（可编）级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录.docx

条款5.1.1.1 有在院 长（或副院长） 领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结资料目录评审资料自查结果【 B】；自查结果【 A】【 C】1. 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确 B 】符合 “C ”， 并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核A 】符合 ”，并护理管理体系惯性有效运行 C】1.有护理工作中长期规划、 年度计划， 与医院总体规划和护理发展方向一致2.相关人员知晓规划、计划的主要内容 B 】符合 ”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执 行年度计划并有总结【A 】符合 ”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行 追踪分析，达到持续改进护理工作提供资料1. 医院护理组织架构图； 护理管理目标 (见护理年度工作计划 )；会议记录；2. 各层次护理管理 岗位人员一览表及职 责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。

1. 护 理 发 展 五 年 规划； 护理工作年计划；医院发展总体规划；2. 现场访谈、提问落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结规划及计划落实情况的分析报告条款5.1.2.1 执行二级（ 护 理 部 - 护 士长）护理管理组织体系5.1.2.2 按照《护士条例》 的规定，实施护理管理工作资料目录评审资料自查结果【 A 】；自查结果【 A 】【 C 】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部 -护士长）护理管理 B 】符合 ”，并二级（护理部 -护士长）护理管理组织体系，有效运行A 】符合 “B”，并1. 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级（护理部 -科护士长 -护士长）护理管理组织体系5.1.2.2 按照 《护士条例》 的规定， 实施护理管理工作 C 】1. 按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作2.依法执行护士准入管理 B 】符合 “C ”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。

A 】符合 “B ”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进提供资料查医院护理管理垂直体系建立文件查二级体系的职能与运行情况护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录1．根据护士条例查护士的权益 保障情况2. 抽查 2%护士资格证，无资格 证护士查在岗情况护理部对护士条例培训、 护士权益保护、 岗位责任制的落实方面等相关资料护理部对护士条例培训、 护士权益保护、 岗位责任制的落实方面等相关资料条款5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范资料目录评审资料自查结果【 B】【 C】 1.建立护士岗位责任制， 推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求3.有统一管理的护士分级管理档案提供资料1．查医院标准设置各护理岗位情况；查 阅护士分级管理制度、岗位职责文件2．查科护士长、护士对岗位的认知3．查医院护士定期考核档案 B】符合 “C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行2.科室能定期自查、分析、整改3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

A】符合 “B ”，并 1.有事实证明落实 “护士岗位责任制与责任制整体护理工作 ”取得成效2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效1．查 4 位护士执行规范情况2．查科室执行规范检查的记录3．护理部督查记录及分析整改情况1. 查临床科室护士分级与病人管理有 效结合情况，通过分级管理护理质 量、人员素质有提高的资料2. 持续改进情况条款5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确资料目录评审资料自查结果【 C】【 C 】1. 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施2. 相关人员知晓上述内容并履行职责 B】符合 ”，并1. 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理2.护理部对科室护理管理目标、 护理质量 /数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施A 】符合 “B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施提供资料1．查评审期内目标及标准制定、 传达情况、执行情况2．抽查 1 位管理人员对内容的知晓1．查科护士长和护理部对目标落 实的检查记录2．查护理部目标检查落实情况， 体现 PDCA理念。

提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例条款5.1.4.2 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制资料目录评审资料自查结果【 B】【 C 】1. 有护理常规和操作规范并及时修订2.对护理核心制度 （分级护理、 查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核3.相关护士掌握上述内容并执行 B】符合 ”，并1. 护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改 2.护理部履行监管职责， 有定期检查、 分析、反馈，有改进措施A】符合 ”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位2. 对存在问题与缺陷持续改进有 成效提供资料1．抽查护理部近 5 年规章制度和 规范、 标准的制修订情况， 体现责 任制整体护理和《指南》要求2．对分级护理、查对、交接班、 安全输血等制度有培训、考核记 录3．随机抽查护士的执行或知晓情 况1． 查科室对护理常规、 操作规程、 护理核心制度落实情况记录2．查护理部督查记录提供改进的总结数据，有成效条款5.1.4.3 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

资料目录评审资料自查结果【 B】【 C 】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行3.有专科护理质控措施 （见第七章第三节）【 B】符合 “C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善2.相关人员均知晓，执行到位A】符合 “B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训提供资料1．查科室专科护理常规内容2． 查 4 位护士对常规的掌握情况3. 查专科护理质控情况1. 查常规补充、修改与完善情况2. 抽查相关人员知晓、执行情况根据常规查 2 位护士落实情况，符合要求2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录条款5.1.4.4 能 提供体现适时修订并有修订标识 的 护 理 制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章5.1.4.5 定 期开展护理管理制度的培训，有培训记录；资料目录评审资料自查结果【 B】；自查结果【 A】【 C 】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2.修订后的文件，有试行 — 修改 — 批准 — 培训 — 执行的程序，有修订标识。

B】符合 “C ”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序2.护士知晓修订后的相关制度 A】符合 “B”， 并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效 C 】。