传染病学：病毒性肝炎（本科）.ppt

第二章第二章 病毒性传染病病毒性传染病第一节第一节 病毒性肝炎病毒性肝炎 病毒性肝炎大纲要求病毒性肝炎大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1、、各型肝炎病原学、各型肝炎病原学、HBV抗原抗体系统抗原抗体系统2、、临床表现及分型、诊断及鉴别临床表现及分型、诊断及鉴别3、、预防措施预防措施10分钟分钟30分钟分钟5分钟分钟熟悉熟悉1、、实验室检查及其意义、实验室检查及其意义、2、、各型肝炎治疗各型肝炎治疗10分钟分钟15分钟分钟了解了解1、、发病机制及病理解剖发病机制及病理解剖2、、病毒变异、预后等病毒变异、预后等10分钟分钟自学自学注：适当标记重点和难点注：适当标记重点和难点概述概述(Summarize)•病毒性肝炎病毒性肝炎(Viral hepatitis)是由多种肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染病病毒引起的以肝脏损害为主的一组传染病•病原分型：甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病原分型：甲、乙、丙、丁、戊五种肝炎病毒，及庚型肝炎病毒、输血传播病毒病毒，及庚型肝炎病毒、输血传播病毒概述概述(Summarize)•临床表现临床表现: : 疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常、部分病例出现黄疸，无症状感染常见。

常、部分病例出现黄疸，无症状感染常见概述概述(Summarize)•甲、戊型肝炎主要经甲、戊型肝炎主要经粪粪- -口途径传播，多口途径传播，多 表现为急性感染表现为急性感染•乙、丙、丁型肝炎主乙、丙、丁型肝炎主要经血液、体液等要经血液、体液等 途径传播，大多呈慢途径传播，大多呈慢性感染性感染【【病原学病原学】】 (Etiology)•Hepatitis A Virus (HAV) Hepatitis A Virus (HAV) •Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis B Virus (HBV) •Hepatitis C Virus (HCV)Hepatitis C Virus (HCV)•Hepatitis D Virus (HDV)Hepatitis D Virus (HDV)•Hepatitis E Virus (HEV)Hepatitis E Virus (HEV)•Hepatitis G Virus (HGV)/GBV-CHepatitis G Virus (HGV)/GBV-C•Transfusion transmitted Virus(TTV)Transfusion transmitted Virus(TTV)•Sen VirusSen Virus（（SENVSENV）） （一）（一）HAVHAV 病原学病原学 HAV1973HAV1973年发现，为微小年发现，为微小RNARNA病毒科中嗜肝病毒科中嗜肝RNARNA病病毒属。

毒属1.1.形态形态•球形，直径球形，直径27-32nm27-32nm，无包膜，由，无包膜，由3232个壳粒组成个壳粒组成2020面体对称颗粒面体对称颗粒•HAVHAV电镜下二种颗粒：电镜下二种颗粒： 实心颗粒：完整的实心颗粒：完整的HAVHAV，有传染性；，有传染性； 空心颗粒：未成熟，不含空心颗粒：未成熟，不含RNARNA，有抗原性，，有抗原性， 无传染性无传染性HAVHAV电镜照片，无包膜，球形，电镜照片，无包膜，球形，2020面体对称颗粒面体对称颗粒Hepatitis A VirusHepatitis A VirusHAV HAV 病原学病原学2.HAV2.HAV基因组基因组•内含单股线状内含单股线状RNARNA，由，由74787478个核苷酸组成个核苷酸组成•有有7 7个基因型（个基因型（ⅠⅡⅢ ⅦⅠⅡⅢ Ⅶ型来自人类，型来自人类， ⅣⅣ ⅤⅥ ⅤⅥ 型型来自猿猴）来自猿猴）•我国均为我国均为ⅠⅠ型3.3.有一个血清型和一对抗原抗体系统有一个血清型和一对抗原抗体系统抗抗HAV-IgMHAV-IgM为近期感染标志为近期感染标志 抗抗HAV-IgGHAV-IgG为远期感染标志为远期感染标志4.4.HAVHAV对外界对外界抵抗力抵抗力较强，耐酸碱，对热、紫外线较强，耐酸碱，对热、紫外线及消毒剂敏感，室温下生存及消毒剂敏感，室温下生存1 1周，干粪中周，干粪中2525℃30℃30天，天，水中数月，超低温下仍有感染力。

水中数月，超低温下仍有感染力5.5.HAVHAV主要在肝细胞内主要在肝细胞内复制复制，通过胆汁从，通过胆汁从粪便粪便中排中排出HAV HAV 病原学病原学•形态及生物学特性形态及生物学特性•HBVHBV基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白•HBVHBV的抗原抗体系统的抗原抗体系统•分子生物学标志分子生物学标志（二）（二）HBV HBV 病原学病原学HBVHBV 病原学病原学•19651965年报道澳大利亚抗原（简称澳抗）年报道澳大利亚抗原（简称澳抗）•19671967年发现澳抗与肝炎有关年发现澳抗与肝炎有关•19701970年发现完整年发现完整HBVHBV颗粒（颗粒（DaneDane颗粒）颗粒）•19721972年年WHOWHO命名为乙型肝炎表面抗原（命名为乙型肝炎表面抗原（HBsAgHBsAg））•19791979年完成年完成HBVHBV全基因组序列测定全基因组序列测定•HBVHBV为嗜肝为嗜肝DNADNA病毒科病毒科, ,正类嗜肝正类嗜肝DNADNA病毒属病毒属•HBVHBV病毒颗粒病毒颗粒ü大球型颗粒（大球型颗粒（DaneDane颗粒），直径颗粒），直径42nm42nm包膜（包膜（7nm7nm）：）：HBsAgHBsAg、糖蛋白、细胞脂质、糖蛋白、细胞脂质核心（核心（27nm27nm）：）：HBVDNAHBVDNA、、DNAPDNAP、、HBcAg, HBcAg, 核心为病毒复制主体。

核心为病毒复制主体ü小球型颗粒：直径小球型颗粒：直径22nm22nm（最多）（最多）ü丝状或核状颗粒：直径丝状或核状颗粒：直径22nm22nm，长，长100-100-1000nm1000nm1.1.形态及生物学特性形态及生物学特性 HBVHBVHBVHBV结构模式图结构模式图 HBVHBV电镜电镜模式图模式图HBVHBV不同颗粒结构模式不同颗粒结构模式HBVHBV不同颗粒结构模式不同颗粒结构模式大球型颗粒大球型颗粒大球型颗粒大球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒小球型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒血液中血液中HBVHBV颗粒电镜图颗粒电镜图血液中血液中HBVHBV颗粒电镜图颗粒电镜图•HBVHBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂能耐受紫外线及一般浓度的消毒剂能耐受•100℃10100℃10分钟、分钟、65℃1065℃10小时或高压蒸气消小时或高压蒸气消毒可以灭活毒可以灭活•37℃37℃可存可存7 7天，血清中天，血清中30-32℃30-32℃可存可存6 6个月，个月，-20℃-20℃可保存可保存1515年年•对对0.2%0.2%新洁尔灭及新洁尔灭及0.5%0.5%过氧乙酸敏感过氧乙酸敏感 HBVHBV抵抗力抵抗力•基因组：基因组：HBVDNAHBVDNA，不完全环状双股，不完全环状双股DNA DNA 短链（正链）短链（正链） 长链（负链），由长链（负链），由3.23.2碱基组成。

