新生儿常规液体疗法课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿常规液体疗法,液体疗法的意义,体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素,1,、胎儿和新生儿体液总量和分布特点：,胚胎发育初期，体内,95%,由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩,(,主要是细胞外液,),和排出过多的电解质,(,主要是,Na+),的过程，因此在生后头几天新生儿 可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为,生理性体重下降,胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长。

生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多,PDA,、,IVH,、,BPD,发病率增高2,、不显性失水,不显性失水,(IWL),是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤,(70%),和呼吸道,(30%),的蒸发失水，但不包括出汗在不同疾病、不同环境下,IWL,量差别较大：,新生儿成熟度,：越早产的婴儿,IWL,量越大出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末,IWL,可明显减少呼吸率,：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的,IWL,体温,每升高,1,，代谢率增加,10%,，,IWL,增加,1030%,提高大气或,吸入气的湿度,可减少,IWL30%,啼哭和活动,时,IWL,可增加,3070%,光疗,或,远红外辐射热,下，由于环境温度升高，,IWL,可增加,50150%,，这对,VLBW,儿的影响尤为重要但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使,IWL,减少,3050%,3,、肾脏对水和电解质的调节,胎儿的肾脏发育在胎龄,34,周完成所以胎龄,34,周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留新生儿肾脏浓缩功能较差。

所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差由于,VLBW,儿,GFR,低和远曲小管对醛固酮不敏感，以及,VLBW,儿常有酸中毒和负氮平衡，因此在生后头,2,天内易发生高钾血症随着日龄的增长，肾脏的排钾功能逐渐改善4,、内分泌对水和电解质平衡的影响,抗利尿激素,(ADH),与醛固酮在新生儿期能起作用，但早产儿对其不敏感当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起,ADH,分泌增多而产生抗利尿激素分泌异常综合征,(SIADH),，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征此时必须严格限制入液量,(,每天,3050ml/kg),，钠盐只需维持生理需要量,(,每天,23mmol/kg),增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重二、液体疗法,1、正常新生儿维持液需要量,维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量体液通过三个途径从体内丢失：经皮肤和肺的IWL；经肾脏的丢失；和经胃肠道的丢失对于一个基础情况下的足月新生儿，IWL大约为每天20ml/kg，尿量取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷，约每天2550ml/kg，大便中水的丢失约为每天510ml/kg，若体重增长按每天1020g/kg计算，生长所需的水大约为每天10ml/kg。

新生儿在生后第一周，粪便中丢失的水很少，生长也还未开始，甚至在生理性体重减轻时，允许负水平衡每天,10ml/kg,因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天,60ml/kg(IWL 20ml/kg+,尿量,50ml/kg-,负水平衡,10ml/kg),随着日龄增长和开始肠道喂养，肾溶质负荷和粪便中丢失增加，以及生长发育所需水，至生后第,2,周，足月儿维持液需要量应增加至每天,120150ml/kg,而早产儿维持液需要量较大，因为早产儿的IWL较高，且随出生体重或胎龄的减少而增高因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg(IWL 60ml/kg+尿40ml/kg-负水平衡20ml/kg)生后第23周应增加至每天150ml/kg对7,日,140180 120180 120160 120150,三、补充电解质、微量元素等,电解质的需要主要根据不显性损失和尿液的排泄，第1日尿量少可不补充电解质，生后因红细胞的破坏，血钾升高，3天内不补钾；自发性利尿排钠多，可导致低钠，日龄越少，越明显，2天后可补钠电解质和矿物质,每日,mmol/kg,微量元素,每日,mol/kg,维生素,每日总量,钠,23,铁,2.0,A 250750IU,钾,12,铜,0.61,B1 0.3mg,氯,23,钴,1.7,B2 0.4mg,钙,0.25,锌,0.6,B12 0.3mg,磷,0.1330.267,碘,0.04,C 3050mg,镁,0.1250.225,D 400800IU,E 1.5mg,K 0.1mg,烟酸,5mg,叶酸,60g,补液目的：,1.维持血钠 135145mmol/l,2.维持尿量1ml/kg/h，尿比重 1.012,3.维持体重在生理性下降的范围 之内(515%)。

4.在营养摄入足够的情况下每天体重增加 2535g/日补液特点：,1.日龄越小，补液越多2.早期新生儿因细胞外液的丢失，可有生理性体重下降的过程3.补液量一般每日增加1520ml/kg4.早期补液可以无张力或低张力四、,新生儿热能的需要量,周数,日龄,热能每日（,kcal/kg,）,第一周,13,日,45,日,67,日,(2040),(4060),(6080),第二周,(80100),第三周,(100120),第四周,(120130),上述能量来源比例（热卡）：,糖,4050%,脂肪,3040%,蛋白质,715%,（糖,1,克,=4Kcal,热量；,氨基酸,1,克,=4Kcal,热量,脂肪乳,1,克,=9Kcal,热量）,混合后以输液泵持续均匀输入，时间,18,小时,葡萄糖用量：,开始用量,每日增加最大量,第二周用量,总量,速度,浓度,总量,速度,浓度,g/kg.d,Mg/kg.min,GS%,g/kg.d,g/kg.d,Mg/kg.min,GS%,足月儿,12,68,7.510,2,1820,1214,1012.5,早产儿,68,46,57.5,2,1618,1113,10,氨基酸，脂肪乳剂用量：,1.,脂肪乳剂,0.5,1mg/kg/d,渐增至,2.5,3.5mg/kg/d,，,10%,脂肪乳剂脂肪含量高，甘油三酯，胆固醇均高。

