上级医师首次查房记录的内容及规范.docx

上级医师首次查房记录的内容及标准1 上级医师首次查房记录是指患者入院 48 小时之内由主治医师副主任医师主任医师完成的首次查房记录2 上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富3 上级医师首次查房记录，必须表达上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容4 上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间 〔准确到分〕 ， 居中记录查房上级医师的姓名专业技术职称+“首次查房记录〞〔如某某主任医师首次查房记录〕 上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称另起一行空两格记录查房内容5 上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进展查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断〔病案首页上〕 ，应对诊断诊断依据鉴别诊断进展分析讨论，提出有针对性的诊疗方案，制定具体医嘱内容包括：（ 1 ） 分析患者现存病情〔病症和体征〕 ，可能存在哪些原因，形成的因果关系；（ 2 ） 目前诊断， 要考虑哪些疾病， 要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（ 3 ） 下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（ 4 ）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（ 5 ）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中本卷须知，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1 、 病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况 〔这局部内容是每天病程记录必备内容， 而且都是在病程开篇必记〕 2 病人根本情况〔年龄性别工作〕 ，主诉，现病史简要回忆，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因， 人科后根本生命体征， 主要阳性体征及重要辅检结果3 目前生命体征及主要阳性体征： 这局部是客观质料， 上级医师首次查房时如果有提及哪些重要特殊或新发现的体征， 一定要重点描述， 这局部的特点是客观准确精炼 如果上级医师和自己的查体有较大的差异一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实， 结果一般以上级医师为准4 上级医师首次查房记录： 一般把上面第 2 项和等第 3 项的内容作为客观内容描述， 而上级医师查房的病情分析作为主观局部，一般格式为：今日随XXX主治医师或〔副〕主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅助检查结果， 床旁查视病人后分析： 老年男性简要的主诉病史主要阳性体征阳性辅检结果，根据患者病史病症体征及辅检结果，目前A、 d 主要诊断为：〔1〕、〔2〕、〔3〕、〔4〕、B 诊断依据：（ 1 ）年龄性别主诉；（ 2 ）病史中主要病症变化过程 〔诱因 发生 开展用药加重或减轻〕 ；（ 3 )目前〔本次〕查体主要相关阳性体征〔可以有相关分析记载〕 ；（ 4 )主要辅检结果〔可以有相关检查结果意义分析〕 。

C 鉴别诊断：(1) XX病，支持的方面包括，不支持方面包括，该患者目前主要特点是，故可以根本排除；(2) XX病，与该病相似的方面是，不支持的方面包括，患者现有检查结果不支持，可予以排除；(3) XX病，该病特征是，患者本次发病无以上特征，不支持该诊断D 诊疗方案：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出人量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，必要时请 (XX) 外科手术处理E治疗原那么：保持呼吸道通畅化痰吸氧抑酸抗感染及专科处理等F目前病情危重评估和预后判断， 〔根据病情做出明确或模糊的判断〕 G、 相关本卷须知的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时请专科会诊处理，注意加强医患沟通5、执行情况记录：已遵嘱执行武汉济和医院如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。