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病历书写(英文)(课堂ppt)课件.ppt

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    • 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lHISTORY RECORD1 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程What is history recordlThe clinical record documents the patient's history and physical findings. It shows how clinicians assess the patient, what plans they make on the patient's behave, what actions they take, and how the patient responds to their efforts .2 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程Importance of history recordl1.  Diagnosis and treatment purpose          An accurate, clear, well organized record              reflects and facilitates sound clinical thinking.            It leads to good communication among the           many professionals who participate in caring           for the patient  l2. Teaching and research purposel3. Medicolegal purposes 3 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程How to make a good history recordlWhen creating a record, you do more than simply make a list of what the patient has told you and what you have found on examination. You must review your data, organize them, evaluate the importance and relevance of each item, and construct a clear, concise, yet comprehensive report. 4 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程How to make a good history recordl1. Order is imperativel2. Keep items of history in the history  l3. Describe specifically any pertinent negative information l4. Data not recorded are data lost l5. Use short words instead of long and probably fancier ones when they mean the same thing l6. Be objectivel7. You should write the record as soon as possible 5 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程Basic requirement for the history recordl1. To be  well organized and canonicall2. No much erasion and gride could be done in the history recordl3. To be objective and accuratel4. Using professional term to record instead of folksayl5. Remember to have your signature6 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程A. Outline of case recordl1. Biographical data   Biographical information of patient should include his full name, age (date of birth), sex, race, occupation, nationality, marital status and permanent home address. Also, the date of admission, the time at which you took the history, the source of history and estimate of reliability should be involved.l2. chief complaint   The chief complaint consists of main symptom(s) and duration. It should constitute in a few simple words the main reasons why the patient consulted doctor and should be state as nearly as possible in the patient’s own wards. In general, the chief complaint should include age, sex, complaint, and duration of the complaint. It should no included diagnostic terms or disease entities. For example:” This 70-year old man has had short breath for a week.”7 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l3. History of present illness (HPI)   The history of present ill ness should be a well-organized, sequentially developed elaboration of his chief complaint(s) on its various characteristics: ①date of onset, ②character of complaint, ③mode of onset, course and duration, ④location, ⑤relationship to other symptoms, bodily function and activities, ⑥exacerbation and remissions, and ⑦effect of treatment.l4. Past history (PH)   It should include a review of all past ill nesses, surgical procedures, and injuries, and allergy history (medicine, food), which are particularly related to the present illness.8 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l5. Review of system (ROS)   The purpose of sys tem review is twofold: a thorough evaluation and a double check prevent omission of significant data relative to the present illness. The review is a comprehensive account of all complaints referable to each body system progressing in a logical manner from the head toward the feet, including respiratory system, cardiovascular system, digestive system, Urinary system, hemopoietic system, endocrine system, nervous system and skeletal system.l6. Personal history (social and occupational history)   It includes personal habits (smoking, alcohol drinking), business life, sex life, occupation (exposure to certain irritating agents), condition of work.9 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l7. Marital history   It includes data concerning the health of mate, sexual adjustment, the number of children and their Physical status, and the general social adjustment within the family.l8. Menstrual history ( for female patients)   Age of onset, interval between periods, duration, amount and character of flow, concomitant symptoms, date of last menstruation, age of menopause.l9. Childbearing (reproductive) history   Age and date of pregnancy(ies) and childbirth(s). Date of artificial or natural