碱基组成•长链有四个开放读码框架长链有四个开放读码框架(ORF)(ORF)ü S S区：前区：前S S１、前１、前S S２、２、HBsAgHBsAgü C C区：区：HBeAg HBeAg 、、HBcAgHBcAgü P P区：区：DNAPDNAP，，RNARNA酶酶H Hü X X区：区：HBxAg HBxAg →反式激活病毒和细胞转录反式激活病毒和细胞转录2.2.基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白 HBVHBV基因组结构及编码蛋白基因组结构及编码蛋白 HBVHBVüHBsAgHBsAg分分1010个亚型个亚型ü1 1个属特异性共同抗原决定簇个属特异性共同抗原决定簇“a a” 至少至少2 2个亚型决定簇个亚型决定簇”d/yd/y”、、”w/rw/r”ü主要亚型：主要亚型：adwadw、、adradr、、aywayw、、ayrayr HBVHBV基因型与临床转归基因型与临床转归•目前有目前有9 9种种HBVHBV基因型，基因型，A-IA-I•B B基因型出现自发性基因型出现自发性HBeAgHBeAg血清转换的年龄较轻，活动性血清转换的年龄较轻，活动性肝炎较少，较少进展为肝硬化和肝炎较少，较少进展为肝硬化和HCCHCC发生发生•对干扰素治疗的应答率对干扰素治疗的应答率B B型高于型高于C C型，型， A A型高于型高于D D型型•C C基因型较其他基因型有更高的基因型较其他基因型有更高的HBeAgHBeAg阳性率，会更快进阳性率，会更快进展为肝硬化及展为肝硬化及HCCHCC•D D基因型常见于基因型常见于HBeAgHBeAg阴性肝炎，病情更重，年轻患者易阴性肝炎，病情更重，年轻患者易发生发生HCCHCC 摘自第摘自第1717届亚太肝脏研究会届亚太肝脏研究会(APASL)(APASL)年会报道及年会报道及20152015版乙肝诊治指南版乙肝诊治指南新进展新进展HBVDNAHBVDNA复制过程复制过程•正正股股（（短短链链））在在DDDPDDDP作作用用下下先先延延伸伸成成共共价价闭闭合合环环状状DNADNA（（cccDNAcccDNA））•以以此此为为模模板板在在宿宿主主肝肝细细胞胞酶酶(DDRP)(DDRP)的的作作用用下下转转录录成复制中间体（前基因组成复制中间体（前基因组RNARNA））•以以此此为为模模板板在在病病毒毒RDDPRDDP作作用用下下逆逆转转录录成成第第一一股股子子代代DNADNA（负链）（负链）•前基因组前基因组RNARNA模板即被病毒模板即被病毒RNARNA酶酶H H降解降解•在在DDDPDDDP作作用用下下以以第第一一股股子子代代DNADNA为为模模板板合合成成第第二二股子代股子代DNA DNA （正链）（正链）•双股双股DNADNA部分环化部分环化乙肝病毒的复制周期乙肝病毒的复制周期HBVHBV基因组的变异基因组的变异•HBV DNAHBV DNA序列易发生变异序列易发生变异•S S区变异：区变异：HBsAgHBsAg亚型转变及血清亚型转变及血清HBsAgHBsAg阴性阴性CHBCHB•前前C C区区及及C C区区变变异异：：前前C C区区18961896位位点点变变异异，，HBeAgHBeAg阴阴性／抗性／抗-HBe-HBe阳性阳性CHBCHB，，C C区变异抗区变异抗-HBs-HBs阴性阴性•P P区区变变异异：：HBVHBV复复制制缺缺陷陷或或低低下下，，与与耐耐药药有有关关，，YMDDYMDD变异变异•X X区变异：区变异：HBxAgHBxAg合成障碍合成障碍1 1））HBsAg--HBsAg--抗抗HBsHBsvHBsAgHBsAg—出现最早，存在现症出现最早，存在现症HBVHBV感染，感染， 有抗原性，无传染性有抗原性，无传染性v抗抗HBsHBs—保护性抗体，在恢复期、预防保护性抗体，在恢复期、预防 接种或过去感染而获得，产生接种或过去感染而获得，产生 免疫力免疫力3. HBV3. HBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义2 2））PreS1PreS1—抗抗PreS1PreS1vPreS1 PreS1 — HBV HBV存在和复制的标志，持续存在和复制的标志，持续 阳性提示感染慢性化阳性提示感染慢性化 v抗抗PreS1PreS1—保护性抗体保护性抗体 HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义3 3））PreS2PreS2—抗抗PreS2PreS2vPreS2 PreS2 — HBV HBV复制的指标之一复制的指标之一v抗抗PreS2PreS2—恢复早期出现，为保护性抗恢复早期出现，为保护性抗 体，疫苗接种效果的观察指标体，疫苗接种效果的观察指标4 4））HBeAg---HBeAg---抗抗HBeHBevHBeAgHBeAg—存在存在HBVHBV活动性复制，提示传染活动性复制，提示传染 性较大，容易转为慢性性较大，容易转为慢性v抗抗HBeHBe—提示提示HBVHBV复制处于低水平或静止复制处于低水平或静止 状态，状态，HBVDNAHBVDNA可能已和宿主可能已和宿主DNADNA 整合，并长期潜伏下来整合，并长期潜伏下来HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义5 5））HBcAg---HBcAg---抗抗HBcIgM HBcIgM 、、IgG IgG vHBcAgHBcAg—存在存在HBVHBV活动性复制，提示传染性较强活动性复制，提示传染性较强v抗抗HBcIgMHBcIgM—乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性乙型肝炎急性期或慢性肝炎急性 发作发作v抗抗HBcIgGHBcIgG—低滴度是过去感染的标志，高滴低滴度是过去感染的标志，高滴 度提示存在度提示存在HBVHBV活动性复制活动性复制, ,可保可保 持多年持多年HBVHBV抗原抗体系统及意义抗原抗体系统及意义1 1））HBVDNAHBVDNA 游离型游离型HBVDNAHBVDNA存在于外周血中存在于外周血中, ,是是HBVHBV感感染最直接、特异和灵敏的标志。

在慢性染最直接、特异和灵敏的标志在慢性HBVHBV感染时可整合到肝细胞中感染时可整合到肝细胞中2 2））DNAPDNAP 具有逆转录酶活性，是直接反应具有逆转录酶活性，是直接反应HBVHBV复复制能力、传染性的指标制能力、传染性的指标HBVHBV分子生物学标记分子生物学标记（三）（三）HCV HCV 病原学病原学•HCVHCV为黄病毒科丙型肝炎为黄病毒科丙型肝炎病毒属 1.1.形态及生物学特性形态及生物学特性•HCVHCV为球形颗粒，直径为球形颗粒，直径30-60nm30-60nm•包膜包膜: :脂质外壳、囊膜、脂质外壳、囊膜、 棘突棘突•核心核心: :核心蛋白、核酸核心蛋白、核酸 HCVHCV病毒电镜及模式图病毒电镜及模式图•HCVHCV对有机溶剂敏感，对有机溶剂敏感，10%10%氯仿可杀灭氯仿可杀灭HCVHCV•煮沸、紫外线等可使煮沸、紫外线等可使 HCVHCV灭活灭活•血清经血清经100℃5100℃5分钟、分钟、60℃1060℃10小时、小时、1/10001/1000福尔马福尔马林林37℃ 637℃ 6小时处理后小时处理后HCVHCV传染性可丧失传染性可丧失•血制品中血制品中HCVHCV可用干热可用干热80℃ 7280℃ 72小时或加变性剂后小时或加变性剂后可灭活可灭活HCVHCV抵抗力抵抗力 HCVHCV 病原学病原学 2.HCV2.HCV基因组结构及编码的蛋白基因组结构及编码的蛋白•为单股正链为单股正链RNARNA，内有，内有9.4Kb.9.4Kb. 5 5’------编码区编码区---3---3’ 核蛋核蛋核蛋核蛋白区白区白区白区包膜包膜包膜包膜蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区非结构非结构非结构非结构蛋白区蛋白区蛋白区蛋白区 HCVHCV基因组结构图基因组结构图HCVHCV 病原学病原学HCVHCV编码的蛋白编码的蛋白: :•核心蛋白核心蛋白+ +核酸核酸—核衣壳核衣壳•包膜蛋白包膜蛋白—病毒外壳病毒外壳•NSNS3 3 基因区基因区—编码螺旋酶和蛋白酶，具有免编码螺旋酶和蛋白酶，具有免疫原性，刺激机体产生抗体疫原性，刺激机体产生抗体•NSNS5 5 基因区基因区—编码编码RNARNA多聚酶，起复制作用多聚酶，起复制作用HCVHCV 病原学病原学HCVHCV基因分型和亚型基因分型和亚型 1 1型最常见，占型最常见，占40%-80%40%-80%1 1型：中国、日本、美国，型：中国、日本、美国，1b1b型型HCVRNAHCVRNA载量高载量高3 3型：印度、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰型：印度、巴基斯坦、澳大利亚、苏格兰4 4型：中东地区、非洲型：中东地区、非洲5 5型：南非型：南非6 6型：香港、澳门型：香港、澳门HCVHCV 病原学病原学3.HCV3.HCV抗原抗体系统抗原抗体系统 HCVAg--HCVAg--抗抗HCVHCVvHCVAg--HCVAg--肝细胞内，外周血含量低，是肝细胞内，外周血含量低，是 HCVHCV复制标志复制标志v抗抗HCVHCV—不是保护性抗体，是不是保护性抗体，是HCVHCV感染标感染标 志。

抗志抗HCVHCV又分为又分为IgMIgM型和型和IgGIgG型型HCVHCV 病原学病原学4.HCVRNA4.HCVRNA•存在于患者的血液及肝脏存在于患者的血液及肝脏•血液中检出血液中检出HCVRNAHCVRNA为病毒感染、病毒复为病毒感染、病毒复 制、传染性的直接证据制、传染性的直接证据•抗病毒治疗后抗病毒治疗后HCVRNAHCVRNA阴转，是治疗有效阴转，是治疗有效 的证据（四）（四）HDV HDV 病原学病原学•HDVHDV为缺陷病毒，血液中需有为缺陷病毒，血液中需有HBsAgHBsAg包被包被 才能复制、表达抗原及引起肝损害才能复制、表达抗原及引起肝损害•在肝细胞核内在肝细胞核内HDVHDV可自行复制可自行复制•HDVHDV基因组由单股环状闭合负链基因组由单股环状闭合负链RNARNA组成组成•与与HBVHBV重叠感染重叠感染•HDVHDV有一对抗原抗体系统有一对抗原抗体系统•抗抗HDVHDV不是保护性抗体不是保护性抗体  HDVHDV示意图及电镜图示意图及电镜图（五）（五）HEV HEV 病原学病原学•HEVHEV呈球型，无包膜呈球型，无包膜•HEVHEV基因组为单股正链基因组为单股正链RNARNA•HEVHEV有四个基因型有四个基因型•基因基因1 1、、2 2型只感染人类，基因型只感染人类，基因3 3、、4 4型可感染型可感染人类和动物（家畜、家禽）人类和动物（家畜、家禽）•HEVHEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出•HEVHEV碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感碱性环境下稳定，对高热、氯仿等敏感•血液中查不到血液中查不到HEV AgHEV Ag•抗抗HEV IgMHEV IgM及及IgGIgG为急性感染标志为急性感染标志•抗抗HEVHEV不是保护性抗体不是保护性抗体HEVHEV电镜图电镜图2020面对称体面对称体【【流行病学流行病学】】(Epidemiology) •传染源传染源(source of infection)(source of infection)•传播途径传播途径(route of transmission)(route of transmission)•人群易感性人群易感性(susceptibility of the crowd)(susceptibility of the crowd)•流行特征流行特征(epidemiolgic feature)(epidemiolgic feature)流行病学流行病学 •2006年统计年统计甲型肝炎（抗甲型肝炎（抗HAV+））80%我国病毒性肝炎我国病毒性肝炎流行率流行率HBsAg + 3.5亿，我国亿，我国1亿亿HCV + 1.7亿，我国亿，我国3000万万HDV + 1%HEV + 20%（一）传染源（一）传染源 流行病学流行病学•显性感染显性感染(overt infection)(overt infection)者者 －各型急、慢性肝炎－各型急、慢性肝炎•隐性感染隐性感染(covert infection)(covert infection)者者 －甲肝、戊肝－甲肝、戊肝 •无症状携带者无症状携带者(carrier state)(carrier state) －乙肝、丙肝－乙肝、丙肝（二）传播途径（二）传播途径 流行病学流行病学1.1.消化道传播消化道传播----甲肝、戊肝甲肝、戊肝•粪粪- -口途径，包括水、蔬菜、食物、玩具等口途径，包括水、蔬菜、食物、玩具等日常生活接触导致散发病例日常生活接触导致散发病例2.2.血液、体液传播血液、体液传播----乙、丙、丁乙、丙、丁•经输血及血制品、注射、经输血及血制品、注射、针刺、手术、共用洗漱用品、针刺、手术、共用洗漱用品、血液透析、器官移植等血液透析、器官移植等传播途径传播途径 　　　　　　流行病学流行病学3.3.母婴传播母婴传播----乙、丙乙、丙　胎盘、分娩、　胎盘、分娩、 哺乳、喂养哺乳、喂养4.4.密切生活接触、性接触传播密切生活接触、性接触传播----乙、丙、丁乙、丙、丁5.5.社区获得性传播社区获得性传播—丙丙无明确输血史、注射史等，由生活密切接触传播无明确输血史、注射史等，由生活密切接触传播（三）易感人群及免疫力（三）易感人群及免疫力 流行病学流行病学•甲型肝炎以隐性感染为主，感染后可产生甲型肝炎以隐性感染为主，感染后可产生持久性免疫持久性免疫•乙型肝炎以婴幼儿最易感染，感染或接种乙型肝炎以婴幼儿最易感染，感染或接种疫苗后出现抗疫苗后出现抗HBsHBs者有免疫力者有免疫力•丙、丁、戊型肝炎感染后无保护性免疫丙、丁、戊型肝炎感染后无保护性免疫（四）流行特征（四）流行特征 流行病学流行病学•甲肝流行与社会因素有很大关系甲肝流行与社会因素有很大关系•乙肝流行有地区、性别差异，散发为主，乙肝流行有地区、性别差异，散发为主，有家庭聚集现象有家庭聚集现象•甲型肝炎秋、冬季好发；戊型肝炎夏秋季，甲型肝炎秋、冬季好发；戊型肝炎夏秋季，洪水、暴雨过后流行；其他肝炎无明显季洪水、暴雨过后流行；其他肝炎无明显季节性，全年散发节性，全年散发流行特征流行特征 流行病学流行病学•全球约全球约2020亿人曾感染亿人曾感染HBVHBV，其中，其中2.42.4亿人为亿人为慢性慢性HBVHBV感染，每年约有感染，每年约有6565万人死于万人死于HBVHBV感感染所致肝衰竭、肝硬化、肝癌。

