腹水的分度及治疗.docx

腹水的分度时间 2021.03.10创作：欧阳治临床腹水分有三度，有二种分法：1、以肚脐为标准， 肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二 度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于 腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超 出锁骨中线为三度第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用腹水B超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔 及肝右前上间隙中量——除上述部位外，于胆囊床、膀胱周围、网膜 囊及脾周围均可见无回声区大量——于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声 区，并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动美国的腹水的分级1级：仅仅通过细致的体格检查才能发现；2级：容易检测到，但量少；3级：明显但没有腹壁紧张4级：明显且腹壁紧张.英国肝硬化腹水的分度：1级（轻度）：腹水仅仅经超声检查探及；2级（中度）：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级（大量）：腹水导致明显的腹部膨隆2010版EASL肝硬化腹水指南解析2010年09月23日 来源：中国医学论坛报首都医科大学附属友谊医院肝病中心李海贾 继东在2010年9月份的《肝脏病学杂志》（J Hepatol 2010，53:397）上，欧洲肝脏研究学会（EASL）发表 了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征 处理临床实践指南》。

该指南与国际腹水俱乐部（ICA）的共识（2003 年）及美国肝病研究学会（AASLD）的《肝硬化腹 水成人患者处理指南》（2009年）一起，成为近年来 国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗的 重要指导性文献受《中国医学论坛报》编辑之邀， 现向读者简要介绍该指南，并将其与AASLD指南及 ICA共识进行比较与分析，供读者参考（D2〜D3版）腹水的评估与诊断腹水检查无论是EASL新版指南、AASLD指南，还是ICA 共识，它们均指出，在患者新出现腹水时，应该进行 腹腔穿刺和相应的腹水检查，以便尽快明确腹水原 因，排除其他疾患引起的腹水，确诊是否为自发性腹 膜炎EASL指南、AASLD指南和ICA共识也均强调 了血清腹水白蛋白浓度梯度［SAAG，计算公式为血清 白蛋白浓度（g/L）-腹水白蛋白浓度（g/L）］在腹水 鉴别诊断中的意义，即如果SAAG>11 g/L,则诊断 门脉高压性腹水的准确性可以达到97%EASL指南建议，对所有患者，均应在床旁进行 培养，以除外细菌感染但AASLD指南只推荐在怀 疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的 肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低， 才进行腹水培养。

腹水分度EASL指南和ICA共识增加了单纯腹水(uncomplicated ascites)的定义，即无感染、无肝肾综合征的腹水才艮据腹水多少又将其分为3度：•1度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；• 2度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对 称性腹部隆起；• 3度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的 腹胀ESAL指南还建议，对于不同程度的腹水患者， 应给予不同的治疗方案：•对于1级腹水患者，无须给予特殊治疗；•对于2度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗;•对于3度腹水患者，应严格限钠和进行利尿 治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗尽管这种分度似乎很有道理，但是，由于腹水量 的大小并非客观指标，临床实践起来比较困难，故 AASLD指南中没有这种区分单纯腹水治疗，不必过分限钠目前，EASL指南、AASLD指南和ICA共识都 推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗• EASL指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制 在80〜120 mmol，相当于每天食盐量为4.6〜6.9 g• AASLD指南限钠的意见强调了钠的平衡，要 求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径的代谢而被 清除，故每天的钠摄入应限制在88 mmolo• ICA并没有给出限钠的程度，但指出，将钠盐 摄入严格限制在50 mmol/d时，患者的预后并没有得 到改善。

因此，没有必要过分严格限制钠盐摄入，也无须 对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠治疗对于腹 水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差 而下降利尿剂的应用肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾 脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确远 曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用相关，故EASL指 南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于祥利尿 剂（呋塞米），建议如下：• 对于首次发生腹水的肝硬化患者，可采用螺 内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，推荐进行联 合治疗；•为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治 疗期间，水肿患者每天体重减轻量不应超过1 kg；• 在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予 作用于肾集合管的阿米洛利（amiloride）进行治疗ICA共识也认为螺内酯是腹水治疗首选，剂量为 100〜200 mg/d，可以加大到 400 mg/d而AASLD指南推荐，对于大多数患者，都应进 行螺内酯与呋塞米的联合治疗，日最大剂量分别为 400 mg和160 mg,单用螺内酯多适于门诊患者；对 于有外周水肿的患者，每天体重减轻量不受限制，对 于无水肿的患者，每天体重减轻不应超过0.5 kg。

EASL指南和ICA共识对利尿剂的禁忌证进行了 较详细的阐述，认为如果有严重低钠血症（血清钠水 平低于120 mmol/L）.« 性肾功能衰竭、肝性脑病 恶化或利尿剂相关的肌肉抽搐时，应停用一切利尿 剂，当血钾水平低于3 mmol/L时，应停用呋塞米， 如血钾高于6 mmol/L，应停用醛固酮拮抗剂AASLD 指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如果再 加用氢氯噻嗪，会快速导致患者出现低钠血症顽固性腹水定义EASL指南的顽固性腹水定义与ICA共识相同， 即药物治疗无效或腹水短期内复发顽固性腹水分为 两型：一种是利尿剂抵抗性腹水，即患者对限钠和利 尿剂治疗无应答；另一种是利尿剂不耐受性腹水，即 因患者出现利尿剂相关并发症而无法接受有效剂量 利尿剂的治疗EASL指南指出应联合螺内酯（400 mg）加呋塞 米（160 mg）治疗至少1周，且患者每天钠摄入量小 于90 mmol；利尿剂治疗无应答是指治疗4天，体重 减轻少于0.8 kg,且尿钠排出量小于每天摄取量；短 期复发是指腹水消失后4周内再次出现2〜3度腹水; 利尿剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功 能损害、低钠血症、低钾血症或高钾血症。