abortions, stillbirths, operative delivery, puerperal fever. Method of family planning, the possible factors of infertility (also for male patients).10 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l10. Family history (FH)   The health status of the patient’s family (mother, father, siblings and children) and if died, the age and cause of death should be recorded, such as diabetes, hypertension, cancer, obesity, allergic disorders, coronary artery disease and mental illness.l11. Physical examination (PE)   The recording of Physical examination should follow a logical sequence as follows: vital signs, general status, skin, nodes, head, neck, chest, lungs, heart and blood vessels, abdomen, genitalia, rectum, spine and extremities, nervous reflexes.l12. Laboratory tests and instrumental examination   The findings of them onkly serve to confirm what you have found on history and Physical examination. The routine laboratory studies include blood, urine and stool tests, electrolytes, X-rays and ECG.11 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l13 Summaryl14. Primary diagnosis   As the results of differential analysis of a number of significant data, a primary diagnosis could be established. It consists of etiologic diagnosis, pathological diagnosis, pathophysioloical diagnosis (stage or period and classification or subtype), cardiac or/and pulmonary function and complication(s).l15.signature12 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程B  Outline of SummarylName, gender, age and occupationlAdmission datelAhief complainslPresent history(70%-80% percent of the original present history )lSimplified document of the original past history(only positive data recruited)lVery simplified document of the original personal and family historylPhysical examination: vital signs, important positive and negative signs, especially valuable information for differentiation, but you can not omit such important items as heart/lung/abdominal examination. lPositive laboratory and instrumental results13 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程Example of case record lBiographical data:lName  LUO LEN SHENG  Age: 30  Sex: M  Marital status: Married  Native place: China     Race: HanlOccupation : Mechanic    Date of Admission  date: 2003/11/16lStatement:  patient herself14 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lChief complaint: recurrent abdominal pain and melena for more than one yearlHistory of present illness:l   lMr. luo has been suffered from abdominal pain and recurrent melena since 2002,  began on May 2,2002 he had upper abdominal pain and melena first time, with no any inducement factors, obscure upper abdominal pain happened with no radiation, no belching ,no vomiting, no fever and tremor. Pain was hungry pain and can be relieved by antacid agent or by meal. Melena occurred three times a day, about 250g each time, continuing for 5 days with little fatigue, no hematomeses. He went to the local county 15 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lhospital on the third day of melena, where he received gastroscopy that showed duodenal bulb ulcers with bleeding. Then he was administered Omeprazole (PPI) intravenously for 6 days, 40mg each time, twice a day (Bid). On the second day of treatment, the melena disappeared . On Nov. 15, 2003,  without any inducement he had melena again 3 times a day and 250-500gm. Every time accompanied with fatigue and timed but no dizziness and syncope. This time he went to the second People’s hospital. He took PPI but didn’t receive gastroscopy. After receiving PPI., melena disappear. But the OB(occult blood) test was still positive. The next day he was shifted to 1st affiliated hospital of Guangxi Medical University and received further examination and treatment. The general condition is good  and work is not affected in any way since he had such a disease.16 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lPast history:l  Previous health status:  Well     ordinary      bad     infectious diseasel  Immunizations    allergies:   N   Y     clinical manifestation:    allergenl  Trauma history:                      surgery history:lReview of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If positive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)17 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l lReview of systems: (Tick if positive, cross out if negative.  