染所致肝衰竭、肝硬化、肝癌•全球肝硬化和全球肝硬化和HCCHCC中，中，HBVHBV所致分别占所致分别占30%30%、、45%45%，我国为，我国为60%60%、、80%80%流行特征流行特征 流行病学流行病学•乙肝流行分低、中、高乙肝流行分低、中、高•低流行区低流行区HBsAgHBsAg携带率携带率0.2% - 0.5%0.2% - 0.5%，如北，如北美、西欧、澳大利亚美、西欧、澳大利亚•中流行区中流行区HBsAgHBsAg携带率携带率2% - 7%2% - 7%，如东欧、，如东欧、日本、地中海、俄罗斯日本、地中海、俄罗斯•高流行区高流行区HBsAgHBsAg携带率携带率8% - 20%8% - 20%，如热带，如热带非洲、东南亚、中国非洲、东南亚、中国•我国我国20062006年调查年调查HBsAgHBsAg携带率携带率7.18%7.18%，，5 5岁岁以下儿童以下儿童0.96 %0.96 % 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型传染源源急性病人急性病人隐隐性性感感染染者者急性病人急性病人慢性病人慢性病人慢性病毒携带者慢性病毒携带者（同乙型）（同乙型）(同乙型同乙型)(同甲型同甲型)传播传播途径途径粪粪-口口体液（水平）：体液（水平）： 输血输血/血制品血制品 注射器注射器/针制品针制品/手术手术 皮肤黏膜损伤皮肤黏膜损伤 性接触性接触 母婴（垂直）！母婴（垂直）！（同乙型）（同乙型）（（尤尤输输血血/血血制制品）品）(同乙型同乙型) (同甲型同甲型)易易感感性性与与免疫力免疫力终身免疫终身免疫较较持持久久（（产产生生抗抗-HBs者）者）未明未明未明未明不持久不持久流行流行特征特征可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡散发散发/家庭集聚家庭集聚不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发/输血流行输血流行不明显不明显全球不均衡全球不均衡散发散发不明显不明显全球不均衡全球不均衡可暴发可暴发秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡小小 结结•公认的病毒性肝炎的病原有几种公认的病毒性肝炎的病原有几种•HBVHBV有几对抗原抗体系统有几对抗原抗体系统•病毒性肝炎的传播途径病毒性肝炎的传播途径【【发病机制与病理发病机制与病理】】 ( (一一) )发病机制发病机制(Pathogenesis）） •免疫机制免疫机制(immunity mechanism) (immunity mechanism) •直接损伤直接损伤(direct damage)(direct damage)1.HA1.HA发病机制发病机制 发病机制发病机制 HAV→HAV→口口→→血流血流→→肝脏肝脏→→胆汁胆汁→→随粪便排出随粪便排出 ↓← ↓←复制复制 肝损伤肝损伤感染早期：感染早期：感染早期：感染早期：HAVHAVHAVHAV大量增殖大量增殖大量增殖大量增殖→→→→轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤轻微肝组织损伤随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与随后，细胞免疫参与（（（（CD8CD8CD8CD8+ + + + T T T T细胞直接作用细胞直接作用细胞直接作用细胞直接作用及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）及分泌细胞因子）感染后期：感染后期：感染后期：感染后期：抗原抗体复合抗原抗体复合抗原抗体复合抗原抗体复合物参与物参与物参与物参与2.HB2.HB发病机制发病机制 发病机制发病机制 HBV → HBV → 皮肤黏膜皮肤黏膜 ↓ ↓ 血流血流 ↓ ↓ 肝脏肝脏 ↓ ↓免疫应答免疫应答 肝脏病理改变肝脏病理改变肝细胞病变取决肝细胞病变取决于机体免疫应答于机体免疫应答免疫反应攻击的靶抗原免疫反应攻击的靶抗原免疫反应攻击的靶抗原免疫反应攻击的靶抗原主要是主要是主要是主要是HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒效应细胞主要是细胞毒性性性性T T T T细胞细胞细胞细胞(CTL)(CTL)(CTL)(CTL)细胞因子产生（细胞因子产生（细胞因子产生（细胞因子产生（TNFTNFTNFTNF，，，，白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素1 1 1 1，，，，6 6 6 6））））双刃剑双刃剑 HBVHBV感染免疫发病机制简图感染免疫发病机制简图HBVHBV感染自然史感染自然史急急急急性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎围围围围 生生生生 期期期期婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期婴幼儿期青少年青少年青少年青少年成成成成 人人人人90%90%90%90%25%-30%25%-30%25%-30%25%-30%慢慢慢慢性性性性乙乙乙乙型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎5-10%5-10% 慢性乙型肝炎（慢性乙型肝炎（CHBCHB）感染自然史）感染自然史慢性感染慢性感染（（%））有症状的有症状的感染感染（（%））感染时的年龄感染时的年龄出生出生1 ～～ 6月月7～～12月月1～～ 4年年年龄较大的年龄较大的儿童以及成年人儿童以及成年人020406080100100806040200乙型肝炎感染的结局：感染时年龄的影响乙型肝炎感染的结局：感染时年龄的影响慢性感染慢性感染有症状的感染有症状的感染DDDPDDDPHBVHBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期DDDPDDDPDDRPDDRPRDDPRDDPDDDPDDDP •研究显示研究显示,HBsAg ,HBsAg 消失消失1010年后，约有年后，约有14%14%的患者肝的患者肝脏中仍可检测出脏中仍可检测出cccDNAcccDNA。

•HBsAgHBsAg消失时年龄＞消失时年龄＞5050岁，或以发展为肝硬化、或岁，或以发展为肝硬化、或合并合并HCVHCV、、HDVHDV感染，仍可发展为感染，仍可发展为HCCHCC•慢性乙肝患者肝硬化的年发生率为慢性乙肝患者肝硬化的年发生率为2-10%2-10%•代偿期肝硬化进展为失代偿期年发生率为代偿期肝硬化进展为失代偿期年发生率为3-5%3-5%•失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5 5年生存率为年生存率为14-35%14-35%•非肝硬化非肝硬化HBVHBV感染者感染者HCCHCC年发生率为年发生率为0.5-1%0.5-1%，肝硬，肝硬化者为化者为3-6%3-6% 摘自：摘自：20152015年版慢性乙肝防治指南年版慢性乙肝防治指南新进展新进展机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHB发病机制发病机制1 1）机体免疫反应正常）机体免疫反应正常 急性肝炎急性肝炎急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型急性黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型急性无黄疸型病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量多，毒力强病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱病毒量少，毒力弱机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHB发病机制发病机制2 2）机体免疫反应低下）机体免疫反应低下 不完全免疫耐受不完全免疫耐受 HBVHBV基因突变基因突变 ↓ ↓ 慢性肝炎慢性肝炎 （轻度）（轻度）机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHB发病机制发病机制3 3）机体免疫反应过强）机体免疫反应过强 ↓ ↓ 自身免疫反应自身免疫反应 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 细胞因子细胞因子 ↓ ↓ 慢性肝炎慢性肝炎 ( (中重度中重度) )4 4）机体免疫耐受）机体免疫耐受 ↓↓ 不发生免疫应答（透过胎盘的不发生免疫应答（透过胎盘的HBeAgHBeAg诱导诱导ThTh细胞及细胞及CTLCTL无应答）无应答） ↓↓ HBVHBV携带状态携带状态机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHB发病机制发病机制5 5）机体免疫反应亢进）机体免疫反应亢进 ↓ ↓产生产生 抗原抗体复合物抗原抗体复合物 激活补体系统激活补体系统 大量细胞因子大量细胞因子 ↓ ↓ 大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死 ↓ ↓ 急性重肝急性重肝 亚急性重肝亚急性重肝机体免疫反应与肝损伤的关系机体免疫反应与肝损伤的关系 HBHB发病机制发病机制其他机制其他机制 HBHB发病机制发病机制•免疫复合物引起肝外损伤免疫复合物引起肝外损伤•乙型肝炎慢性化的发生机制乙型肝炎慢性化的发生机制•慢性慢性HBVHBV携带者的发生机制携带者的发生机制•HBVHBV与肝细胞癌（与肝细胞癌（HCCHCC）的关系）的关系3.HC3.HC发病机制发病机制 发病机制发病机制•HCVHCV直接杀伤作用直接杀伤作用•宿主免疫因素（宿主免疫因素（CD8CD8细胞直接与肝细胞接触）细胞直接与肝细胞接触）•自身免疫自身免疫•细胞凋亡（细胞凋亡（Fas/FasL)Fas/FasL)丙型肝炎自然史丙型肝炎自然史•HCVHCV感染急性期表现较轻，个别可出现较重临床感染急性期表现较轻，个别可出现较重临床表现，很少出现重型肝炎。

