膝关节创伤的MRI 诊断.ppt

膝关节创伤的MRI 诊断贵州省人民医院骨科邱冰  MRI是显示半月板结构最为理想的检查方法，其SE序列T1WI图象清晰，而且伪影和信号丢失少；T2WI像上半月板和关节液信号对比强烈，利于观察半月板表面；质子密度像对板内信号变化十分敏感 膝关节解剖（－）、  膝关节的组成：    关节面、关节腔、关节囊以及辅助结构，如半月板、韧带、肌肉等二）、半月板的MRI解剖：  1. 矢状面：内外侧半月板体部在矢状面像上表现为均匀或不匀低信号的双凹镜样结构，前后角呈现相对的两个三角形结构内侧半月板的半径较外侧半月板大，内侧半月板的通过前后角顶端的韧带紧密地附着于胫骨髁间棘  内侧半月板后角大于前角，前角平均宽7－8mm，体部和后角平均宽10-11mm，后角的高度比前角大10-30％  外侧半月板通过前后角中央的韧带附着于胫  骨外侧平台，其前后角大小相仿，呈蝴蝶结状，当切面通过半月板游离缘时，前后角呈  三角形，大小相仿，形态对称， 宽度约10－11mm  矢状面上可见到完整的前交叉韧带和髌韧带当膝关节伸直时，前交叉韧带紧张，表现为一束稍低信号组织被高信号关节内脂肪包裹而后交叉韧带相对松弛，表现呈黑色的弓形束，上段和下段夹角大于90°。

Humphery和Wrisberg韧带分别位于PCL前后两侧 矢状面第一层矢状面第一层 矢状面第二层矢状面第二层 矢状面第三层矢状面第三层矢状面第四层矢状面第四层矢状面第五层矢状面第五层 矢状面第六层矢状面第六层后交叉韧带后交叉韧带矢状面第七层矢状面第七层 矢状面第八层矢状面第八层 矢状面第九层矢状面第九层 矢状面第十层矢状面第十层 矢状面第十一层矢状面第十一层矢状面第十二层矢状面第十二层2.冠状面：冠状面成像主要用于显示内、外侧副韧带、腘肌有无信号和结构改变半月板呈均一低信号结构，关节软骨呈中等信号前交叉韧带的信号比后交叉韧带稍高在冠状面的后部，内侧副韧带内层与内侧半月板之间相隔略低信号的滑膜小隐窝外侧副韧带呈现清晰的低信号线样结构，连接股骨外髁和腓骨小头，与外侧半月板相隔腘肌腱和腱鞘结构冠状面第一层冠状面第一层 内内 内侧半月板内侧半月板冠状面第二层冠状面第二层冠状面第三层冠状面第三层冠状面第四层冠状面第四层 冠状面第五层冠状面第五层冠状面第六层冠状面第六层 冠状面第七层冠状面第七层 冠状面第八层冠状面第八层 3.横断面：横断面提供了一组膝关节断面的基本图象，可准确地展现髌骨内外侧关节面。

横断面上的半月板呈现不均匀的低信号结构，内侧半月板呈“C”形，前角比后角窄外侧半月板宽于内侧，各部分宽度也相近，其形态趋向“O”形横韧带连接内外侧半月板前角，呈现低信号索带样结构 横断面第一层横断面第一层 横断面第二层横断面第二层横断面第三层横断面第三层 横断面第四层横断面第四层 横断面第五层横断面第五层 横断面第六层横断面第六层 横断面第七层横断面第七层 横断面第八层横断面第八层 横断面第九层横断面第九层横断面第十层横断面第十层半月板病变半月板病变       半月板病变包括撕裂、变性、盘状和囊肿，是膝关节最为好发的病变之一 1、半月板变性和撕裂半月板变性和撕裂：半月板内：半月板内MRI高信号高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关，目前多采用三级分类法：相关，目前多采用三级分类法：  ⅠⅠ级、半月板内局限性信号升高－－－局限级、半月板内局限性信号升高－－－局限 性早期黏液样变性；性早期黏液样变性；  ⅡⅡ级、板内出现水平的略高信号线，可从半月板级、板内出现水平的略高信号线，可从半月板 的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘－的囊缘直达游离缘，但不影响到关节缘－ －－黏液样变性范围较－－黏液样变性范围较ⅠⅠ级大，虽无明显级大，虽无明显 的肉眼可见的裂隙的肉眼可见的裂隙 ，但显微镜下可见的，但显微镜下可见的 纤维断裂；纤维断裂； Ⅲ级、板内略高信号线累及半月板的关节缘－－级、板内略高信号线累及半月板的关节缘－－ －纤维软骨撕裂。