If  positive,  you  should  write  down  your disease  history  and  brief  course  of  diagnose  and therapy)l lRespiratory system:lsore throat   chronic cough   sputum   hemoptysis   wheezing   dyspnea   chest pain18 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lCardiovascular system:lpalpitation    dyspnea on exertion     hemoptysis     syncope    edema of lower limbs   precordial pain      hypertentionl lDigestive system:lanorexia    sour regurgitation    belching    nausea    vomit    abdominal  distention          abdominal  pain        constipation           diarrhea      hematemesis      melenalhematochezia     jaundicel lUrinary system:llumbago        frequent  micturition        urgent  micturition       urodynia      dysuria        hematuria        nocturia        polyuria       oliguria     facial edema19 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lHemopoietic system:lfatigue    dizziness    blurred vision    gingival bleeding    subcutaneous hemorrhage     ostealgia     epistaxisl l Metabolic and endocrine system:lexcessive appetite    anorexia    sweets    cold intolerance    olydipsia    polyuria     tremor hands     change of character  obvious obesity     emaciation     hairiness     hair losing    pigmentation     change of sexual function     amenorrheal lMusculoskeleton system:lfloating arthralgia  arthralgia  swelling of joints  deformities  myalgia  atrophy of muscle20 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lNervous system:ldizziness    headache    vertigo    syncope      degeneration  of memory  visual disturbance linsomnia    disturbance of consciousness    tremor spasm    paralysis   paresthesial  lPersonal history:lbirthplace      occupation      sexual history:    N     Y      smoking:   N     Y      about     yrs average   pieces/d     ceased for    yrs   lalcohol intake:   N     occasional          frequentlabout    yrs      average    ml/d     others:l lMaritial history:lmarrying age      companion’s state of health21 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lMenstruation and Childbering history:lmenarche age -------- date of last period (age of menopause)l             lamount of flow: little  normal  large    menstrual pain:  N  Y    cycle: regular irregular     pregnancy:  times   natural labor  times   abortions  times   premature delivery  timeslstillbiriths  times   difficult labor and its condition:l lFamily  history:  (pay  attention  to  the  congenital diseases and communicable diseases related to the patient)lfather: still alive   illness   died     cause of death     mother: still alive   illnessldied     cause of death     siblings:             others:22 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lPhysical examinationlVital signs: l T 36 ℃     P 70  /min     R 20  /min    Bp 110  /70   mmHg lGeneral Appearance:ldevelopment:  ortho-sthenic  type      asthenic  type     sthenic type   nutrition: well  fairly  poor  cachexia  facial  features:  normal    acute    chronic    others   expressions:  natural    painful  anxious    dreadful   indifferent  position: active  semi-recumbent  others gait: normal  abnormallconsciousness:aware  somnolence  confusion  stupor  coma  delirium  cooperation:well  badly23 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lSkin, mucous membrane: color: normal  red  pale  cyanosis  yellow  pigmentationlrash:  N    Y  (type  and  distribution)    subcutaneous hemorrhage: N  Y (type and distribution)lhair: normal  scattering  losing (position)  moisture and temperature: normal  cold  dry  wetlelasticity: normal  reduced  edema: N  Y (position and degree)  hepatic palm: N  Ylspider angioma: N  Y (position    numbers)    others: 24 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lLymph nodes:lsuperficial lymph nodes: non-swellinglswelling (position and characteristics) l Head:lcranium:size:normal  large  small      deformity:lN  Y(oxycephaly  squared skull  deforming skull)lothers: tenderness   mass   sunk (position  )leyes:  eyelid:  normal    edema    ptosis    trichiasis     conjunctive: normal  hyperemia  edema hemorrhage  eyeball: normal  exophthalmos  depression  tremorlmotion dysfunction (left   right) 25 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lsclera: normal  yellow    lcornea:  normal   abnormal  (left     right     )lpupils: equal roundness same size   unequal  left     cm,  right     cmlreaction to light: normal  delay (left   right   )  disappear (left     right     )     others:lears: auricle: normal  deformity  fistula  others (left      right      )lexcretions of external canal:  N   Y (left     right      feature           )ltenderness of mastoid: N   Y (left    right    )   audition dysfunction: N    (left   right     )lnose: shape: normal  abnormal(      )   other abnormalities: N  Y      nasal  flaplobstruction      excretions      nasal  sinus  tenderness:  N      Y (position       )26 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lmouth: lips: red  cyanosis  pale  herpes  fissure  mucous: normal  abnormal (pale   bleeding)lopening of parotid gland duct: normal  abnormal (swelling   pyogenic excretions)ltongue:  normal    abnormal  (coverings    tremor   leaning to left or right )lgums: normal  swelling  pus overflow  hemorrhage  pigmentslteeth:  regular    edentulous    carious  teeth    false toothltonsils:         pharynx:        voice: normal   hoarse27 