表现，很少出现重型肝炎 •HCVHCV感染后慢性化率较高，为感染后慢性化率较高，为60%~85%60%~85%，慢性丙，慢性丙型肝炎型肝炎HCVRNAHCVRNA很少自发清除很少自发清除•HCVHCV感染后，年龄越轻，慢性化越低，随着年龄感染后，年龄越轻，慢性化越低，随着年龄增长，慢性化增加增长，慢性化增加•2020岁以下感染岁以下感染HCVHCV约约30%30%发生慢性化，而发生慢性化，而4040岁时岁时则高达则高达76%76%•感染时间越长、年龄越大，肝硬化的发生率越感染时间越长、年龄越大，肝硬化的发生率越高感染3030年后，约年后，约1%~3%1%~3%发生发生HCVHCV相关肝细胞相关肝细胞癌一旦发展成肝硬化，肝癌的年发生率为癌一旦发展成肝硬化，肝癌的年发生率为1%~7% 1%~7% •丙型肝炎的慢性化机制（高度变异性、丙型肝炎的慢性化机制（高度变异性、对肝外细胞范嗜性、血液中低滴度）对肝外细胞范嗜性、血液中低滴度）•丙型肝炎与丙型肝炎与HCCHCC的关系的关系其他机制其他机制 HCHC发病机制发病机制HCVHCV感染与脂肪肝感染与脂肪肝•肝脏脂肪变性是肝脏脂肪变性是CHCCHC的一个重要病理学特征的一个重要病理学特征•54%CHC54%CHC患者合并脂肪肝，中重度为患者合并脂肪肝，中重度为10%10%•脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素脂肪肝是肝纤维化的独立相关因素•HCVHCV进入血液后与脂滴结合形成复合物，通进入血液后与脂滴结合形成复合物，通过低密度脂蛋白受体（过低密度脂蛋白受体（LDL-R)LDL-R)进入肝脏复进入肝脏复制，其产物与肝细胞中合成的载脂蛋白相制，其产物与肝细胞中合成的载脂蛋白相互作用影响脂肪代谢互作用影响脂肪代谢新进展新进展( (二）病理解剖二）病理解剖( (pathology) 1.1.基本病变基本病变 肝细胞变性、坏死、不同程度的炎性细胞肝细胞变性、坏死、不同程度的炎性细胞浸润、间质增生、肝细胞再生浸润、间质增生、肝细胞再生2.2.各型肝炎的病理特点各型肝炎的病理特点急性肝炎病理改变：急性肝炎病理改变：•肝肿大、肝细胞肿胀、变性、嗜酸小体、肝肿大、肝细胞肿胀、变性、嗜酸小体、灶状坏死、胆汁郁积、肝毛细胆管内含胆灶状坏死、胆汁郁积、肝毛细胆管内含胆栓栓 图图1 1 汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。

无界面炎症汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出无界面炎症图图2 2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布血窦细胞反应活跃肝细胞、枯肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布血窦细胞反应活跃肝细胞、枯 否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆否细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆图图3 3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃图图4 4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷慢性肝炎病理改变：慢性肝炎病理改变：•轻度类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织轻度类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生；增生；•中度和重度以碎屑样坏死或桥状坏死为特中度和重度以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成点，有明显的纤维组织增生或间隔形成•按炎症活动度分级（按炎症活动度分级（G G））•按纤维化程度分期（按纤维化程度分期（S S））慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度Chronic active hepatitis Chronic active hepatitis （（（（mildmild））））Chronic active hepatitis Chronic active hepatitis （（（（severesevere））））Chronic persistent hepatitisChronic persistent hepatitisChronic persistent hepatitisChronic persistent hepatitis大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞慢性肝炎慢性肝炎肝纤维化肝纤维化 图图 无肝硬化时的纤维间隔无肝硬化时的纤维间隔 图图 汇管区纤化汇管区纤化 （胶原纤维从汇管区向外（胶原纤维从汇管区向外 周肝细胞扩展并包绕）周肝细胞扩展并包绕）重型肝炎病理改变：重型肝炎病理改变：•急性重肝：急性重肝： 肝细胞呈大块坏死（大于肝细胞呈大块坏死（大于2/32/3）、或亚）、或亚大块坏死，伴肝细胞重度水肿。

大块坏死，伴肝细胞重度水肿•亚急性重肝亚急性重肝: : 肝细胞新旧不等的亚大块坏死（小于肝细胞新旧不等的亚大块坏死（小于50%50%），小叶周边团块状肝细胞再生，小胆），小叶周边团块状肝细胞再生，小胆管增生，重度淤胆管增生，重度淤胆急性重型肝炎急性重型肝炎坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成V V－－P P间间的桥联坏死的桥联坏死终末肝静脉周围的肝细胞坏终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌死后，残存网状纤维支架塌陷汇管区有少量固有的纤陷汇管区有少量固有的纤维组织维组织  急性重型肝炎急性重型肝炎所致大块坏死所致大块坏死肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎淤胆型肝炎病理改变：淤胆型肝炎病理改变：•轻度急性肝炎变化轻度急性肝炎变化•毛细胆管内胆栓形成毛细胆管内胆栓形成•肝细胞内胆色素滞留肝细胞内胆色素滞留•重者肝细胞呈腺管状排列重者肝细胞呈腺管状排列•汇管区水肿和小胆管扩张汇管区水肿和小胆管扩张肝炎肝硬化病理改变：肝炎肝硬化病理改变：•活动性肝硬化活动性肝硬化 肝硬化伴明显炎症，假小肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清叶边界不清•静止性肝硬化静止性肝硬化 肝硬化结节内炎症轻，假肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚小叶边界清楚 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 肝硬化（大体照片小视野）肝硬化（大体照片小视野） 肝硬化（染色后低倍镜照片）肝硬化（染色后低倍镜照片）【【病理生理病理生理】】•黄疸黄疸•肝性脑病肝性脑病•出血出血•肝肾综合症肝肾综合症•肝肺综合症肝肺综合症•腹水腹水( (一）黄疸一）黄疸(jaundice) 病理生理病理生理 •肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸•肝细胞膜通透性肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸碍都可引起黄疸•可有肝内梗阻性黄疸可有肝内梗阻性黄疸肝脏是摄取、处理和排泄肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素的重要器官（二）肝性脑病（二）肝性脑病(hepatic encephalopathy) 病理生理病理生理•血氨及其他毒性物质的蓄积血氨及其他毒性物质的蓄积•氨基酸比例失调：支氨基酸比例失调：支/ /芳氨基酸比值下降芳氨基酸比值下降•假性神经递质学说假性神经递质学说•其他诱发因素：其他诱发因素： 如：利尿剂引起低钾、低钠血症；如：利尿剂引起低钾、低钠血症； 消化道大出血；高蛋白饮食；消化道大出血；高蛋白饮食； 感染、镇静剂、大量放腹水等感染、镇静剂、大量放腹水等（三）出血（三）出血(bleed) 病理生理病理生理•凝血因子缺乏凝血因子缺乏•脾功亢进使血小板减少脾功亢进使血小板减少•DICDIC至凝血因子和血小板消至凝血因子和血小板消耗耗•并发再障并发再障•门脉高压引起食管或胃底曲门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂张静脉破裂•胃黏膜广泛的糜烂和溃疡胃黏膜广泛的糜烂和溃疡•又称肝肾综合征又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或或功能性肾衰竭功能性肾衰竭•产生因素：产生因素： 内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素腺素E2E2减少、有效血容量下降等减少、有效血容量下降等→→肾小球肾小球滤过率和肾血浆流量降低滤过率和肾血浆流量降低→→急性肾功能不急性肾功能不全全（四）急性肾功不全（四）急性肾功不全 病理生理病理生理（五）肝肺综合症（五）肝肺综合症(hepato-lung syndrome) 病理生理病理生理•重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质重症肝炎、肝硬化患者出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征•临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头临床表现：胸闷、气促、胸痛、发绀、头昏等症状，严重者可致晕厥与昏迷昏等症状，严重者可致晕厥与昏迷（六）腹水（六）腹水（（ascites) 病理生病理生理理•早期原因早期原因: : 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮和利钠刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮和利钠激素减少，导致钠储留。

