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Shanghai Children’s Medical Center,儿童脓毒症,儿科论坛 2008,Shanghai Children’s Medical Center,脓毒症概况,患病率：0.3% 全球 1800万/年，美国75万/年，中国推算 400万/年 病死率：28~50%（40%）全球死亡数≥1.4万/天, 中国报告数据与此相近 治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元2.2万美元/人脓毒症——挑战与对策. 中国危重病急救医学,2004,6(16):325,Shanghai Children’s Medical Center,流行病学资料,美国报道： 1979~2000年脓毒症发病率：82.7/100,000240.4/100,000 ↑8.7% 严重脓毒症 51~95/100,000 死亡率： 1979~1984 27.8% 1995~2000 17.9% ↓ The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.,Shanghai Children’s Medical Center,流行病学资料,美国儿童严重脓毒症 发病率 0.56/1000 (婴儿5.16/1000, 年长儿0.2/1000）每年42,000例死亡率 10.3%50%有基础疾病(死亡率12.8%69%）The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United States Am J Respir Crit Care Med 2003， pp 695–701,Shanghai Children’s Medical Center,流行病学资料,我院PICU脓毒症资料脓毒症 21.68% 严重脓毒症 6.16%占脓毒症28.4%基础疾病：88.41%血液系统恶性疾病 63.77%病死率 12.8% （占SS 44.93% ）,Shanghai Children’s Medical Center,定义,感染（Infection） 全身炎症反应综合症(SIRS) 脓毒症（Sepsis） 严重脓毒症（Severe Sepsis） 感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock） 多脏器功能不全综合症（MODS）Pediatr Crit Care Med, 2005,6(1):2-8 中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,Shanghai Children’s Medical Center,定义,脓毒症（Sepsis）SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果即 SIRS诊断+感染诊断,Shanghai Children’s Medical Center,定义,全身炎症反应综合症(SIRS) 中心温度> 38.5C 或 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或< 1岁出现心动过缓，平均心率< 同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时,Shanghai Children’s Medical Center,定义,全身炎症反应综合症(SIRS) 平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞>10%符合4项标准中的2项可诊断SIRS，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,Shanghai Children’s Medical Center,定义,感染（Infection） 任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染 （培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。

感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）,Shanghai Children’s Medical Center,感染,1.感染: 病毒、细菌、真菌或立克次体等 2. Septic patients最常见的6个感染是：pneumoniabloodstream infections (including infective endocarditis)intravascular catheter-related sepsisintra-abdominal infectionsurosepsissurgical wound infections Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48,Shanghai Children’s Medical Center,感染,主要感染源：1岁 呼吸系统感染最多（45.9%）菌血症（18.9%） 其他常见感染源：泌尿系统、腹腔、创伤、软组织 致死率最高的感染源：心内膜炎（21.1%）中枢神经系统感染(17.1%),Shanghai Children’s Medical Center,感染,病原菌 葡萄球菌感染最多见（17.5%） 其次是肺炎链球菌和铜绿假单胞菌 多重感染患儿：脑膜炎球菌和真菌感染的比例显著上升致死率最高：肺炎链球菌（14.5%）真菌感染（13%）尤其见于中性粒细胞减少患儿Watson RS，et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States [J]. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(5):695-701,Shanghai Children’s Medical Center,感染,50%脓毒症患儿有原发基础疾病慢性肺疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、肿瘤婴儿以呼吸及心血管系统疾病为主学龄前儿童是神经肌肉疾病学龄期则是肿瘤,Shanghai Children’s Medical Center,我院PICU脓毒症资料,感染源：肺部感染 59%血流感染 17%其它：腹腔内感染（包括阑尾炎、盲肠炎、胰腺炎、肝脾脓肿）、扁桃腺隐窝脓肿、肛周脓肿、软组织蜂窝组织炎、胃肠道感染、中枢感染、尿路感染、感染性心内膜炎其中 16% 同时存在≥2个部位感染,Shanghai Children’s Medical Center,我院PICU脓毒症资料,病原菌：G-菌 52.7%，大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌为常见G+菌 39.2% 凝固酶阴性或阳性的金葡菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌为常见真菌 8%曲霉菌、白色念珠菌和酵母菌 混合感染占 11.6%,Shanghai Children’s Medical Center,我院PICU脓毒症资料,基础疾病：88.41%血液系统恶性疾病 63.77%白血病、恶性肿瘤和重症再障并发中性粒细胞减少症57%先天性心脏病 13.04%早产儿发育迟缓 8.70%肾病综合征 2.90%同时存在中-重度营养不良 26.09％,Shanghai Children’s Medical Center,定义,严重脓毒症（Severe Sepsis）脓毒症+下列之一：心血管功能障碍——septic shock急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2个或更多其他器官功能障碍(MODS),Shanghai Children’s Medical Center,定义,感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock）脓毒症+心血管功能障碍 1小时内静脉输入等张液体≥40ml/kg后仍有：血压下降且5ug/(kg·min)或 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素]或具备下列两条不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失>5.0 mEq/L动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上无尿：尿量5s中心与外周温差>3℃,Shanghai Children’s Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）呼吸功能障碍 PaO2/FiO265mmHg或超过基线20mmHg以上 或证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92% 或需紧急侵入或非侵入性机械通气,Shanghai Children’s Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）神经功能障碍Glasgow昏迷评分≤11 或精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基线下降≥3分,Shanghai Children’s Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）血液功能障碍血小板计数2（标准化的PT）,Shanghai Children’s Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）肾脏功能障碍血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或 较基线增加2倍,Shanghai Children’s Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS）肝脏功能障碍总胆红素≥4 mg/dl（新生儿不适用）ALT 2倍于同年龄正常值上限,Shanghai Children’s Medical Center,预后影响因素,小儿危重病例评分（PCIS）降低 PICU死亡危险因素评分（PRISM）增高 血清乳酸值升高 血标准碱剩余（SBE）降低 血糖峰值（>178mg/dL） 低蛋白血症 脓毒性休克 MODS受累脏器数,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,A. 抗生素应用 治疗前微生物培养 诊断性检查（X线、CT、B超等） 诊断严重感染后1h内静脉抗生素 早期经验治疗—广谱抗生素，具有良好组织穿透力 48~72h后根据培养结果选择目标性窄谱抗生素 疗程7~10d,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,B. 机械通气 严重脓毒症需要早期气管插管小婴儿、新生儿功能残气量低肺顺应性和呼吸作功可能突然（急骤）变化低氧血压，代谢性酸中毒，易发展成呼吸性酸中毒气管插管和机械通气指征: 呼吸作功明显增加、通气不足、意识改变或濒死状态应用肺保护通气策略原则,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,C. 液体复苏 积极液体复苏是脓毒性休克生存所至关重要 等滲晶体：20ml/kg (≥5~10min) 再评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善第二、第三次NS 10~20ml/kg快速推注；通常最初1h需40-60ml/kg或更多 晶体？或胶体？没有证据支持哪一种液体好晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,C. 液体复苏 血管通路建立 按PALS的指南，早期IO 血管活性药物需置于中央静脉导管输注,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,C. 液体复苏注意点 儿童液体负荷过重易出现肝大，可作为液体足够的有效体征 临床上心脏充盈足够而血流动力学没有改善，则液体输注速度需减慢 儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是评价液体复苏足够的可靠终末指标 一旦血压下降，心血管衰竭立即出现,Shanghai Children’s Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗 ——2008国际指南,。