AASLD 指南对顽固性腹水的定义基本与EASL指南相同，但 将短期复发的顽固性腹水限制为穿刺性放腹水治疗 后的患者治疗手段1.外科治疗患者一旦出现顽固性腹水，其中位生存期仅约6 个月因此，EASL指南建议，该类患者应接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（MELD ）评 分结果而优先考虑2. 内科治疗对于顽固性腹水的内科治疗，EASL指南和 AASLD指南都认为反复腹腔穿刺放液是安全有效 的尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的 必要性，但这两个学会都建议，在大量放腹水时应进 行补充白蛋白的治疗EASL指南同时认为，对于顽固性腹水患者，尽 管在进行穿刺大量放液后应用利尿剂治疗，短期内腹 水的复发率达90%，但仍建议只要患者未发生利尿剂 相关并发症，或在接受利尿剂治疗的情况下，尿钠仍 低于30 mmol/d，就应该继续对其使用利尿剂进行治 疗3. 介入治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种减轻门 脉压力的分流技术，能够基本替代以往的分流手术技 术，可减轻患者的腹水最近的荟萃分析研究结果显 示，与反复穿刺放腹水治疗相比，TIPS可提高顽固 性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病， 且价格比较昂贵。

因此，EASL指南和ICA共识认为，TIPS可以作 为二线治疗，即只用于需要频繁放腹水或放腹水无效 的患者；又因为TIPS可以缓解约70%患者的肝性胸 水，对于肝性胸水的患者，TIPS治疗可能更为适合 AASLD指南也将TIPS作为二线治疗，并指出心脏射 血分数低于60%的患者不适于此项治疗自发性细菌性腹膜炎EASL指南指出，在肝硬化腹水患者中，有 1.5%〜10%的患者会发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）， 且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患 者）直至出现休克临床表现诊断SBP的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当 腹水中的中性粒细胞计数＞250个/mm3（0.25X109/L）时，诊断SBP的敏感性最大，该数 值也是EASL和AASLD两个学会指南所推荐的诊断SBP的临界值但是，在该类患者中，有相当一部分 患者的腹水细菌培养阴性（30%〜60%）因此，腹水 细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用治疗EASL指南认为，对于所有怀疑SBP患者，均 应在应用抗生素之前进行血培养关于经验性抗生素选择，两个学会的指南都推荐 头孢噻肟，EASL指南认为疗程可缩短为5天，剂量 可减小为4 g/d; AASLD指南推荐的剂量为2 g/8 h。

如果在应用抗生素2天后，发现腹水的中性粒细胞计 数没有下降甚至上升，则应考虑细菌耐药发生的可 能一些研究证实，在SBP患者中给予白蛋白治疗， 可降低肝肾综合征的发生率因此，EASL指南推荐， 对于所有发生SBP的患者，均应进行广谱抗生素和 静脉输注白蛋白的联合治疗AASLD指南则认为，白蛋白治疗应该适用于怀 疑SBP且血肌酐水平＞1 mg/dl、血尿素氮水平＞30 mg/dl或总胆红素水平＞4 mg/dl的患者而对于我国， 在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济 上无法负担的问题抗生素预防性应用关于采用抗生素预防SBP，EASL指南指出，应 将其限制在下述有高危SBP的患者中：① 急性消化 道出血患者；② 既往无SBP病史，但腹水白蛋白水 平低于15 g/L的患者（一级预防）；③ 既往有SBP 病史的患者（二级预防）AASLD指南则建议，除了腹水以外，还要具有 以下情况之一时才应用抗生素预防SBP的发生：血肌 酐水平＞1.2 mg/dl，血尿素氮水平＞25 mg/dl，血钠水 平＜130 mEq/L或Child-Pugh评分＞9分和血清胆红 素水平＞3 mg/dlo肝肾综合征EASL指南将肝肾综合征（HRS）分为以下两型： 1型HRS的特征为快速进行性肾功能损害（2周内 血肌酐水平较基线增长A100%或大于2.5 mg/dl） ； 2 型HRS的特征为稳定或非进行性肾功能损害。

与此 类似，对于1型HRS, AASLD指南的定义包括了 24 小时内肌酐清除率下降50%或V20 ml/min的患者引起1型HRS的最主要原因是SBP因此，EASL指 南推荐，对于1型HRS患者，应通过血、尿和腹水 检查尽早明确是否有细菌感染，并予以抗生素治疗 对于无感染证据患者，如已应用抗生素，也应继续预 防性抗生素治疗对于1型HRS患者，EASL指南 仍推荐呋塞米类利尿剂治疗，但是禁止使用螺内酯两个学会的指南都认为，特立加压素可能有利于 1型HRS的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生 存目前尚无定论另有研究证实，可以改善1型HRS 患者肾功能的治疗还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素 （或米多君+奥曲肽）、TIPS、人工肝或透析治疗，但这些研究样本量较小，故没有成为推荐意见肝移 植有效治疗HRS已经有30年的历史，故两个学会的 指南均认为，对于HRS，肝移植是目前最有效的治疗 选择EASL指南要点总结EASL 2010年新发表的《肝硬化腹水、自发性细 菌性腹膜炎及肝肾综合征处理临床实践指南》基本延 续了 ICA。