激素减少，导致钠储留•后期原因：后期原因： 门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增生的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，是促进腹水增多的因素是促进腹水增多的因素肝硬化腹水肝硬化腹水【【临床表现临床表现】】 (clinic manifestation)•潜伏期潜伏期(incubation period)(incubation period) 甲甲 – 4 4周（周（2-62-6周）周） 乙乙 – 3 3月（月（1-61-6月）月） 丙丙 – 6 6周（周（2 2周周-6-6月）月） 丁丁 – 4-20 4-20周周 戊戊 – 6 6周（周（2-92-9周）周）临床分型临床分型•急性肝炎急性肝炎•慢性肝炎慢性肝炎•重型肝炎（肝衰竭，重型肝炎（肝衰竭，liver failure)liver failure)•淤胆型肝炎淤胆型肝炎•肝炎肝硬化肝炎肝硬化（一）急性肝炎（一）急性肝炎(acute hepatitis) 临床表现临床表现 1.1.急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎2.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现•黄疸前期：持续黄疸前期：持续5-75-7天天 常见症状有乏力、食欲减退、厌油、恶心、常见症状有乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色深，部分病呕吐、腹胀、肝区疼痛、尿色深，部分病例有上感表现例有上感表现 ，肝功，肝功ALTALT等升高等升高急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现•黄疸期：持续黄疸期：持续2-62-6周周 热退、尿黄加深、症状好转，黄疸出现，热退、尿黄加深、症状好转，黄疸出现，肝脾大，肝功肝脾大，肝功ALTALT、、TBTB升高升高黄疸表现黄疸表现尿黄尿黄皮肤黄染皮肤黄染巩膜黄染巩膜黄染急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎： 临床表现临床表现•恢复期：持续恢复期：持续1-21-2月月 黄疸消退，症状减轻消失，肝脾回缩，肝黄疸消退，症状减轻消失，肝脾回缩，肝功恢复正常功恢复正常总病程总病程2-42-4月。

月（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎(chronic hepatitis) 临床表现临床表现•肝炎病程超过半年或肝炎病毒携带半年以上肝炎病程超过半年或肝炎病毒携带半年以上•根据病情分轻、中、重三度根据病情分轻、中、重三度•HBeAgHBeAg阳性与阴性慢性乙型肝炎阳性与阴性慢性乙型肝炎•症状症状: :消化系统、神经系统、全身症状消化系统、神经系统、全身症状•体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾体征：慢性肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大肿大 慢性肝炎慢性肝炎 临床表现临床表现ALT(IU/L)ALT(IU/L)Bil(Bil( mol/L)mol/L)ALB(g/L)ALB(g/L)PTA(%)PTA(%)CHE(U/LCHE(U/L) )轻度轻度＜正常值＜正常值3 3倍倍＜＜34.234.2＞＞353580%-70%80%-70%＞＞54005400中度中度＞＞3 3倍倍34.2-85.534.2-85.535-3235-3270%-60%70%-60%重度重度＞＞5 5倍倍＞＞85.585.5≤≤323260%-40%60%-40%＜＜45004500肝肝 掌掌图图 慢性肝病伴重度黄疸患者颈部可见众多蜘蛛痣慢性肝病伴重度黄疸患者颈部可见众多蜘蛛痣（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭） 临床表现临床表现•急性重型肝炎（急性肝衰竭）急性重型肝炎（急性肝衰竭）•亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）•慢加急性慢加急性/ /亚急性重型肝炎（慢加急亚急性重型肝炎（慢加急/ /亚急亚急性性肝衰竭）性性肝衰竭）•慢性重型肝炎（慢性肝衰竭）慢性重型肝炎（慢性肝衰竭） 肝衰竭的分型肝衰竭的分型命　　名命　　名                     定　　　义定　　　义急性肝衰竭急性肝衰竭（（ALF）） 急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭（（SALF）） 起病较急，起病较急，15日～日～26周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（（ACLF）） 在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭（（CLF）） 在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿PTA ＜＜ 40%；CLF：：T.Bil＜＜171μmol/L肝衰竭病因及诱因肝衰竭病因及诱因 临床表现临床表现•重叠感染重叠感染•机体免疫状况机体免疫状况•妊娠妊娠•HBVHBV前前C C区突变区突变•过度疲劳过度疲劳•精神刺激精神刺激•饮酒饮酒•应用肝损药物应用肝损药物•合并细菌感染合并细菌感染•伴有其他疾病等伴有其他疾病等肝衰竭表现肝衰竭表现 临床表现临床表现•出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状出现极度乏力，有严重消化道症状及全身症状•出现神经及精神症状（出现神经及精神症状（ⅡⅡ度以上肝性脑病）度以上肝性脑病）•黄疸迅速加深（黄疸迅速加深（≥≥171ummol/L171ummol/L））•肝脏迅速缩小肝脏迅速缩小•有出血倾向（有出血倾向（PTA <40%PTA <40%））•中毒性鼓肠中毒性鼓肠•腹水迅速增多腹水迅速增多•有肝臭有肝臭•急性肾功能不全（肝肾综合征）急性肾功能不全（肝肾综合征）1.1.急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF) ALF) 临床表现临床表现•又称爆发型肝炎或急性重型肝炎又称爆发型肝炎或急性重型肝炎•起病急起病急•急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病<2<2周周•肝衰竭表现肝衰竭表现•病程病程<3<3周周2.2.亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(SALF) (SALF) 临床表现临床表现•又称亚急性肝坏死或亚急性重型肝炎又称亚急性肝坏死或亚急性重型肝炎•起病较急起病较急•急性黄疸型肝炎起病急性黄疸型肝炎起病>15>15天～天～2626周周•肝功衰竭表现肝功衰竭表现•晚期可出现难治性并发症晚期可出现难治性并发症•分脑病型和腹水型分脑病型和腹水型•病程可达数月，可发展成坏死后肝硬化病程可达数月，可发展成坏死后肝硬化3.3.慢加急性慢加急性/ /亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭(ACLF)(ACLF) 临床表现临床表现•又称慢加急性又称慢加急性/ /亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎•有慢性肝病基础（慢性肝炎、慢性病毒携有慢性肝病基础（慢性肝炎、慢性病毒携带史、肝硬化）带史、肝硬化）•出现急性或亚急性肝功能失代偿表现出现急性或亚急性肝功能失代偿表现正常肝脏正常肝脏 亚急性肝坏死亚急性肝坏死 4.4.慢性肝衰竭慢性肝衰竭 临床表现临床表现•慢性重型肝炎慢性重型肝炎•在肝硬化基础上出现肝功能进行性减退在肝硬化基础上出现肝功能进行性减退•表现为顽固性腹水或门脉高压、凝血功能表现为顽固性腹水或门脉高压、凝血功能障碍、反复肝性脑病等慢性肝功能失代偿障碍、反复肝性脑病等慢性肝功能失代偿表现表现肝衰竭分期肝衰竭分期•早期早期•中期中期•晚期晚期1.1.早期早期 分期分期•极度乏力，有明显厌食、频繁呕吐和顽固极度乏力，有明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等严重消化道症状；性腹胀等严重消化道症状；•黄疸进行性加深（血清总胆红素黄疸进行性加深（血清总胆红素≥≥171μmol/L171μmol/L或每天上或每天上≥≥17μmol/L17μmol/L）；）；•有出血倾向，有出血倾向，3030％％≤≤凝血酶原活动度凝血酶原活动度（（PTAPTA））<40<40％；％；•未出现肝性脑病及明显腹水。

