APACHE危重病人的评分标准实用教案.ppt

从从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要正确的治疗方法，需要(xūyào)一种客观的、简便而一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，由此产生了多种评分系统由此产生了多种评分系统•治疗治疗(zhìliáo)干预评分系统干预评分系统(TISS)•创伤评分创伤评分(píng fēn)系统系统(TSS)• •急性生理和慢性健康状况评估急性生理和慢性健康状况评估急性生理和慢性健康状况评估急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)(APACHE)•简化生理评分系统简化生理评分系统(SAPS)第1页/共40页第一页，共40页 APACHE的发展的发展(fāzhǎn)过程过程1978年在美国健康治疗财政署年在美国健康治疗财政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的资助下，的资助下，由华盛顿大学医学中心的由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作经的研究小组开始进行评分的研究工作。

经过过3年努力和对年努力和对2000份病例份病例(bìnglì)的研究，的研究，Knaus小组于小组于1981年提出了年提出了APACHE原型原型(即即APACHE-Ⅰ)第2页/共40页第二页，共40页APACHE-Ⅰ由两部分由两部分(bù fen)组成：其一组成：其一是反映急性疾病严重程度的急性生理学评是反映急性疾病严重程度的急性生理学评分分(acute physiology score, APS)，它以能，它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即理指标即“生命体征生命体征”和血液化验为基础；和血液化验为基础；其二是患病前的慢性健康状况评分其二是患病前的慢性健康状况评分(chronic health score, CHS)第3页/共40页第三页，共40页uAPACHE-Ⅰ在推荐使用过程中，发现因参数在推荐使用过程中，发现因参数多多(34项项)，有些难以采集，临床使用不便，有些难以采集，临床使用不便(bùbiàn)，有些项目趋于淘汰，因此影响，有些项目趋于淘汰，因此影响APACHE评分的准确性评分的准确性uAPACHE-Ⅱ于于1985年推出，简便可靠，设计合理，年推出，简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量情做出定量(dìngliàng)的评价，分值越高，表示病的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

情越重，预后越差，病死率越高uAPACHE-Ⅲ1989年在年在APACHE-Ⅱ的基础上的基础上u作了许多作了许多(xǔduō)改进，设计更为科学改进，设计更为科学第4页/共40页第四页，共40页APACHE-Ⅰ评分评分(píng fēn)方法方法在患者入在患者入ICU后的前后的前32h内，检查并记录内，检查并记录其其34项生理学参数项生理学参数(cānshù)，选择这些，选择这些参数参数(cānshù)的最差值进行评分，每项的最差值进行评分，每项参数参数(cānshù)的分值的分值0~4分，各项分值分，各项分值之和即为急性生理状况评分之和即为急性生理状况评分(APS)，最，最低低0分，最高分，最高128分第5页/共40页第五页，共40页慢性健康状况评分慢性健康状况评分(CHS)则是指患者入则是指患者入ICU前前3~6个月的健康状况，以字母个月的健康状况，以字母A~D表示：表示：A－健－健康，无功能障碍；康，无功能障碍；B－轻至中度活动－轻至中度活动(huó dòng)受限的慢性疾病；受限的慢性疾病；C－症状严重，但不严重限制－症状严重，但不严重限制活动活动(huó dòng)的慢性疾病；的慢性疾病；D－活动－活动(huó dòng)严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾病。

病APS与与CHS组合在一起即为组合在一起即为APACHE-Ⅰ的的总分值，其范围为总分值，其范围为0～～A至至128～～DAPACHE-Ⅰ评分评分(píng fēn)方法方法第6页/共40页第六页，共40页APACHE-Ⅰ评分评分(píng fēn)法存法存在的问题在的问题Knaus等将等将APACHE-Ⅰ用于用于582例例ICU患者，发患者，发现现APACHE-Ⅰ分值与病死率及每一组患者接受分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存治疗的程度密切相关，但用于预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差可高达活率或治疗需求时，其误差可高达11%因此APACHE-Ⅰ适用于适用于ICU群体患者治疗结果比较，群体患者治疗结果比较，而不宜而不宜(bùyí)用于个体患者预后和所需监测、用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测治疗水平的预测第7页/共40页第七页，共40页①①项目多项目多(34项项)，数据采集复杂，数据采集复杂(fùzá)，不易推，不易推广广②某些项目记分某些项目记分(jì fēn)欠明确或权重欠妥欠明确或权重欠妥③适用于群体患者，而不宜用于个体适用于群体患者，而不宜用于个体(gètǐ)患患者预后和所需监测、治疗水平的预测者预后和所需监测、治疗水平的预测④受治疗因素影响大受治疗因素影响大APACHE-Ⅰ评分法存在的问题评分法存在的问题第8页/共40页第八页，共40页。

