型，心房颤动和心房扑动常见2．X线检查：功能性三尖瓣关闭不全的病人因常继发于右心室扩大而表现为明显的心脏增大，右心房突出明显，常见有肺动脉和肺静脉高压的表现腹水可引起横膈向上移位3．超声心动图：其目的是发现三尖瓣关闭不全，估计其严重程度、肺动脉压力和右心室功能如继发于三尖瓣环扩张，超声心动图可显示右心房、右心室及三尖瓣环明显扩张彩色多普勒是非常准确、敏感和特异性的评估三尖瓣关闭不全的方法，且对手术治疗的选择和估计术后结果均有帮助4．血液动力学检查：三尖瓣关闭不全时右心房、右心室的舒张末期压力明显增高。
右心房压力波形与右心室相似，随着关闭不全严重程度增加，两者更为相似，深吸气时右心房压力不是通常所见的下降，而是升高或无改变肺动脉（或右心室）收缩压可能对判断三尖瓣不全是器质性还是功能性的有一定帮助，肺动脉或右心室收缩压力低于40mmHg有利于原发病因的诊断，而压力超过60mmHg则提示为继发性的5．治疗：无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全一般不需手术治疗，对继发于肺动脉高压的三尖瓣关闭不全患者，做二尖瓣手术时通过瓣膜触摸可估计关闭不全的严重程度，轻度三尖瓣关闭不全一般不需手术，在二尖瓣手术成功后，肺血管压力也下降，轻度三尖瓣关闭不全也趋消失严重的风湿性三尖瓣关闭不全及交界处粘连的病人则需手术治疗，但严重功能性三尖瓣关闭不全的治疗则有争论器质性病变引起的三尖瓣关闭不全，如Ebstein畸形或类癌综合症，如严重需手术者，一般采用瓣膜置换术三尖瓣采用机械瓣，其栓塞的危险较二尖瓣和主动脉瓣为大，目前三尖瓣置换术常选择生物瓣海洛因吸入者的三尖瓣心内膜炎是治疗的难题抗生素治疗失败后，瓣膜置换术常会引起再感染和持续感染因此，病变的瓣膜组织应予切除，以根除心内膜炎，然后继续进行抗菌治疗在瓣膜切除6至9个月和控制感染后，可置入生物瓣。
参考文献 1．心脏病学. 第5版. 陈灏珠. 人民卫生出版社 2． 默克诊疗手册. 第17版. 薛纯良. 人民卫生出版社3．Mannal of Cardiovascular Medicine. BRIANP GRIFFIN. ERICJ.TOPOL 。