未出现肝性脑病及明显腹水2.2.中期中期 分期分期 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：发展，出现以下两条之一者：•出现出现ⅡⅡ级或以下肝性脑病，和（或）级或以下肝性脑病，和（或） 明明显腹水；显腹水；•出血倾向明显，且出血倾向明显，且2020％％≤≤PTA<30PTA<30％3.3.晚期晚期 分期分期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：加重，出现以下三条之一者：•有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的水电化道大出血、严重感染和难以纠正的水电解质紊乱等；解质紊乱等；•出现出现ⅢⅢ度或以上肝性脑病；度或以上肝性脑病；•有严重出血倾向，有严重出血倾向，PTA<20PTA<20％图图 瘀斑（手）瘀斑（手）图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 临床表现临床表现•亦称毛细胆管炎型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎•有急性与慢性有急性与慢性•主要表现为较长期（主要表现为较长期（2 2～～4 4个月或更长）肝个月或更长）肝内梗阻性黄疸，如皮肤疾痒、粪便颜色变内梗阻性黄疸，如皮肤疾痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果•与肝外梗阻性黄疸鉴别与肝外梗阻性黄疸鉴别（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 临床表现临床表现•肝损害表现肝损害表现•门脉高压证据门脉高压证据•根据肝炎活动情况可分为：根据肝炎活动情况可分为： 静止性与活动性静止性与活动性•根据病理与临床表现分为：根据病理与临床表现分为： 代偿性与失代偿性代偿性与失代偿性•肝炎肝纤维化肝炎肝纤维化胃镜：肝硬化胃底静脉曲张破裂出血胃镜：肝硬化胃底静脉曲张破裂出血肝硬化临床表现肝硬化临床表现脐疝图脐疝图 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张男性乳房发育男性乳房发育肝硬化肝硬化磁共振磁共振T1加权图像：可见肝脏明显缩小、表面凹凸加权图像：可见肝脏明显缩小、表面凹凸不平、大量腹腔积液不平、大量腹腔积液磁共振磁共振T1加权图像增强扫描动脉期，肝右后叶有类加权图像增强扫描动脉期，肝右后叶有类圆形强化影，静脉期强化迅速消失，提示肝癌圆形强化影，静脉期强化迅速消失，提示肝癌特殊人群肝炎的表现特殊人群肝炎的表现 临床表现临床表现 1 1.小儿肝炎的特点小儿肝炎的特点 2.2.老年肝炎的特点老年肝炎的特点 3 3.妊娠期肝炎的特点妊娠期肝炎的特点小小 结结•病毒性肝炎的发病机制以免疫损伤为主病毒性肝炎的发病机制以免疫损伤为主•乙、丙型肝炎慢性化乙、丙型肝炎慢性化•病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型【【实验室检查实验室检查】】 (Laboratory examination)•肝功能检查肝功能检查•肝炎病毒标记物检查肝炎病毒标记物检查•肝活体组织检查肝活体组织检查•影像学检查影像学检查•其他常规检查其他常规检查( (一一) )肝功能检查肝功能检查(Liver function) 实验室检查实验室检查•血清酶检测血清酶检测•血清蛋白检测血清蛋白检测•胆红素检测胆红素检测•凝血酶原时间检测凝血酶原时间检测•血氨浓度检测血氨浓度检测1.1.血清酶检测血清酶检测(Serum enzyme tests)(Serum enzyme tests)•ALTALT：反映肝细胞功能的最常用指标：反映肝细胞功能的最常用指标 •ASTAST：：ASTAST存在于线粒体中，意义与存在于线粒体中，意义与ALTALT相同相同•LDHLDH：肝病、肌病均可增高：肝病、肌病均可增高•ALPALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高明显升高• -GT-GT：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物：肝炎活动期、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高性肝炎等患者中可显著升高•CHECHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降下降2.血清蛋白测定血清蛋白测定(Serum albumin tests)(Serum albumin tests)•包括白蛋白包括白蛋白(A)、、α1、、α2、、β、、γ球蛋白球蛋白•慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降，血清血清白蛋白浓度下降，血清γ球蛋白浓度上球蛋白浓度上升白蛋白升白蛋白/ /球蛋白（球蛋白（A/GA/G）比例下降甚至倒）比例下降甚至倒置置3.胆红素测定胆红素测定(Bilirubin tests)(Bilirubin tests)•胆红素是反应肝细胞损伤程度的重要指标胆红素是反应肝细胞损伤程度的重要指标•血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关•黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高•重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171171 mol/Lmol/L4.4.凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定(Prothrombin time,PT)(Prothrombin time,PT)•PTPT时间越长，时间越长，PTAPTA越小越小 •PTAPTA高低与肝损伤程度呈反比高低与肝损伤程度呈反比•PTA<40%PTA<40%可诊断重型肝炎可诊断重型肝炎, ,并可判断重型肝并可判断重型肝炎预后炎预后5.5.其他检测其他检测•血氨血氨: :重型肝炎重型肝炎, ,肝性脑病时血氨增高肝性脑病时血氨增高•血糖血糖: :重型肝炎时可血糖降低重型肝炎时可血糖降低•胆固醇胆固醇: :严重肝损害时胆固醇降低严重肝损害时胆固醇降低, ,梗阻梗阻 性黄疸时胆固醇则升高性黄疸时胆固醇则升高•补体：肝损重时，补体减少补体：肝损重时，补体减少•总胆汁酸：肝炎时胆汁酸可增高总胆汁酸：肝炎时胆汁酸可增高•甲型病毒肝炎甲型病毒肝炎•乙型病毒肝炎乙型病毒肝炎•丙型病毒肝炎丙型病毒肝炎•丁型病毒肝炎丁型病毒肝炎•戊型病毒肝炎戊型病毒肝炎( (二二) )病原学检查病原学检查（（Etiology test )1.1.甲型病毒肝炎甲型病毒肝炎 病原学检查病原学检查（（l l）抗）抗-HAVIgM-HAVIgM（（2 2）抗）抗-HAVIgG-HAVIgG（（3 3））HAVRNAHAVRNA2.2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 病原学检查病原学检查（（1 1）血清免疫学标记物）血清免疫学标记物 ① ①HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs ②HBeAg ②HBeAg与抗与抗-HBe-HBe ③HBcAg ③HBcAg与抗与抗-HBc-HBc（抗（抗-HBcIgM-HBcIgM、抗、抗-HBcIgG-HBcIgG）） HBVHBV血清免疫学标记物血清免疫学标记物•“大三阳大三阳” HBsAg HBsAg （（+ +）） HBeAg HBeAg （（+ +）） 抗抗-HBc-HBc（（+ +））提示：提示：HBVHBV复制强、复制强、 传染性强传染性强•“小三阳小三阳” HBsAg HBsAg （（+ +）） 抗抗-HBe-HBe（（+ +）） 抗抗-HBc-HBc（（+ +））提示：提示：HBVHBV复制减弱、复制减弱、 传染性降低，传染性降低， 或或HBVHBV前前C C区变异区变异（（2 2）分子生物学标记）分子生物学标记 ① ①血清血清HBVDNAHBVDNA ② ②肝细胞内肝细胞内HBVDNAHBVDNA乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 病原学检查病原学检查（（3 3）肝组织中）肝组织中HBVHBV标记物检测标记物检测 ① ①应用免疫组化方法进行检测组织中应用免疫组化方法进行检测组织中HBsAgHBsAg、、HBcAgHBcAg的存在及分布的存在及分布 ② ②应用原位杂交或原位应用原位杂交或原位PCRPCR方法检测组织中方法检测组织中HBVDNAHBVDNA的存在及分布的存在及分布乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 病原学检查病原学检查（（1 1）抗）抗-HCV-HCV：抗：抗-HCVlgM-HCVlgM、抗、抗-HCVIgG-HCVIgG（（2 2））HCVRNAHCVRNA（（3 3））HCVHCV基因分型基因分型（（4 4）组织中）组织中HCVHCV标志物检测标志物检测3.3.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 病原学检查病原学检查（（l l））HDAgHDAg和抗和抗-HDIgM-HDIgM、抗、抗-HDIgG-HDIgG（（2 2））HDVRNAHDVRNA 4.4.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 病原学检查病原学检查（（l l）抗）抗-HEVIgM-HEVIgM、抗、抗-HEVIgG-HEVIgG （（2 2））HEVRNA HEVRNA 5.5.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 病原学检查病原学检查 肝炎病毒标记物肝炎病毒标记物 肝炎型别肝炎型别血清标记物血清标记物临床意义临床意义甲肝甲肝抗抗-HAV IgM现症感染现症感染抗抗-HAV IgG既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）乙肝乙肝HbsAg现症感染（急性现症感染（急性/慢性）慢性）抗抗-HBs既往感染，疫苗接种（保护性抗体）既往感染，疫苗接种（保护性抗体）抗抗-HBc IgM活动性复制（有传染性）活动性复制（有传染性）抗抗 HBc IgG低滴度既往感染，高滴度提示复制低滴度既往感染，高滴度提示复制HBeAg活动性复制（传染性大）活动性复制（传染性大）抗抗-HBe复制复制↓（持续阳性提示（持续阳性提示 “整合整合”））HBV DNA活动性复制（有活动性复制（有Dane颗粒，传染性大）颗粒，传染性大）丙肝丙肝抗抗-HCV现症感染现症感染/既往感染既往感染HCV RNA活动性复制（传染性标记）活动性复制（传染性标记）丁肝丁肝抗抗-HDV IgM/IgG似抗似抗-HBc IgM/IgG戊肝戊肝抗抗-HEV IgM现症感染现症感染抗抗-HEV IgG现症感染现症感染/近期感染近期感染（三）影像学检查（三）影像学检查(Imaging examination) 实验室检查实验室检查•超声检查超声检查•CTCT扫描扫描•MRIMRI成像成像超声检查超声检查CTCT扫描、扫描、MRIMRI成像成像影像学检查的作用影像学检查的作用•监测疾病进展、了解有无肝硬化、发现占位性病监测疾病进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变及鉴别其性质、诊断变及鉴别其性质、诊断HCCHCC•动态观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实质动态观察肝、脾的大小、形态、包膜情况、实质回声结构回声结构•观察血管分布及其走行，血流变化观察血管分布及其走行，血流变化•观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁的观察胆囊大小、胆囊壁的厚薄及光滑度、胆汁的透声性及胆囊收缩功能透声性及胆囊收缩功能•探测腹水的有无并估计腹水量探测腹水的有无并估计腹水量•显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等显示肝门部或胆囊颈周围肿大淋巴结等瞬时弹性成像（瞬时弹性成像（TETE））•肝纤维化非侵袭性诊断方法肝纤维化非侵袭性诊断方法•操作简便、可重复性好操作简便、可重复性好•能比较准确识别轻度肝纤维化和进展性肝能比较准确识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化纤维化或早期肝硬化•胆红素异常对其影响较大胆红素异常对其影响较大•肝硬度测定值（肝硬度测定值（LSMLSM）） 摘自：摘自：20152015版乙肝防治指南版乙肝防治指南胆红素正常未抗病毒治疗者胆红素正常未抗病毒治疗者•LSM≥17.5KPaLSM≥17.5KPa诊断肝硬化；诊断肝硬化；•LSM≥12.4KPaLSM≥12.4KPa（（ALTALT＜＜2 2××正常值上限时为正常值上限时为10.6KPa10.6KPa可诊断进展性肝纤维化；可诊断进展性肝纤维化；•LSMLSM＜＜10.6KPa10.6KPa可排除肝硬化；可排除肝硬化；•LSM≥9.4KPaLSM≥9.4KPa可诊断显著肝纤维化；可诊断显著肝纤维化；•LSMLSM＜＜7.4KPaKPa可排除进展性肝硬化；可排除进展性肝硬化；•LSM LSM 7.4-9.4 KPa KPa 无法决定时可肝穿；无法决定时可肝穿； 摘自：摘自：20152015版乙肝防治指南版乙肝防治指南转氨酶及胆红素均正常者转氨酶及胆红素均正常者•LSM≥12.0 KPaLSM≥12.0 KPa诊断肝硬化；诊断肝硬化；•LSM≥9.4KPaLSM≥9.4KPa可诊断进展性肝纤维化；可诊断进展性肝纤维化；•LSMLSM＜＜9.0KPaKPa可排除肝硬化；可排除肝硬化；•LSMLSM＜＜6.0KPaKPa可排除进展性肝纤维化；可排除进展性肝纤维化；•LSM 6.0LSM 6.0-9.0 KPa KPa 无法决定时可肝穿；无法决定时可肝穿；（四）肝组织病理检查（四）肝组织病理检查（（Liver biopsy) 实验室检查实验室检查•通过肝穿检测病毒抗原、核酸通过肝穿检测病毒抗原、核酸•观察炎症活动度、纤维化程度观察炎症活动度、纤维化程度•对明确诊断起重要作用对明确诊断起重要作用肝穿刺活检肝穿刺活检 liver biopsyliver biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 （五）其他常规检查（五）其他常规检查 实验室检查实验室检查•血常规血常规•尿常规尿常规•甲胎蛋白甲胎蛋白•肝纤维化指标肝纤维化指标•脱脱γγ羧基凝血酶原：是诊断肝癌的另一重羧基凝血酶原：是诊断肝癌的另一重要指标。