APACHE-Ⅱ的发展的发展(fāzhǎn)及应用及应用Knaus在临床研究的基础上进行了改进在临床研究的基础上进行了改进(gǎijìn)，以使，以使APACHE系统进一步完善，系统进一步完善，更加实用为此他们对更加实用为此他们对APACHE-Ⅰ删繁就简，删繁就简，于于1985年提出了年提出了APACHE-Ⅰ的修改的修改――APACHE-ⅡAPACHE-Ⅱ由急性生理参由急性生理参数、慢性健康状况和年龄三部分组成分值数、慢性健康状况和年龄三部分组成分值范围为范围为0-71分，分值越高病情越重分，分值越高病情越重第9页/共40页第九页，共40页APACHE-Ⅱ的改进的改进(gǎijìn)与与APACHE-Ⅰ比较，比较，APACHE-Ⅱ主要主要(zhǔyào)有如下改进有如下改进l将将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、糖、白蛋白、CVP及尿量等删去，由原来的及尿量等删去，由原来的34项项变成变成12项，更方便项，更方便(fāngbiàn)实用lAPS记录患者入记录患者入ICU后前后前24h内内(原是原是32h)最差值，最差值，缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。

缩短检测时间，减少评分结果受治疗的影响第10页/共40页第十页，共40页l调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的调整了某些指标的权重，以强调有关损害对预后的影响，如将格拉斯哥影响，如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分昏迷评分(GCS)单独单独(dāndú)记分，再以记分，再以15减去实际减去实际GCS评分加入评分加入APS总总分；急性肾功能衰竭时将分；急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍计分加倍l将年龄和既往将年龄和既往(jì wǎnɡ)健康状况也计算成具体健康状况也计算成具体的分值，纳入的分值，纳入APACHE-Ⅱ总分l更换部分检测项目更换部分检测项目(xiàngmù)，如将血尿素，如将血尿素氮改为血肌酐氮改为血肌酐(Cr)，在无血气分析时将动脉血，在无血气分析时将动脉血pH改为静脉血碳酸氢根改为静脉血碳酸氢根(HCO3)测定等第11页/共40页第十一页，共40页A A项：即急性生理项：即急性生理项：即急性生理项：即急性生理(shēnglǐ)(shēnglǐ)学评分学评分学评分学评分(APS)(APS)，共，共，共，共1212项生项生项生项生理理理理(shēnglǐ)(shēnglǐ)参数。

参数ppB B项：即年龄评分从项：即年龄评分从项：即年龄评分从项：即年龄评分从4444岁以下到岁以下到岁以下到岁以下到7575岁以上共分岁以上共分岁以上共分岁以上共分为为为为5 5个阶段个阶段个阶段个阶段(jiēduàn)(jiēduàn)，分别评为，分别评为，分别评为，分别评为0~60~6分ppC C项：即慢性健康评分凡有下列项：即慢性健康评分凡有下列项：即慢性健康评分凡有下列项：即慢性健康评分凡有下列(xiàliè)(xiàliè)器官或器官或器官或器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加或未手术治疗者加或未手术治疗者加或未手术治疗者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分APACHE-Ⅱ由由A项、项、B项及项及C项三部分组成项三部分组成APACHE-ⅡⅡ的结构和使用方法的结构和使用方法第12页/共40页第十二页，共40页A项项共共12项，前项，前11项由临床最常用的生命项由临床最常用的生命(shēngmìng)体征、血常规、血液生化和血气体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为的程度分别计为1~4分，正常为分，正常为0分。