－纤维软骨撕裂 ⅢA：板内线样高信号到          达半月板关节面， ⅢB：板内信号和形态不           规则半月板Ⅰ级改变，半月板轻度变性矢状面T1WI（图A）显示半月板内局限性轻号升高，T2WI像（图B）未见信号改变 半月板Ⅱ级信号改变，半月板显著变性矢状面T1WI（图A）见半月板内横行略高信号线，由半月板囊缘向游离源延伸，T2WI（图B）则未见信号升高 半月板Ⅱ度信号改变，半月板显著变性矢状面T1WI显示半月板体部信号升高，但高信号线未延及上下关节缘 半月板半月板ⅢⅢ级信号改变，半月板撕裂级信号改变，半月板撕裂矢状面矢状面T1WIT1WI（图（图A A）、）、PDPD（图（图B B））和和T2WIT2WI（图（图C C）均显示内侧半月板）均显示内侧半月板内信号升高，其内信号升高，其PDPD像清晰显示高信像清晰显示高信号线由半月板囊缘延伸下关节缘号线由半月板囊缘延伸下关节缘(一一)、半月板撕裂、半月板撕裂   纵向撕裂    水平状                       类似Ⅱ级MRI表现                        垂直状    单纯型        撕裂线连续半月板的上下关节缘                                                          桶柄状     垂直撕裂线内侧的半月板碎片向内移                                                           位，形成类似桶柄形态横向撕裂    垂直状                      撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘斜向撕裂　         鹦鹉嘴样    撕裂线从半月板游离缘斜向弯入 多形性撕裂                   各种撕裂形态混合 特殊撕裂    边缘撕裂                 半月板囊缘撕裂                         板内撕裂                 局限在半月板内的撕裂1、纵向撕裂、纵向撕裂 纵向撕裂也称环行撕裂，横断面像显示撕裂线沿环 方向呈弧形，可延及一个或两个部位，甚至从前角 一直延续到后角。

纵向撕裂线在冠状面或矢状面呈 垂直或水平状两种表现垂直撕裂线连续半月板的 上下关节缘水平状撕裂MRI表现类似Ⅱ级MRI表 现，横断面根本无法显示，矢状面或冠状面像上若 无半月板形态改变，容易误诊为变性 纵向水平撕裂纵向水平撕裂纵向水平撕裂纵向水平撕裂内侧半月板后角水平状撕裂内侧半月板后角水平状撕裂 外侧半月板前角水平状外侧半月板前角水平状撕裂撕裂 外侧半月板前角水平状撕裂外侧半月板前角水平状撕裂 内侧半月板体部后角垂直撕裂内侧半月板体部后角垂直撕裂PDPD像见像见板内高信号线贯穿半月板上下关节缘板内高信号线贯穿半月板上下关节缘 T2WIT2WI（图（图B B）发现半）发现半月板体月板体 后后部半月板边部半月板边缘信号和形缘信号和形态改变，偏态改变，偏内侧层面内侧层面（图（图C C）则）则清楚显示半清楚显示半月板前后角月板前后角垂直撕裂线垂直撕裂线 A AB BC C桶柄状撕裂       内侧半月板桶柄状撕裂较外侧多见半月板首先是纵向撕裂，主要是垂直型，若撕裂线内侧的半月板碎片向内异位，形成类似桶柄形态矢状面像上半月板体部失去正常的双凹镜形态，前后角萎缩或截断并见信号改变，在近髁间嵴层面见低信号的半月板碎片。