要指标•…【【并发症并发症】】 (complication)•肝内并发症肝内并发症•肝外并发症肝外并发症•严重并发症严重并发症严重并发症严重并发症•肝性脑病肝性脑病•上消化道出血上消化道出血•肝肾综合症肝肾综合症•感染感染并发症并发症•肝内并发症肝内并发症 肝硬化、肝癌、脂肪肝肝硬化、肝癌、脂肪肝•肝外并发症肝外并发症 胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲亢、 再障、溶贫再障、溶贫【【诊断诊断】】 (diagnosis））（一）流行病学资料（一）流行病学资料（二）临床诊断（二）临床诊断（三）实验室资料（三）实验室资料 临床诊断：流行病学资料、症状、临床诊断：流行病学资料、症状、 体征及肝功能异常体征及肝功能异常 病原学诊断病原学诊断: :病原学检测指标阳性病原学检测指标阳性 确定诊断：临床诊断及病原学诊断确定诊断：临床诊断及病原学诊断（一）流行病学资料（一）流行病学资料 诊断诊断•流行季节流行季节•发病年龄发病年龄•职业职业•接触史接触史•饮食史饮食史•家族史家族史•疫苗接种史疫苗接种史•是否为高危人群是否为高危人群甲型、戊型肝炎流行特征甲型、戊型肝炎流行特征•是否为流行区是否为流行区•季节性（甲肝秋冬季、戊肝夏秋季好发）季节性（甲肝秋冬季、戊肝夏秋季好发）•饮食史（经常在外就餐、不良饮食习惯、饮食史（经常在外就餐、不良饮食习惯、饮用水受污染）饮用水受污染）•接触史（与甲肝或戊肝患者接触）接触史（与甲肝或戊肝患者接触）•疫苗接种史（甲肝）疫苗接种史（甲肝）乙型、丙型肝炎流行特征乙型、丙型肝炎流行特征•乙肝：接触史、是否有家庭集聚现象、疫乙肝：接触史、是否有家庭集聚现象、疫苗接种史、输血史、注射史、手术史苗接种史、输血史、注射史、手术史…•丙肝：输血及血制品史、静脉吸毒史、多丙肝：输血及血制品史、静脉吸毒史、多个性伴侣、血透史个性伴侣、血透史…（二）临床诊断（二）临床诊断 诊断诊断•急性肝炎急性肝炎•慢性肝炎慢性肝炎•重型肝炎重型肝炎•淤胆型肝炎淤胆型肝炎•肝炎肝硬化肝炎肝硬化•甲型肝炎甲型肝炎•乙型肝炎乙型肝炎•丙型肝炎丙型肝炎•丁型肝炎丁型肝炎•戊型肝炎戊型肝炎（三）病原学诊断（三）病原学诊断 诊断诊断标准书写标准书写•病毒性肝炎病毒性肝炎 ，甲型，急性黄疸型，甲型，急性黄疸型•病毒性肝炎病毒性肝炎 ，乙型，慢性（中度），乙型，慢性（中度）•病毒性肝炎病毒性肝炎 ，丙型，急性无黄疸型，丙型，急性无黄疸型•病毒性肝炎病毒性肝炎 ，戊型，亚急性重型，戊型，亚急性重型•肝炎肝硬化失代偿期肝炎肝硬化失代偿期与与HBVHBV感染相关的临床术语感染相关的临床术语•慢性乙型肝炎（慢性乙型肝炎（HBeAg+/HBeAg-HBeAg+/HBeAg-））•非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带状态携带状态(inactive HBsAg (inactive HBsAg carrier state)carrier state)•隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎•乙型肝炎康复乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)(resolved hepatitis B)•乙型肝炎急性发作乙型肝炎急性发作•乙型肝炎再活动乙型肝炎再活动•HBeAgHBeAg阴转阴转•HBeAgHBeAg血清学转换血清学转换•HBeAgHBeAg逆转逆转 新进展新进展【【鉴别诊断鉴别诊断】】（（differential diagnosis)（一）与其他原因肝炎鉴别（一）与其他原因肝炎鉴别 1.1.其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎2.2.感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎3.3.酒精性肝病酒精性肝病4.4.药物性肝炎药物性肝炎5.5.自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎6.6.肝豆状核变性肝豆状核变性7.7.脂肪肝及妊娠急性脂脂肪肝及妊娠急性脂 肪肝肪肝鉴别诊断鉴别诊断( (一）与其他原因黄疸鉴别一）与其他原因黄疸鉴别 1.1.溶血性黄疸溶血性黄疸 2.2.肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸小小 结结•主要肝功能指标主要肝功能指标 •病毒性肝炎的严重并发症病毒性肝炎的严重并发症•病毒性肝炎的确定诊断依据病毒性肝炎的确定诊断依据•病毒性肝炎与哪些疾病鉴别病毒性肝炎与哪些疾病鉴别【【预后预后】】 (Prognosis)（一）急性肝炎（一）急性肝炎•甲肝、戊肝无慢性化甲肝、戊肝无慢性化•乙肝、丙肝、丁肝可转为慢性乙肝、丙肝、丁肝可转为慢性•妊娠晚期合并戊肝病死率妊娠晚期合并戊肝病死率10%-40% 10%-40% （二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 预后预后•轻度慢性肝炎预后良好轻度慢性肝炎预后良好•重度慢性肝炎预后较差，重度慢性肝炎预后较差，80%80%五年内发展为五年内发展为肝硬化，少部分转为肝硬化，少部分转为HCCHCC（三）重型肝炎（肝衰竭）（三）重型肝炎（肝衰竭） 预后预后•病死率病死率50%-70%50%-70%•急性重型肝炎存活者多不发展为慢性肝炎急性重型肝炎存活者多不发展为慢性肝炎和肝硬化和肝硬化•亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化或肝炎后肝硬化•慢性重型肝炎病死率可高达慢性重型肝炎病死率可高达80%80%（四）淤胆型肝炎（四）淤胆型肝炎 预后预后•急性淤胆型肝炎预后良好急性淤胆型肝炎预后良好•慢性淤胆型肝炎预后较差，易发展为胆汁慢性淤胆型肝炎预后较差，易发展为胆汁性肝硬化性肝硬化（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 预后预后•静止性（代偿性）可维持较长时间生命静止性（代偿性）可维持较长时间生命•活动性（失代偿性）预后较差活动性（失代偿性）预后较差与肝硬化相关的宿主和病毒危险因素与肝硬化相关的宿主和病毒危险因素•年龄大（长期感染）、男性、发生年龄大（长期感染）、男性、发生HBeAgHBeAg血清学转换时大于血清学转换时大于4040岁、岁、ALTALT持续增高、持续增高、病毒（病毒（HBVDNAHBVDNA＞＞2000IU/ml2000IU/ml）、）、HBeAgHBeAg持续持续阳性、基因阳性、基因C C型、饮酒或肥胖、合并型、饮酒或肥胖、合并HCVHCV、、HDVHDV或或HIVHIV感染感染新进展新进展•发生发生HCCHCC、肝硬化的危险因素相似、肝硬化的危险因素相似•患肝硬化、糖尿病、直系亲属肝癌史、血患肝硬化、糖尿病、直系亲属肝癌史、血清清HBsAgHBsAg高水平、黄曲霉毒素均与高水平、黄曲霉毒素均与HCCHCC发生发生相关相关•HBeAgHBeAg阴性、阴性、HBVDNAHBVDNA低水平（低水平（2000IU/ml2000IU/ml）、）、 B B或或C C基因型、高水平基因型、高水平HBsAg HBsAg ≥1000IU/ml1000IU/ml增加增加HCCHCC发生风险发生风险 与与HCCHCC相关的宿主和病毒危险因素相关的宿主和病毒危险因素新进展新进展【【治疗治疗】】  ( Treatment)•原则：原则： 足够休息、营养为主、辅以适当药物、足够休息、营养为主、辅以适当药物、避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

避免饮酒、过劳和损害肝脏药物（一）急性肝炎（一）急性肝炎 治疗治疗•一般及支持疗法为主一般及支持疗法为主 包括休息、隔离、饮食包括休息、隔离、饮食•急性丙肝应应用干扰素等抗病毒治疗急性丙肝应应用干扰素等抗病毒治疗1.1.一般及支持疗法一般及支持疗法 包括休息、隔离、饮食、心理调整包括休息、隔离、饮食、心理调整2. 2. 药物治疗药物治疗 改善和恢复肝功能、免疫调节、抗纤维改善和恢复肝功能、免疫调节、抗纤维化、抗病毒化、抗病毒（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎 治疗治疗（（1 1）改善和恢复肝功能）改善和恢复肝功能 药物治疗药物治疗•非特异性护肝治疗非特异性护肝治疗•降酶治疗降酶治疗•降黄疸治疗降黄疸治疗（（2 2）免疫调节）免疫调节 药物治疗药物治疗•胸腺肽胸腺肽/ /胸腺素、转移因子、特异性免疫核胸腺素、转移因子、特异性免疫核糖核酸等糖核酸等 •猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖猪苓多糖、香菇多糖、云芝多糖•左旋咪唑涂布剂等左旋咪唑涂布剂等（（3 3）抗肝纤维化）抗肝纤维化 药物治疗药物治疗•活血化淤中药：丹参、冬虫夏草、核仁提活血化淤中药：丹参、冬虫夏草、核仁提取物取物•干扰素干扰素（（4 4）抗病毒治疗）抗病毒治疗 药物治疗药物治疗•目的：目的： 最大限度长期抑制病毒复制，减少传染最大限度长期抑制病毒复制，减少传染性；性； 改善肝功能；改善肝功能； 减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化；减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化； 减少或延缓肝硬化失代偿、肝衰竭和肝减少或延缓肝硬化失代偿、肝衰竭和肝癌的发生，改善生活质量，延长存活时间。