第分第12项项为为GCS•在评价肺氧合功能时，如在评价肺氧合功能时，如FiO2＜＜0.5，用，用PaO2作为作为(zuòwéi)评分指标；如评分指标；如FiO2≥0.5，，则用肺泡则用肺泡-动脉氧压差动脉氧压差[(A-ａａ)O2]作为作为(zuòwéi)评分指标评分指标第13页/共40页第十三页，共40页•对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血pH值最好值最好(zuì hǎo)，如无，如无血气分析则以静脉血血气分析则以静脉血HCO3代替•如确定为急性如确定为急性(jíxìng)肾功能衰竭，则将肾功能衰竭，则将Cr项的记分加倍项的记分加倍•第第12项为项为GCS，因，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常越高，表示病情越轻，正常(满分满分)为为15分而APACHE-Ⅱ评评分越高，表示病情越重，故以分越高，表示病情越重，故以15减去减去GCS实际得分实际得分(dé fēn)后后再计入再计入APS，以符合，以符合APACHE-Ⅱ评分越高病情越重的原则评分越高病情越重的原则vv注意：注意：1212项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！A项项第14页/共40页第十四页，共40页。

参数取得参数取得(qǔdé)时间时间问题问题如果如果APACHE-Ⅱ能在急诊室或刚入抢救室能在急诊室或刚入抢救室或或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此因此(yīncǐ)他们推荐使用患者刚入他们推荐使用患者刚入ICU时时的的APS究竟是患者入究竟是患者入ICU后最初后最初APS更有更有意义，还是前意义，还是前24h内最差的内最差的APS更有价值，更有价值，有待更多的临床研究证实有待更多的临床研究证实第15页/共40页第十五页，共40页B项项即年龄即年龄(niánlíng)评分，从评分，从44岁以下到岁以下到75岁以上岁以上共分为共分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0~6分第16页/共40页第十六页，共40页C项项即慢性健康评分凡有下列即慢性健康评分凡有下列(xiàliè)器官或系统功器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分①①心血管系统：休息或轻微心血管系统：休息或轻微(qīngwēi)(qīngwēi)活活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能心功能ⅣⅣ级标准。

级标准第17页/共40页第十七页，共40页②呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯不能上楼梯(lóutī)或做家务，或有慢性或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压症，严重肺动脉高压(＞＞5.33kPa)，或，或需呼吸机支持需呼吸机支持③③肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压高压(gāoyā)(gāoyā)，以往有门脉高压，以往有门脉高压(gāoyā)(gāoyā)致上消化道出血、肝功能衰致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史竭、肝性脑病或肝昏迷史第18页/共40页第十八页，共40页④④免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期激素治疗，或近期(jìn qī)(jìn qī)使用大使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。

者⑤⑤肾脏肾脏(shènzàng)(shènzàng)：接受长期：接受长期透析治疗透析治疗第19页/共40页第十九页，共40页Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受承受(chéngshòu)或不适宜手术治疗有关，或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分因此给未手术者以急诊手术同样的计分以上以上(yǐshàng)A、、B、、C三项之和即为三项之和即为APACHE-Ⅱ评分评分(0～～71分分)第20页/共40页第二十页，共40页APACHE-Ⅱ的临床的临床(lín chuánɡ)应用应用研究发现，危重病人实际所需的监测、治研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与疗水平与APACHE-Ⅱ评分有密切关系，评评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓于评分较低的所谓(suǒwèi)“低风险监护低风险监护收容收容”（（low-risk monitored admission））成员，预测和实际结果均不需要特别的监成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。

