武警医院制度.docx

医院管理制度汇编武警医院冃|」 B为进一步加强医院正规化管理，强化科学指导，确保医 疗安全，全面提升医院建设水平和质量医院组织各办公室 在充分调查研究的基础上，依据国家和军队有关医院管理条 例、制度和技术操作规范等文献，结合我院实际，编写了《医 院管理制度汇编》对医院各级各类人员职责、医疗制度、 质量管理办法和相关规定的内容作了系统规范具有较强的 针对性、实践性和可操作性，是广大医务人员履职尽责的重 要依据是新形势下医院医疗工作安全发展、健康发展、和 谐发展的重要保证医疗法规制度是各医疗机构在长期的医 疗服务过程中，用无数病人的生命和病痛总结出来的一套保 证医疗质量和医疗安全的医疗制度、岗位职责、技术规范 无数事实证明这些经验和做法是宝贵的，不容忽视的希望 全院人员认真学习，应用于实践工作中以便更好的加强医 院科学化管理能力，提高医疗护理服务质量，确保医疗安全, 更好的为广大官兵和驻地各族人民群众的健康保驾护航2012年3月15日目录一、 核心医疗制度1、 首诊负责制 12、 三级医师查房制度 23、 疑难病例讨论制度 44、 会诊制度 55、 危重患者抢救制度 66、 手术分级管理制度 67、 术前讨论制度 88、 死亡病例讨论制度 99、 查对制度 1010、 军队医院病历书写与管理制度 11附、军队医疗机构电子病历管理办法 2711、 值班、交接班制度 3212、 临床用血管理制度 3313、 手术安全核查制度 38二、 医疗工作制度1、 门诊工作制度 412、 急诊工作制度 413、 观察室工作制度 424、 入院制度 435、 检诊制度 436、 分级护理制度 437、 查房制度 448、 手术室工作制度 459、 病区管理制度 4710、 伤病员住院管理制度 4711、 监护室工作制度 4812、 治疗室工作制度 4913、 换药室工作制度 4914、 检验工作制度 5015、 放射线检查诊断工作制度 5116、 X线电子计算机断层扫描(CT)工作制度 5217、 超生检查工作制度 5318、 心电图检查工作制度 5319、 纤维内窥镜检查工作制度 5420、 药品供应管理制度 5521、 消毒供应室工作制度 5622、 抗生素使用制度 5723、 病案管理工作制度 5824、 卫生战备工作制度 5925、 医疗质量管理制度 60三、各级医务人员职责1、 医务人员共同职责 622、 医务办主任职责 623、 医务助理员职责 634、 护理助理员职责 645、 病案管理员职责 646、 门诊部主任职责 657、 门诊部医师职责 668、 门诊部护士长职责 669、 门诊部护师（士）职责 6710、 临床科主任职责 6711、 临床科主治医师职责 6812、 临床科住院医师职责 6913、 临床科护士长职责 6914、 临床科护师（士）职责 7015、 手麻科主任职责 7116、 手麻科医师职责 7117、 手术室护士长职责 7218、 手术室护（师）士职责 7319、 医技科主任职责 7320、 医技科医师职责 7421、 医技科技师职责 7522、 药剂科主任职责 7523、 药剂科药师职责 76武警医院24、消毒供应室护师（士）职责•四、 医疗法规1、 医疗事故处理条例 792、 处方管理办法 933、 医院感染管理办法 1054、 医疗安全管理制度 1125、 毒、麻、精神类药品使用管理规定 114五、 医院管理制度规定1、 医德医风查房制度 1152、 医院聘用人员管理办法 1153、 为兵服务承诺书 1244、 为地方病人服务承诺书 1265、 南指医院持卡就医管理规定 1276、 南指医院现役人员及家属、子女就医管理规定 1287、 论文版面费报销规定 1298、 干部探亲休假管理规定 1319、 南指医院加强基层规范管理实施细则 136疗制度首诊负责制一、 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医 师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助 检查和处理，并认真记录病历对诊断明确的患者应积极治疗或提 出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，积极请 上级医师或有关科室医师会诊三、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情 及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录四、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢 救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告 医务办组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师 应陪同或安排医务人员陪同护送；如因医院条件所限，需转院者， 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院五、 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织 相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝三级医师查房制度一、 主任行政查房、主任医师（含副主任医师）或主治医师查房， 应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加二、 科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治 医师查房每日一次每周查房时间固定，查房应在上午进行住院 医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病 员须在2小时内查看病员。

三、 上级医师首次查房应于患者入院48小时内完成，病重病人 24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于 术前一天和术后三天内查看病人日常查房要求：病危患者每天查、 病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房 对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上 医师或科主任查看病人四、 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项 有关检查报告及所需用的检查器材等查房时要自上而下逐级严格 要求，认真负责经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并 提出需要解决的问题主任或上级医师可根据情况做必要的检查和 病情分析并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指 示记录在病历上五、 各级医师查房内容：1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重 危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医 疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决 病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍 国内外医学进展情况等2、 主治医师查房① 主治医师对所管病员分组进行系统查房② 对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不 好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住 院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。

③ 对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊 疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报④ 在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作 和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促⑤ 对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情 况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论⑥ 有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识3、 住院医师查房内容① 要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人, 同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步 检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱， 并开次晨特殊检查的医嘱② 住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），通过查房 全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇 报③ 上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历④ 查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况 以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查⑤ 带好实习生的查房，检查基本操作，重点的内容向实习 医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责疑难病例讨论制度一、 凡遇疑难病例、入院一周至10天内确诊困难或疗效不确切 病例应组织会诊讨论。

二、 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人 员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案三、 主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病 历摘要，做好发言准备四、 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例 讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人的专业技 术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定 性或结论性意见记录于病程记录中会诊制度一、 医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会 诊、院外会诊等二、 急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在 接到会诊通知后，应在10分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时 应注明时间（具体到分钟）三、 科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加主要对 本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具 有科研教学价值的病例等进行全科会诊会诊由科主任或总住院医 师负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要 求的目的通过广泛讨论、明确诊断治疗意见，提高科室人员的业 务水平四、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协 助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单, 写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派武警医院主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病 情，听取会诊意见会诊后要填写会诊记录五、 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公 共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全 院会诊由科室主任提出，报医务办同意并由医务办指定并决定会诊 日期会诊时由医务办或申请科室主任主持召开，业务副院长和医 务办主任原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见 主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术 性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行$2次，由 医务办主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相 关科室人员六、 院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊， 须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关 规定执行危重患者抢救制度一、 制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患 者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度二、 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的 三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手 术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、 医务办或院领导参加组织。

三、 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进 行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字四、 在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确 保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头 医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢 救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时 记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以说明五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须 实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定 期检查维。