20,磷脂含量合理，较好脂肪乳剂可和胆红素竞争白蛋白受体，增加黄疸的危险，在黄疸病人应慎用2.,氨基酸,0.5,1mg/d,渐增加,2.5,3.0ml/kg/d,非蛋白热卡,50,卡,/kg/,天，才用氨基酸，否则氨基酸作为能量消耗，不能达到正氮平衡上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计，适用于适中温度和相对湿度3050%环境下的正常新生儿许多因素都可影响维持液的估计，如远红外下需水量应增加每天4560ml/kg，光疗下需水量应增加每天20ml/kg，而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量液体疗法期间，要定期记录出入量，监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等若尿量每小时4ml/kg，应限制液体摄入量，以免补液过多，若血Na+150mmol/L，则提示入液量不足或补钠量过多，均应重新设计补液方案新生儿低血糖的危害与防治,新生儿胰岛反应差，胰岛分泌少，受体器官对胰鸟素敏感下降，对血糖变化不敏感，易致血糖波动病例报道,1.,男性，,G1P1,剖宫产出生，胎龄,41,周，出生体重,3350g,，出生史无殊。

2.,父母无糖尿病史3.,患儿生后因母亲无泌乳，仅予开水喂养4.,生后,47h,开始出现反应差、全身阵发性发绀，伴四肢震颤、呼吸暂停，无发热、呕吐5.,查体：,T36.2,，,R38,次,/,分，,HR144,次,/,分，,SpO2 90%,，反应差，哭声减弱，面色发绀，皮肤弹性差，前囟平软，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，肺部,(-),，心音稍低钝，频发早搏，,6,次,/,分，无杂音，腹部,(-),，四肢肌力、肌张力稍差，各原始反射均减弱6.,辅助检查：血糖值,0.7mmol/L,7.,治疗：,10%,葡萄糖注射液静脉注射，续以葡萄糖液,8mg/kg.min,维持8.,治疗结果：好转问 题,1.,新生儿科或产科医生警惕到新生儿低血糖的发生了吗？,2.,低血糖在新生儿中的危害到底有多大？,3.,发生了低血糖该怎样处理？,4.,经过处理后什么时候才能认为低血糖已经纠正并且平稳？,诊断标准（既往）,足月儿：,最初,3d,内血糖低于,1.7mmol/L,，,3d,后血糖低于,2.2mmol/L,早产儿及小于胎龄儿：最初,3d,内血糖低于,1.1mmol/L,，,3d,后血糖低于,2.2mmol/L,。

诊断标准（当前）,国内外趋于低血糖统一诊断标准为：血糖低于,2.2mmol/L,即诊断，不强调是否为足月儿或早产儿，亦不以日龄分界病 因,新生儿因素：,生理因素：产能少，消耗大,病理因素：早产儿，小于胎龄儿,母亲因素：,生理因素：产乳少，缺乏哺喂经验,病理因素：糖尿病，妊娠高血压综合征、妊娠胆汁淤积,损伤机制,1.,葡萄糖是人体代谢尤其是大脑代谢的基本的主要的能量来源，又是合成许多物质的前身2.,葡萄糖是新生儿期脑组织代谢的唯一能源,3.,低血糖主要损害新生儿中枢神经系统，即影响新生儿脑神经树突分支及新形成的神经突触4.,低血糖持久 可造成脑组织 坏死，即当前所谓的,低血糖脑病,因为中枢神经系统的唯一能量来源是糖，低血糖影响脑代谢，最先为大脑皮层和小脑，其次皮层下中枢，严重者出现延脑生命中枢障碍5.,国外的回顾性分析发现新生儿期低血糖症与,2,岁后孩子的认知、社会适应性发育及智力商发育有密切关系6.,新生儿期低血糖症尚可能与学龄期常见的多动症、学习困难综合症有联系新生儿低血糖临床表现,缺乏特异的临床表现,开始患儿出现面色苍白，出汗较多，软弱无力，哭吵要吃奶等如低血糖不能及时纠正，可出现嗜睡、抽搐、昏迷、呼吸增快、呼吸暂时停止等严重表现。

治 疗,无症状低血糖:静滴10%葡萄糖，按68mg/(kg min),症状性低血糖:静滴10%25%葡萄糖24ml/kg，速度1ml/min，后用葡萄糖液68 mg/(kg min)维持注意输糖速度应 15mg/(kg min)上述处理措施无效怎么办？,1.皮质类激素：氢化可的松琥珀酸钠510mg/kg.d，分24次静注；或强的松2mg/kg.d，可连用23天2.胰高血糖素：0.51mg/kg.d，最大剂量2 mg/kg监 测,1.,静脉补糖后,30,分钟立即复查微量血糖，如仍低于,2mmol/L,，可重复静注葡萄糖液2.,血糖正常后第,1,天请遵从下列监测步骤：,1h2h4h8h12h24h,3.,以后每天监测,1,次微量血糖，连续,3,天，如果均正常，可以停止监测微量血糖避免高血糖：保持血糖,7mmol/l,周围静脉补液,:,糖浓度,12.5%,，否则易发生静脉炎，并出现渗透性利尿及血压升高,问题,当输糖速度与每日补液量（速度）有矛盾时，该如何取。