癌的发生，改善生活质量，延长存活时间抗病毒治疗抗病毒治疗 药物治疗药物治疗•治疗终点治疗终点　理想终点＼满意终点＼基本终点　理想终点＼满意终点＼基本终点抗病毒治疗抗病毒治疗 药物治疗药物治疗•适应症：适应症： ①①HBVDNA≥10HBVDNA≥105 5拷贝拷贝/ml/ml，，HBeAgHBeAg阴性者阴性者 ≥ ≥10104 4拷贝拷贝/ml/ml；； ② ②ALT≥2*ALT≥2*正常上限（正常上限（ULNULN），如用干扰素，），如用干扰素， ALT≤10*ULNALT≤10*ULN，，TBL≤2*ULNTBL≤2*ULN；； ③ ③ALT≤2*ULNALT≤2*ULN，组织学，组织学Knodell HAIKnodell HAI指数指数≥≥4,4, 或或≥≥G2G2炎症坏死或炎症坏死或≥≥S2S2纤维化；纤维化； ④ ④丙性肝炎丙性肝炎HCVRNAHCVRNA阳性阳性•疗效判断：疗效判断： ①①完全应答：完全应答：HBVDNAHBVDNA或或HCVRNAHCVRNA阴转，阴转，ALTALT正常，正常， HBeAgHBeAg血清转换血清转换 ② ②部分应答：介于完全应答和无应答之间；部分应答：介于完全应答和无应答之间； ③ ③无应答：无应答：HBVDNAHBVDNA或或HCVRNAHCVRNA、、ALTALT、、HBeAgHBeAg均无均无 应答者应答者抗病毒治疗抗病毒治疗 药物治疗药物治疗抗病毒治疗药物抗病毒治疗药物•干扰素（长效与短效）干扰素（长效与短效）•抗乙肝病毒药物：核苷抗乙肝病毒药物：核苷( (酸）类似物（拉米酸）类似物（拉米呋定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定呋定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定等、替诺夫韦）等、替诺夫韦）•抗丙肝病毒药物：索非布韦抗丙肝病毒药物：索非布韦 、达卡他韦、达卡他韦核苷类似物临床耐药新认识核苷类似物临床耐药新认识•核苷类似物耐药的相核苷类似物耐药的相关概念关概念ü 基因型耐药基因型耐药ü 表型耐药表型耐药ü 病毒突发病毒突发ü 病毒反弹病毒反弹ü 生化学突发生化学突发•病毒耐药的预防病毒耐药的预防ü 避免不合理抗病毒治疗避免不合理抗病毒治疗ü 使用抗病毒作用强、耐使用抗病毒作用强、耐 药发生率低的药物或联药发生率低的药物或联 合用药合用药ü 初始治疗无应答者改用初始治疗无应答者改用 其他治疗方案其他治疗方案新进展新进展 *注注：：资料分别来源于资料分别来源于Paris JSM,et al.Lancet,2003,361:1319；；Poutanen SM, et al. N Engl J Med 2003 Apr 10 [epub ahead of print]；；Tsang KW, et al. N Engl J Med 2003 Apr 11 [epub ahead of print]；；Lee N, et al. N Engl J Med 2003 Apr 14[epub ahead of print] 病病 毒毒肝细胞肝细胞DNAP错配率及变异错配率及变异   cccDNA半衰期长半衰期长    感染肝细胞半衰期长感染肝细胞半衰期长病毒持续存在病毒持续存在选择压力选择压力抗病毒药物抗病毒药物免疫应答免疫应答其他其他选择性耐药变异株选择性耐药变异株图图 病毒持续及药物耐受发生机制病毒持续及药物耐受发生机制宿宿 主主（三）重型肝炎（三）重型肝炎 治疗治疗•原则：原则： 以支持、对症和抗病毒治疗为基础的以支持、对症和抗病毒治疗为基础的综合治疗，促进肝细胞再生，早期免疫控综合治疗，促进肝细胞再生，早期免疫控制、中后期防治各种并发症及免疫调节，制、中后期防治各种并发症及免疫调节，辅以人工肝支持，争取肝移植。

辅以人工肝支持，争取肝移植重型肝炎重型肝炎治疗治疗1.1.一般及支持疗法一般及支持疗法 休息、饮食、观察、监护、输液等休息、饮食、观察、监护、输液等2.2.促进肝细胞再生措施促进肝细胞再生措施3.3.抗病毒治疗抗病毒治疗 HBVDNA≥10HBVDNA≥104 4拷贝拷贝/ml /ml 4.4.免疫调节免疫调节重型肝炎重型肝炎治疗治疗5.5.并发症的防治：并发症的防治： 出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合症6.6.人工肝支持系统人工肝支持系统7.7.肝移植治疗肝移植治疗 肝细胞及肝干细胞、干细胞移植肝细胞及肝干细胞、干细胞移植表表  人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型 分型分型技术技术功能功能Ⅰ型（非生物型）型（非生物型）血液透析／滤过血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 Ⅱ型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 Ⅲ型（混合型）型（混合型）Ⅱ型与型与Ⅰ型混合组成型混合组成兼有兼有Ⅰ、、Ⅱ型功能型功能分型分型技术技术功能功能Ⅰ型（非生物型）型（非生物型）血液透析／滤过血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 Ⅱ型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 Ⅲ型（混合型）型（混合型）Ⅱ型与型与Ⅰ型混合组成型混合组成兼有兼有Ⅰ、、Ⅱ型功能型功能分型分型技术技术功能功能Ⅰ型（非生物型）型（非生物型）血液透析／滤过血液透析／滤过血液／血浆灌流、置换血液／血浆灌流、置换以解毒功能为主，补充以解毒功能为主，补充有益物质有益物质 Ⅱ型（生物型）型（生物型）体外生物反应装置、体体外生物反应装置、体外植入肝细胞外植入肝细胞具有肝特异性解毒、生具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能物合成及转化功能 Ⅲ型（混合型）型（混合型）Ⅱ型与型与Ⅰ型混合组成型混合组成兼有兼有Ⅰ、、Ⅱ型功能型功能治疗治疗: :重型肝炎（重型肝炎（生物人工肝）生物人工肝）成体干细胞成体干细胞（（somatic stem cell））                                          多潜能干细胞多潜能干细胞 （（pluripotent stem cell ））胚囊胚囊（（blastocyst））胚胎胚胎（（fetus））内细胞团内细胞团（（Inner cell mass））原始生殖干细胞原始生殖干细胞（（Primordial germ cell））成人（成人（ adult ））干干 细细 胞胞 研研 究究多潜能干细胞多潜能干细胞多潜能干细胞多潜能干细胞经定向诱导分化经定向诱导分化经定向诱导分化经定向诱导分化肝细胞肝细胞（（Liver cell））肝脏肝脏（（Liver））肝移植肝移植（（Liver transplantation））药效分析药效分析（（Pharmacodynamic analysis））生物人工肝生物人工肝（（Bio-artificial liver））肝干细胞肝干细胞（（Liver stem cell））肝细胞移植肝细胞移植（（H Hepatocyte transplantation）（四）淤胆性型肝炎（四）淤胆性型肝炎 治疗治疗•早期治疗同急性肝炎早期治疗同急性肝炎•黄疸不退时应用肾上腺皮质激素效果良好黄疸不退时应用肾上腺皮质激素效果良好（五）肝炎肝硬化（五）肝炎肝硬化 治疗治疗•参照慢性肝炎及重型肝炎参照慢性肝炎及重型肝炎•脾功能亢进时，可手术或介入治疗脾功能亢进时，可手术或介入治疗（六）慢性乙型、丙型肝炎病毒携带者（六）慢性乙型、丙型肝炎病毒携带者 治疗治疗•正常工作正常工作•定期检查定期检查•随访观察随访观察•必要时肝活检指导治疗必要时肝活检指导治疗【【预防预防】】 (Prevention)(Prevention) •控制传染源控制传染源•切断传播途径切断传播途径•保护易感人群保护易感人群（一）控制传染源（一）控制传染源 预防预防•患者隔离患者隔离•携带者管理（乙、丙）携带者管理（乙、丙）•接触者管理接触者管理•献血员管理献血员管理（二）切断传播途径（二）切断传播途径 预防预防•甲型和戊型肝炎：三管一灭、消毒措施甲型和戊型肝炎：三管一灭、消毒措施•乙型和丙型肝炎：消毒措施、良好的个人乙型和丙型肝炎：消毒措施、良好的个人卫生习惯、一次性医疗用品、防止母婴传卫生习惯、一次性医疗用品、防止母婴传播等播等切断传播途径切断传播途径 预防预防•HBsAgHBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后阳性母亲的新生儿，在出生后2424小时小时内尽早注射内尽早注射HBIGHBIG，剂量，剂量≥100IU≥100IU，同时在不，同时在不同部位接种同部位接种1010μμg g重组酵母乙型肝炎疫苗，重组酵母乙型肝炎疫苗，在在1 1、、6 6个月时再分别接种第个月时再分别接种第2 2、、3 3针，提高针，提高阻断母婴传播效果。

阻断母婴传播效果（三）保护易感人群（三）保护易感人群 预防预防•主动免疫：疫苗应用（甲肝、乙肝、戊肝）主动免疫：疫苗应用（甲肝、乙肝、戊肝）•被动免疫：被动免疫：HBIGHBIG，丙球等，丙球等小小 结结•病毒性肝炎的预后与感染病毒的类型以及病毒性肝炎的预后与感染病毒的类型以及患病的临床类型有关患病的临床类型有关•病毒性肝炎的治疗原则病毒性肝炎的治疗原则•病毒性肝炎的预防原则病毒性肝炎的预防原则总总 结结病毒性肝炎的重点内容：病毒性肝炎的重点内容：ü HBVHBV的基因组结构、抗原抗体系统的基因组结构、抗原抗体系统ü病毒性肝炎的传播途径病毒性肝炎的传播途径ü病毒性肝炎的临床表现及严重并发症病毒性肝炎的临床表现及严重并发症ü病毒性肝炎的确诊依据病毒性肝炎的确诊依据ü病毒性肝炎的治疗预防原则病毒性肝炎的治疗预防原则。