护⑴⑴评估病情，有利于制定治疗评估病情，有利于制定治疗(zhìliáo)方案方案第21页/共40页第二十一页，共40页某些疾病某些疾病(jíbìng)如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎是否需要手术？选择何时手术？是否需要手术？选择何时手术？ 用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施是否用动态危重疾病评分不仅可以观察药物疗效和医护措施是否的当，而且能够提供明确的量化数据例如的当，而且能够提供明确的量化数据例如1997年年Barie等在等在一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究一种头孢类抗生素与甲硝唑联合应用防治腹腔内感染的研究中报告，此疗法的临床效果与中报告，此疗法的临床效果与APACHEⅡ分值明显相关分值明显相关(xiāngguān)APACHEⅡ分值高，提示预防腹腔感染的失败分值高，提示预防腹腔感染的失败率高⑶⑶⑶⑶用动态危重疾病用动态危重疾病用动态危重疾病用动态危重疾病(jíbìng)(jíbìng)评分来评价医疗措施的效评分来评价医疗措施的效评分来评价医疗措施的效评分来评价医疗措施的效果果果果⑵⑵用评分选择手术时机用评分选择手术时机第22页/共40页第二十二页，共40页。

病死率是衡量医疗水平的最有用指标用病死率病死率是衡量医疗水平的最有用指标用病死率作横向比较，可以作横向比较，可以(kěyǐ)反映出一个医院当前医反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以以(kěyǐ)反映出一个医院医疗水平的发展趋势反映出一个医院医疗水平的发展趋势但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的是不足以进行医疗质量评估的APACHE-Ⅱ提供提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价 ⑷⑷危重疾病评分与质量危重疾病评分与质量(zhìliàng)控制控制第23页/共40页第二十三页，共40页许多研究显示，危重许多研究显示，危重(wēi zhòng)疾病计分与入住疾病计分与入住ICU(或特护或特护)时间及住院时间明显相关早期确诊时间及住院时间明显相关早期确诊MODS和每日进行和每日进行MODS评分，有助于预测疾病的发展趋势，评分，有助于预测疾病的发展趋势，预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时预防和控制向脏器功能不全的发展，对于减少住院时间是非常重要的。

对于危重间是非常重要的对于危重(wēi zhòng)患者来说，无患者来说，无论是死亡还是存活，论是死亡还是存活，MODS的发生和加重都预示着入的发生和加重都预示着入住住ICU时间的增加还有研究也表明住院时间与危重时间的增加还有研究也表明住院时间与危重(wēi zhòng)疾病评分的高低有关疾病评分的高低有关⑸⑸危重疾病危重疾病(jíbìng)评价与入住评价与入住ICU时间时间第24页/共40页第二十四页，共40页一份报告指出，美国医院内危重患者约占一份报告指出，美国医院内危重患者约占15%，然而，其医疗费用等于其余，然而，其医疗费用等于其余85％患％患者的医疗费用危重患者对医疗资源的利者的医疗费用危重患者对医疗资源的利用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资用无疑是增加的，病情越重，动用医疗资源的频度越高有许多研究显示，医疗费源的频度越高有许多研究显示，医疗费用与疾病的严重程度用与疾病的严重程度(chéngdù)明显相关明显相关⑹⑹危重危重(wēi zhòng)疾病的评分与疾病的评分与医疗费用医疗费用第25页/共40页第二十五页，共40页在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻性在临床科研工作中，无论回顾性研究抑或前瞻性研究，我们总希望将实验组和对照组以及研究，我们总希望将实验组和对照组以及(yǐjí)实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平。

然实验组之间疾病的严重程度控制在相当水平然而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年而，每个患者所患疾病不同，基础疾病不同，年龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难龄和性别也不尽相同，即使是随机分组，也很难实现这一目的采用危重疾病严重程度评分能够实现这一目的采用危重疾病严重程度评分能够筛选病例，来控制组内和组间的可比性筛选病例，来控制组内和组间的可比性⑺⑺用危重疾病用危重疾病(jíbìng)评分控制组间的可评分控制组间的可比性比性第26页/共40页第二十六页，共40页⑻⑻科研科研(kē yán)需要需要•用评分了解用评分了解(liǎojiě)病情的严重程度和某些物质病情的严重程度和某些物质的关系的关系•用评分作为评价疾病用评分作为评价疾病(jíbìng)严重程度的统一标准严重程度的统一标准•危重疾病评分用于学术交流：危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅在学术交流时，地描述疾病的严重程度，言简意赅在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通用评分描述病情有利于学者之间的沟通第27页/共40页第二十七页，共40页。