冠状面像上半月板分为两个部分，原位部分明显萎缩，向内移位半月板碎片位于髁间棘旁 桶柄桶2、横向撕裂、横向撕裂 横向撕裂：或称放射状撕裂，其撕裂线只有垂直型而无水平型，多见于外侧半月板体部横向撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘，矢状面和冠状面像通常只有1-2个层面显示高信号的撕裂线，若撕裂线与层面平行则可能漏诊 矢状面矢状面T1WIT1WI偏内侧层面（图偏内侧层面（图A)A)和偏和偏外侧层面示内侧半月板内高信号线横外侧层面示内侧半月板内高信号线横向走行 关节腔造影横断面（图关节腔造影横断面（图C C））显示半月板前体部横向的高信号线显示半月板前体部横向的高信号线 ABC3、斜向撕裂、斜向撕裂   斜向撕裂：斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变矢状面像显示撕裂斜行，延及上下关节缘或一侧关节缘，形成以前部或后部为基底的瓣样结构 内侧半月板斜行撕裂，板内高信号内侧半月板斜行撕裂，板内高信号线由半月板的游离缘向囊缘斜行线由半月板的游离缘向囊缘斜行 关节腔关节腔Gd-DTPAGd-DTPA造影，撕裂线两段造影，撕裂线两段半月板上下叠加，半月板上下叠加，呈活瓣样结构，呈活瓣样结构， 例例1 1例例2 24、边缘撕裂、边缘撕裂  边缘撕裂发生在半月板的囊缘。

囊缘的结构较为复杂，邻近的板股韧带、附韧带、腘肌腱、滑囊等结构可能造成假象为此，要求半月板的MRI检查必须包括整个半月板区域，并且行各个方位和各种序列的成象矢状面和冠状面结合可显示半月板的各个部位，并且很容易消除临近结构的干扰；多种序列成像则保证其敏感性，必要时予以造影检查 内侧半月板边缘撕裂内侧半月板边缘撕裂冠状面冠状面T1WIT1WI（图（图A A））未能发现内侧半月板体未能发现内侧半月板体部撕裂，部撕裂，Gd-DTPAGd-DTPA造造影冠状面（图影冠状面（图B B）见半）见半月板局限性囊缘撕裂月板局限性囊缘撕裂 ，，碎片呈点状结构碎片呈点状结构 A AB B内侧半月板前角边缘撕裂内侧半月板前角边缘撕裂 Gd-DTPA Gd-DTPA造影冠状造影冠状面像方显示半月板面像方显示半月板体部近囊缘水平状体部近囊缘水平状撕裂撕裂 ，同时在半，同时在半月板的囊缘已形成月板的囊缘已形成半月板小囊肿半月板小囊肿5、多形性撕裂、多形性撕裂   多形性撕裂是一种复杂性撕裂，由两条或  两条以上的撕裂线组成，多条撕裂线可互  不关联，也可相互交错或重叠，例如纵行  撕裂与横行撕裂或斜行撕裂交错，或者是  纵向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交错。

若  是撕裂线超过两条，则很容易发生半月板  易位和游离 A ADDC CB B 外侧半月板多形性撕外侧半月板多形性撕裂T1WIT1WI（图（图A A）、）、PDPD（图（图B B）和）和T2WIT2WI（图（图C C）均检出外侧半）均检出外侧半月板后角多条撕裂线月板后角多条撕裂线, ,水平、垂直和斜形水平、垂直和斜形 撕撕裂线相互交叉混杂，裂线相互交叉混杂，其中以其中以PDPD像像 显示撕裂显示撕裂线最为清晰线最为清晰 Gd-DTPA Gd-DTPA造影像（图造影像（图DD）另外发现半月板前）另外发现半月板前角垂直撕裂线角垂直撕裂线 (二二)、盘状半月板、盘状半月板  盘状半月板属发育变异，可能是半月板后角异常连接致下束发育异常，外侧（占95%）远比内侧多见盘状半月板失去半环形结构，呈现半月形或圆盘状的形态盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿，并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎MRI是发现病变的最佳检查方法         膝关节矢状面像上盘状半月板连续三个层面均呈现双凹镜样表现冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。