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lNeck:  resistance:  N    Y        carotid  artery pulsation:  normal    increased    decreased  (left     right)ljugular  vein:  normal    distention    high distention    trachea: middle  deviation to (left   right)lhepatojugular reflux: (-)  (+)    lthyroid: normal  swelling  degree    symmetryldominance in one side:lspreading  nodular: soft  hard     others: N   Y (tenderness   tremor   bruits   ) 28 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lChest: ltopography: normal  barrel chest  flat chest  pigeon chest  funnel chestlbulging or retraction (left   right)   bulging in the precordial region   tenderness of sternumlbreast: normal symmetrical   abnormal: left   right (gynecomastia   mass   tenderness)lexcretions of nipples       )29 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lLung:linspection:  movement  of  respiration:  normal   abnormal: left   right (increased    decreased)lintercostals space: normal   wide   narrow (position                )lpalpation: vocal fremitus: normal  abnormal: left   right   (increased   decreased)lpleural friction rubs: N   Y (position                      )lpercussion:  resonance      abnormal:  dullness     flatness   hyperresonance   tympanyllower  borders:  scapular  line:  right        intercostals space     left     intercostals spacelrange of mobility: right     cm,  left     cm30 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lauscultation: breath:  regular    irregularlbreath  sound:    normal      abnormal  (feature,   position                )lrales:  N   Y:  rhonchi: sonorous  sibilant  moist rales: coarse   medium   fine rales   crepituslvocal conduction: normal    abnormal:  reduced     increasedlPleural friction rubs:    N   Y (position            )31 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lHeart:linspection:  bulging  in  precordial  region:  N    Y   apex impulse: normal  unseen  increased  diffusinglpoisition:    normal    deviation (the distance from midclavicular line     cm)lother  precordial  pulsations:  N        Y  (position                                             )lpalpation:apex  impulse:  normal      increased       thrust    unclearlthrills: N    Y (position      period        )   pericardial friction rubs  N     Ylpercussion:  relative  cardiac  outline:  normal         shrink     extant (right   left)32 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程l l           Normal boundary of  the  heart l       right(cm)        intercostals space         left(cm)l        2-3                 Ⅱ                     2-3l        2-3                  Ⅲ                3.5-4.5l        3-4                  Ⅳ                    5-6l                                Ⅴl          l     distance from anterior midline to the left midclavicular line(cm):33 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lauscultation: heart rate   bpm/min     rhythm (regular    irregular    absolutely irregular)lheart sound: S1 normal   increased   decreased   split    S2 normal   increased   decreasedlS2 split: normal   fixed   paradoxical     S3  N    Y      S4   N    Y     A2    P2lextra  heart  sound:  N      gallop  (diastolic     presystolic summation gallop)   opening snap    otherslmurmurs:  N    Y34 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lLocation: apical region   aortic area    pulmonary area     tricuspid arealleft  sternal  border  in  3nd  intercostals  space             OtherslTiming: systolic      diastolic       bothlQuality: blowing   rumbling   sighing   musical   Austin Flint     Graham Steell   GibsonlIntensity: Grade  Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ⅥlTransmission: N   Y    direction    to left axilla    over the apex     over the carotid arterieslPericardial friction rubs: N    Y35 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lPeripheral  vessels:    normal        pistol  shot:  N        Y       Duroziez sign: N    Ylwater hammer pulse: N    Y     capillary pulsation: N    Ylpulse deficit: N    Y      paradoxical pulse: N    Y    lpulse alternations: N    Y     othersl Abdomen:linspection: shape: normal    distention     frog belly    cm    scaphoid abdomen   apical bellylgastric  pattern        intestinal  pattern        peristalsis       abdominal respiration:  exist    disappearlumbilicus: normal    protruding     excretionslothers:   N      Y (venous distention of abdomen    purple striae    surgical cars hernia)36 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lpalpation: soft    muscle tension    position    tenderness: N   Y    rebound tenderness: N   Ylfluid trill: N    Y    succusion splash:  N    Y     masses  N     Y (position     size)ldescription of feature:lliver: not touched     be touched:  subcostal      cmldescription of feature:lgallbladder: not touched   be touched: size   cm     tenderness: N   Y   Murphy’s sigh(+)  (-) lspleen:  not  touched  be  touched:  from  costal  margin           cmldescription of feature:37 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lkidney:  not  touched        be  touched:  size         consistency     tenderness     mobilityltenderness of ureters: N     Y (position        )lpercussion:  borders  of  liver  dullness  (exist         shrink     obliteration)lupper border of liver: on right midclavicular line     intercostals spacelshifting dullness: N    Y       tenderness in renal region: N     Y (right     left    )lauscultation: gurgling sound: normal    increased     decreased    disappearlvessel bruits:   N     Y (position     )38 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lGenitalia: not examined    normal      abnormal:lRectum  and  Anus:  not  examined          normal           abnormal:l Spine and Extremities:lspine:  normal        deformities  (lateral        anterior       posterior protruding)lacanthi: tenderness    pain at percussion (position    )    mobility: normal    restrictedllimbs: normal     abnormal     deformity    swelling of joints     joints stiffnessltenderness of muscles          atrophy of muscleslvenous  distention  of  lower  limbs  (position  and feature       )           acropachy39 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lNervous system:lmuscle tone (normal   increase   paratonia)    myodynamia (0  Ⅰ  Ⅱ  Ⅲ  Ⅳ  Ⅴ)lparalysis of limbs: N    Y (left   right   upper   lower)lreflex:    abdominal  wall  reflex  (upper      middle      lower       normal   abnormal)lbiceps reflex: left (normal   abnormal   )  l                      right (normal   abnormal    )ltriceps reflex: left (normal   abnormal   )   l                       right (normal   abnormal    )lpatellar reflex: left (normal   abnormal   )   l                         right (normal   abnormal    )lachilles reflex: left (normal   abnormal   )  l                         right (normal   abnormal    )40 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lHoffmann sign: left (+)  (-)   right (+)  (-)   Babinski sigh: left (+)  (-)   right (+)  (-)lOppenheim sigh: left (+)  (-)   right (+)  (-)lKernig  sign:  left  (+)    (-)      right  (+)    (-)         Burdzinski sign: left (+)  (-)   right (+)  (-)l lLaboratory findingsl(The important laboratory examinations, X-ray, ECG and other result are included) l 41 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程AbstractlMr. luo, 30 years old, has been suffered from abdominal pain and recurrent melena for more than one year and admitted to hospital on Nov 16, 2003.  began on May 2,2002 he had upper abdominal pain and melena first time, with no any inducement factors, obscure upper abdominal pain happened with no radiation, Pain was hungry pain and can be relieved by antacid agent or by meal. Melena occurred three times a day, about 250g each time, continuing for 5 days with little fatigue. He went to the local county hospital on the third day of melena, where he received gastroscopy that showed duodenal bulb ulcers with bleeding. Then he was administered Omeprazole (PPI) intravenously for 6 days, 40mg each time, twice a day (Bid). On the second day of treatment, the melena disappeared . On Nov. 15, 2003,  without any inducement he had melena again 3 times a day and 250-500gm. Every time accompanied with fatigue and timed but no dizziness and syncope. This time he went to the second People’s hospital. He took PPI but didn’t receive gastroscopy. The general condition is good  and work is not affected in any way since he had such a disease.42 病原体侵入机体,消弱机体防御机能,破坏机体内环境的相对稳定性,且在一定部位生长繁殖,引起不同程度的病理生理过程lPhysical examination revealed normal vital signs; patient’s consiousness seamed good, co-operated well; normal superficial lymph nodes( non-suelling) and pale skin observed. No paecordial protrusion, no enlargement of the border of the heart and nuoverma heard. chest are symmetrical, no vesicular sounds heard; Normal soft abdomen, no engorged vein and shighting dullness negative. Liver, spleen and kidney can’t be palpated and no edema in lower limbs. Physiological reflex is normal, pathological relex is negative. Special examination indudes (a)  decreased hemoglobin level (85g/L) , (b) Occult blood test (+++) positive, for fecal examination and  (c) positive endoscopy, which indicates duodenal ulcer (hemorrhage) located on the anteaior wall of the duodenal bull (ulcer size: 2.0cm×1.5cm)l                                                   Diagnosis (Impressions)l                                                   Duodenal ulcer with bleeding  l                                                    Recorder(Signature)l                                                    Mahadel    l                                                    Date of recordl                                                    2003.11.1643 。

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