许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及并发许多研究表明，疾病的严重程度与疾病的预后及并发症关系密切有的并发症的发生是疾病本身发展的一症关系密切有的并发症的发生是疾病本身发展的一个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者个部分，但有些并发症是能够预防的，不少是操作者工作中粗疏或失误造成工作中粗疏或失误造成(zào chénɡ)的因此，动态地的因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防进行疾病评价能够促进并发症的预防(例如例如ARDS、、DIC、、MODS)，及早发现并发症的先兆或早期并发症，，及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于及早采取措施，防止并发症的发展便于及早采取措施，防止并发症的发展⑼⑼预测预测(yùcè)预预后后第28页/共40页第二十八页，共40页判断一个评分系统是否有效，主要判断一个评分系统是否有效，主要(zhǔyào)是考是考察其能否准确地预计病人个体或群体的死亡风险察其能否准确地预计病人个体或群体的死亡风险率Knaus等将等将APACHE-Ⅱ用于美国用于美国13所医院的所医院的5815例例ICU患者，发现患者，发现APACHE-Ⅱ分值与病死率分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表，表明明APACHE-Ⅱ是一种较好的疾病严重度评分系是一种较好的疾病严重度评分系统。

统APACHE-Ⅱ系统系统(xìtǒng)评价评价第29页/共40页第二十九页，共40页APACHE-Ⅱ敏感性、特异性、准确敏感性、特异性、准确性、预测性、预测(yùcè)阳性率和预测阳性率和预测(yùcè)阴性率的计算公式分别为阴性率的计算公式分别为§敏感性敏感性= (预测死亡预测死亡(sǐwáng)而实际死亡而实际死亡(sǐwáng)例数例数/总实际死亡总实际死亡(sǐwáng)例数例数)×100%§特异性特异性= (预测生存预测生存(shēngcún)而实而实际生存际生存(shēngcún)例数例数/总实际生存总实际生存(shēngcún)例数例数)×100%第30页/共40页第三十页，共40页§准确性准确性= (预测正确预测正确(zhèngquè)的生存的生存和死亡例数之和和死亡例数之和 / 总病例数总病例数)×100%§预测阳性率预测阳性率= (预测死亡预测死亡(sǐwáng)而实际死而实际死亡亡(sǐwáng)例数例数 / 总预测死亡总预测死亡(sǐwáng)例数例数)×100%§预测预测(yùcè)阴性率阴性率= (预测预测(yùcè)生存而实生存而实际生存例数际生存例数 / 总预测总预测(yùcè)生存例数生存例数)×100%第31页/共40页第三十一页，共40页。

APACHE-Ⅱ评分不但全面考虑各个因素，评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异并根据每个因素的变异(biànyì)程度进行程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据⑽⑽根据评分对病情进行分类，比较根据评分对病情进行分类，比较(bǐjiào)治疗效果治疗效果第32页/共40页第三十二页，共40页Conlton综合了综合了261个个ICU的报告，的报告， 发现所报道的发现所报道的总体死亡率从总体死亡率从2%到到42%不等如此巨大的差距，不等如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故疗质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故如不分析病情的严重程度，单纯如不分析病情的严重程度，单纯(dānchún)比较比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的死亡率是不足以进行医疗质量评估的 而而APACHE-Ⅱ提供了客观的比较基础，有助于对提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。

医疗质量进行合理评价 ⑾⑾有助于评比和考核不同医院有助于评比和考核不同医院(yīyuàn)ICU的医疗质量的医疗质量第33页/共40页第三十三页，共40页Knaus小组在对小组在对APACHE-Ⅱ的研究中的研究中即发现，在进行研究的即发现，在进行研究的13个个ICU中，中，实际实际(shíjì)死亡率有的高于预测值死亡率有的高于预测值50%，而有的却低于预测值，而有的却低于预测值50%，据，据此可以看出其医疗质量的优劣如果此可以看出其医疗质量的优劣如果没有没有APACHE-Ⅱ作基础，是很难作出作基础，是很难作出这种判断的这种判断的第34页/共40页第三十四页，共40页 APACHE-ⅢⅢ及其改进及其改进(gǎijìn)APACHE-ⅢAPACHE-Ⅲ由由由由APSAPS、年龄评分和、年龄评分和、年龄评分和、年龄评分和CHSCHS三部分组成，每三部分组成，每三部分组成，每三部分组成，每一部分的评分细则一部分的评分细则一部分的评分细则一部分的评分细则( (或项目或项目或项目或项目) )和分值权重和分值权重和分值权重和分值权重(quán zhònɡ)(quán zhònɡ)作作作作了比较大的改进。

