病历书写基本规范急诊科ppt课件.pptx

一、 基本要求病历书写基本要求1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为病历书写基本要求2病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔计算机打印的病历应当符合病历保存的要求病历书写基本要求3病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确病历书写基本要求4病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写病历书写基本要求5病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录例：2013-8-21、23:15分病历书写基本要求6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字体温单为表格式，以护士填写为主对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗计算机打印的病历应当符合病历保存的要求四类手术、毁损性手术以及重大、特类、新开展的手术应另填写手术审批单，报院部审批内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等外院会诊须由医务科同意盖章对待查病例应列出可能性较大的诊断但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写病历书写基本要求7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则二、住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者入院记录（主诉）主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 记录应简明扼要，字数一般不超过20个字原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个症状，须按发生的先后顺序排列。

如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分入院记录（现病史1）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因入院记录（现病史2）2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别入院记录（现病史3）5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录入院记录（既往史）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况系统回顾：入院记录（个人史）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史入院记录（婚育史、月经史）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等 女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况生育史记录方式如下： 足月产次数早产次数流产次数现在子女数月经史记录方式如下： 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄） 经期（天）月经周期（天）入院记录（家族史）父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因入院记录（体格检查）体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

目前采用表格式填写 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 记录内容包括：患者院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患者签名、医师签名、谈话日期等术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书术后首次病程记录与术后谈话可以合并对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果急性疾病放在前，慢性疾病放在后；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；如初步诊断为多项时，应当主次分明转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；内容包括申请会诊记录和会诊意见记录入院记录（辅助检查）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号入院记录（初步诊断1）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断如初步诊断为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊断初步诊断书写于病历页面的左侧修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。

修正、补充诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期 入院记录（初步诊断2）疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录要求及内容基本同入院记录 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史同病一年内再次入院的，既往史、个人史、家族史可省略24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录（代入院记录、出院记录）内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

入院8小时内无需书写首次病程录对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写 24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录（代入院记录、死亡记录） 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。