板/胫比率在51%-75%间为小盘状半月板，大于75%的为大盘状半月板，有些小盘状半月板的环较小，呈小“C"或小“O"形改变 小盘状半月板 AB冠状面（图冠状面（图A A）见外侧半月板体部）见外侧半月板体部宽度增宽，横断面（图宽度增宽，横断面（图B B）示外侧）示外侧半月板环较小半月板环较小 大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台 矢状面矢状面T2WIT2WI（图（图B B）显示半月板）显示半月板覆盖整个一侧胫骨平台，形态不规覆盖整个一侧胫骨平台，形态不规则，信号不匀则，信号不匀 AB 盘状半月板形态分为楔形和厚板形，前者半月板的游离缘渐变薄，后者半月板的游离缘和囊缘的厚度相近 厚板型盘状半月板矢状面T1WI（图A）和T2WI（图B）显示半月板前后角连续冠状面（图C）见半月板体部的横向宽度明显增大，等同于外侧胫骨关节面的横径，半月板游离缘厚度基本与囊缘一致 A AB BC C楔型盘状半月板冠状面T1WI测量半月板体部的横向宽度超过外侧胫骨平台关节面宽度一半以上，半月板游离缘的厚度明显小于囊缘 少见病例-内侧盘状半月板关节腔造影前（图A）后（图B）冠状面T1WI均呈现楔型 盘状半月板，其体部宽度明显超过内侧平台 关节面宽度的1/2以上。

　 (三三)、半月板病变的鉴别诊断、半月板病变的鉴别诊断        半月板结构较小，很多因素都有可能影响半月板的MRI显像，邻近结构的干扰很容易导致误判特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题，如横韧带、腘肌腱、囊韧带等常造成半月板撕裂的假像容积效应可反常地产生半月板信号的升高 1、容积效应容积效应  矢状面像上内侧半月板体部 靠近囊缘层面见横行的略高 信号线，该线既不是变性， 更不是撕裂，而是半月板的 囊缘凹陷，在容积效应的作 用下，出现高信号线•　 外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并 2、板股韧带、板股韧带Humphrey和Wrisberg走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失 外侧半月板后角连接板股韧带，低信号点状的板股韧带形似半月板边缘撕裂连续观察多个层面，发现板股韧带逐渐远离半月板后角  3、横韧带、横韧带 横韧带横韧带起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在ACLACL和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有40%40%的横韧带可粗细不均或部分缺失。

的横韧带可粗细不均或部分缺失 外侧半月板前角与横韧带（箭外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂若连续观察半月板前角撕裂若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并分开或合并 4、假桶柄状撕裂、假桶柄状撕裂 冠状面像偏后层面，冠状面像偏后层面，“C”“C”形或形或“O”“O”形的内外侧半月板偏后侧层面有可形的内外侧半月板偏后侧层面有可能同时断到半月板体部和后角，形似桶柄状撕裂，而矢状面或横断面像能同时断到半月板体部和后角，形似桶柄状撕裂，而矢状面或横断面像则见半月板形态正常则见半月板形态正常 内侧半月板冠状面偏后侧层内侧半月板冠状面偏后侧层面，见三角形的内侧半月板面，见三角形的内侧半月板体后部，临近髁间棘处另见体后部，临近髁间棘处另见低信号椭圆形结构，该结构低信号椭圆形结构，该结构是内侧半月板后角，而非桶是内侧半月板后角，而非桶柄状撕裂像内移位的半月板柄状撕裂像内移位的半月板碎片 (四)、板囊分离或撕裂 板囊分离板囊分离或撕裂好发于相对固定的内侧半月板。