主要有以下几个方面：了比较大的改进主要有以下几个方面：了比较大的改进主要有以下几个方面：了比较大的改进主要有以下几个方面：①①①①每项参数的分值及总分值均较每项参数的分值及总分值均较每项参数的分值及总分值均较每项参数的分值及总分值均较APACHE-ⅡAPACHE-Ⅱ高高高高( (例如例如例如例如APSAPS为为为为0~2520~252分，年龄为分，年龄为分，年龄为分，年龄为0~240~24分，分，分，分，CHSCHS为为为为0~230~23分，总分为分，总分为分，总分为分，总分为(fēn wéi)0~299(fēn wéi)0~299分分分分) )，且各项参数的最高分值不相等，同，且各项参数的最高分值不相等，同，且各项参数的最高分值不相等，同，且各项参数的最高分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分值差异增大一个参数不同变化程度间的分值差异增大一个参数不同变化程度间的分值差异增大一个参数不同变化程度间的分值差异增大 扩大了急性扩大了急性扩大了急性扩大了急性生理学评分的项目，生理学评分的项目，生理学评分的项目，生理学评分的项目，APSAPS在在在在APACHE-ⅡAPACHE-Ⅱ基础上新增了基础上新增了基础上新增了基础上新增了6 6个参数，分别是尿素氮个参数，分别是尿素氮个参数，分别是尿素氮个参数，分别是尿素氮(BUN)(BUN)、总胆红素、总胆红素、总胆红素、总胆红素(TB)(TB)、血糖、血糖、血糖、血糖(BS)(BS)、、、、血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白(ALB)(ALB)、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2)和尿量。

和尿量第35页/共40页第三十五页，共40页②②对中枢神经系统功能的评定，对中枢神经系统功能的评定， 未采用未采用传统的传统的GCS法，而是根据患者对疼痛或法，而是根据患者对疼痛或语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功能损害程度进行评分能损害程度进行评分(píng fēn)有研究表明此法比表明此法比GCS更准确③③为排除入为排除入ICU后因治疗和人为因素的影响，后因治疗和人为因素的影响，APS参数不取前参数不取前24h内的最差值，而强调使用内的最差值，而强调使用到达到达ICU时的最原始时的最原始(yuánshǐ)数值第36页/共40页第三十六页，共40页④④年龄评分和年龄评分和CHS进一步细化，且分值进一步细化，且分值较较APACHE-Ⅱ有较大有较大(jiào dà)提高⑤⑤CHS具体列出某一疾病的分值，不再区分具体列出某一疾病的分值，不再区分手术与未手术的情况，为了手术与未手术的情况，为了(wèi le)增加对机增加对机体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些体健康储备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损疾病的严重损害，而且要记录中等程度的损害，并给予计分。

害，并给予计分第37页/共40页第三十七页，共40页APACHE-Ⅲ通过对患者入通过对患者入ICU时病情的评定时病情的评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反及死亡风险率的预测，以及在治疗过程中反复评分对病情进行动态观察，有助于临床医复评分对病情进行动态观察，有助于临床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价师决定治疗的手段、强调及评价新疗法的价值，为提高医疗质量，合理利用值，为提高医疗质量，合理利用ICU资源，资源，确定患者脱离确定患者脱离ICU监护的最佳时机或估计需监护的最佳时机或估计需要继续要继续(jìxù)治疗的时间提供了客观、科学治疗的时间提供了客观、科学的根据第38页/共40页第三十八页，共40页 谢 谢 ！第39页/共40页第三十九页，共40页内容(nèiróng)总结从70年代起，为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评估方法，由此产生了多种评分(píng fēn)系统APS与CHS组合在一起即为APACHE-Ⅰ的总分值，其范围为0～A至128～D。

从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平第四十页，共40页。