质量安全措施审查表.doc

编号合建安字（20 ）第 号合肥市建设工程质量安全措施审查情况表工程名称：肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程工程地址： 肥西县城上派镇内 建设单位： 肥西县城乡建设投资有限公司监理单位： 安徽立方建设管理有限责任公司施工单位： 安徽省天昕建设工程有限公司年 月 日表1、基本情况表2、质量安全施工措施情况自查表工程名称肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程工程地址肥西县城上派镇内结构层数建筑面积（规模）造价716.43199 万元开工时间2014.08.01竣工时间2014.12.01建设单位肥西县城乡建设投资有限公司项目负责人张翔13966659321勘察单位煤炭工业合肥设计研究院资质等级甲级单位负责人刘锋18655753617设计单位煤炭工业合肥设计研究院资质等级单位负责人王兴福0551-65602292监理单位安徽立方建设管理有限责任公司资质等级乙级总监理工程师朱东平13515600492总承包施工单位安徽省天昕建设工程有限公司资质等级贰级项目经理王先长13515601024安全生产许可证证号 皖建安B （2010） 0042974是否在暂 未暂扣O扣期间 已暂扣O危险性较大分 部分项工程管 理（清单详见 后表7）本工程危险性较大分部分项工程已辨识，共（ ）个（处）， 且单独编制了安全技术措施；监理、施工单位已建立危险性较大 分部分项管理制度。

对超过一定规模的危险性较大分部分项工程 将督促施工单位组织专家对专项方案进行论证工作；同时将督促 监理单位依据专项方案进行落实年 月 日（建设单位公章）项目序号审查内容审查情况自查内容1施工现场质量安全管理制度和责任制、施工现场 施工组织设计及质量安全专项施工方案、应急救 援预案等齐全，并有保证落实的措施2项目部质量、安全专职人员和施工、技术人员配 备齐全，执证上岗履责不符合O3危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术 和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气 的专项措施齐全，并有保证落实的措施符合O不符合O4项目安全防护、文明施工和环境保护措施费用按 规定落实（附建设单位向施工单位预支安全费用 凭证和计划支付书面保证）符合O不符合O5现场安全生产、文明施工、扬尘污染防治条件情 况（现场是否进行围挡、三区是否合理划分、大 门及道路是否硬化、冲洗设施是否齐全，标识标 牌和临时设施是否按规定设置、人员是否配齐到 岗、按合同提供施工现场及施工条件等）符合O不符合O6违法提前开工行为是否得到纠正（包括提前开挖 土方等违法行为是否得到应有的行政处罚（须附 处罚证明资料）；建设单位法定代表人签字向工 程监督机构上报书面保证承诺。

违法开工有O、无O;违法行为已处罚未处罚O；纠正后承诺有自查意见建设单位负责人签字：已按要求组织自查，工程有质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告年 月 日（公章）总监理工程师签字：经审查，工程有完备的质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告年 月 日（公章）企业主要或技术负责人签字：经审查，工程有完备的质量安全技术保证措施，并具备开工条件，现报告年 月 日（公章）注：建设、监理、施工等单位对上述报告自查情况负责；对现场不符合开工条件 的，应及时整改，整改至符合条件后，方可三方签字盖章填报自查表，办理质量 安全监督手续表3、施工单位企业经理（法定代表人）、项目经理、质量员、专职 安全员名单序号姓名性别年龄X-U八 冈位资格证号或 考核证号1王先长男47法定代表人皖2340009443452王先长男47项目经理皖2340009443453张艳军男质量员011136124质量员5王敏女39专职安全员（负责）皖建安c(2012)0163065专职安全员专职安全员注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、 监理单位书面同意后，及时向工程监督机构报告（不得超过3日）；③法定代表 人、项目经理变更应按照有关规定履行手续后方可变更。

表4、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期1杨明男电工皖A0120130002482张盼盼男挖机T340122199008121257注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、 监理单位书面同意后，向工程监督机构报告（不得超过3日）表5、建设单位工程负责人及质量安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务1张翔男科长13966659321①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应及时向工程监 督机构报告（不得超过3日）表6、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号1朱东平男总监34004342135156004922孙养义男专监皖监师10A12703赵娇娇女监理员皖监协091142139551097164张兵男驾驶员①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更；总监工程师确需变更的应及 时向工程监督机构报告（不得超过3日），其他人员按规定经建设单位同意后， 履行变更手续表7、危险性较大分部分项工程清单报表项目名称： 肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程 填报单位（公章）： 序号危险性较大分部分项 工程名称数量出现时间（施 工时段）情况涉及何种专业 承包企业可能存在风险（既 可能导致的事故类 型及危害程度）具体责任单位和责任人拟防范的关键措施 （具体专项方案将及时向 安全监督机构报告）123填报单位技术负责人： 总监理工程师： 填报人（项目技术负责）：注：该表可根据工程危险性较大分部分项工程实际，续表填写。

表8：施工现场具备开工条件证明肥西县建设局：由肥西城乡建设投资有限公司（建设单位全称）投资 建设的肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程项目（项 目标段全称）施工现场拆迁进度符合施工要求，且依据合同 “三通一平”工作已经完成，已具备开工条件特此证明建设单位（公章）： 监理单位（公章）： 施工单位（公章）： 年 月 日注：1、该份表册（包括表1- 6）一式六份，建设单位、施工单 位公司、施工单位项目部、监理单位、建设质量、安全监督 部门各一份；A建设单位凭此表册向建设主管部门申请施工许可证书；3.企业上报工程施工质量安全措施必须经企业主要或技术 负责人，以及项目总监签字同意。