内侧囊韧带分为板股或撕裂好发于相对固定的内侧半月板内侧囊韧带分为板股韧带和板胫韧带两部分，位于滑囊与韧带和板胫韧带两部分，位于滑囊与MCLMCL之间矢状面之间矢状面MRIMRI像上后部像上后部胫骨平台上覆盖着内侧半月板后角，若后角前移达胫骨平台上覆盖着内侧半月板后角，若后角前移达5mm5mm以上，胫骨后以上，胫骨后部平台上仅见关节液时，提示板囊韧带撕裂或分离部平台上仅见关节液时，提示板囊韧带撕裂或分离 冠状面T2WIT2WI像，内侧半像，内侧半月板囊缘变形，半月板囊缘与侧月板囊缘变形，半月板囊缘与侧附韧带之间见高信号影，提示关附韧带之间见高信号影，提示关节液渗入关节囊外，强烈提示板节液渗入关节囊外，强烈提示板囊分离和板股韧带撕裂囊分离和板股韧带撕裂 矢状面内侧半月板后内侧半月板后角前移达角前移达5mm5mm以上以上, ,为板为板囊韧带撕裂或分离囊韧带撕裂或分离 韧带撕裂韧带撕裂    膝关节韧带包括前交叉韧带（ACL）、后交叉韧带（PCL）、内侧附韧带（MCL）、外侧附韧带（LCL）、囊韧带、板股韧带、髌支持带、横韧带等，在各种韧带中最易损伤的是前交叉韧带和内侧附韧带。

膝关节各个韧带之间有一定的协同作用，如ACL和MCL都具有限制膝关节外翻作用并限制胫骨前移，当发生剧烈的膝关节外翻和半外旋，可发生ACL和MCL同时损伤，同时外侧半月板和胫股骨受到挤压而出现骨挫伤和半月板撕裂；在一个内翻、内旋力和胫骨后移的作用下，可发生PCL、LCL、囊韧带撕裂，并可伴随内侧半月板撕裂和胫股骨挫伤 ACL上段部分撕裂矢状面T1WI显示前交叉韧带上段增粗和结构变模糊，周围见略低信号的出血水肿 ACL ACL中段部分撕裂矢中段部分撕裂矢状面状面T1WIT1WI显示前交叉显示前交叉韧带结构变模糊，边缘韧带结构变模糊，边缘毛糙，韧带中部增粗，毛糙，韧带中部增粗，韧带的弧度增大韧带的弧度增大 ACLACL下段部分撕裂矢状面下段部分撕裂矢状面T1WIT1WI（图（图A A）显示前交叉韧带下段增粗和）显示前交叉韧带下段增粗和结构变模糊，边缘毛糙，周围出血水结构变模糊，边缘毛糙，周围出血水肿，韧带与胫骨之间见高信号的间隙肿，韧带与胫骨之间见高信号的间隙 ACLACL部分撕裂部分撕裂部分撕裂部分撕裂矢状面T1WI像 （图A），前交叉韧带行经呈现一团紊乱的中低信号结构，ACL显示不清。

矢状面T2WI像（图B），上述低信号紊乱结构变为不规则的高信号，其内见ACL连续性中断矢状面T1WI像，ACL行经内见一团略低信号模糊结构，其内的低或无信号的ACL完全被抹消ACL完完全撕裂全撕裂 A AB B矢状面T1WI（图A）T2WI（图B）像显示PCL中段信号升高，局部增粗，周围结构变模糊 部分PCL撕裂矢状面T2WI像显示PCL中段的连续性中断，周围积液 PCL完完全撕裂全撕裂 PCL急性撕裂，韧带周围出血水肿，致使韧带边缘变模糊 PCL慢性撕裂，韧带周围出血水肿转化为大量疤痕组织，致使韧带结构不清，成为一团紊乱结构 部分撕裂后松弛，呈“S”形改变 PCL完全撕裂后，中下段向后移位 冠状面T2WI像，MCL内外均显示出血水肿，结构变模糊MCL增粗并有隆起现象，局部信号升高，但仍保持其完整性MCL部分撕裂部分撕裂 MCL完全撕裂完全撕裂 冠状面T2WI像，MCL完全撕裂（Ⅲ级），韧带连续性中断，形态不规则，韧带周围结构出血水肿致使结构不清 冠状面T1WI显示LCL上段明显增粗，韧带内信号升高，提示LCL上段不全撕裂 LCL不全撕裂冠状面T1WI显示LCL无明显增粗，但其走向呈波浪状，提示LCL大部或完全撕裂后韧带松弛 LCL完全撕裂 。