胆石症与胆囊炎.ppt

胆石症与胆囊炎胆石症与胆囊炎首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎刘凤奎主要内容北京友谊医院主要内容1 1胆石症发病情况3 3胆石形成原因2 2胆道疾病门诊诊治体会6 6胆石症胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院5 5胆石症胆囊炎诊断技术与诊断思维4 4胆石症与胆囊炎关系7 7胆囊息肉处理一、胆石症发病情况北京友谊医院胆石症发病情况北京友谊医院胆石症是一种常见病胆石症是一种常见病胆石症是一种常见病胆石症是一种常见病西方国家的发病率：西方国家的发病率：西方国家的发病率：西方国家的发病率：10-20%10-20% 老年人老年人老年人老年人: 11.9%: 11.9% 女性女性女性女性: 25%: 25% 男性男性男性男性: 10%: 10%美国约美国约美国约美国约20002000万人患胆石症万人患胆石症万人患胆石症万人患胆石症. . 每年发现每年发现每年发现每年发现100100万人万人万人万人 每年花费的手术费用每年花费的手术费用每年花费的手术费用每年花费的手术费用 >10>10亿美元亿美元亿美元亿美元胆石症发病情况北京友谊医院我国胆石症的发病率我国胆石症的发病率我国胆石症的发病率我国胆石症的发病率: : 约约约约9-11%9-11%尸检胆石发生率尸检胆石发生率尸检胆石发生率尸检胆石发生率: 7%: 7% 80 80岁以上岁以上岁以上岁以上: 23%: 23% 医院对外体检医院对外体检医院对外体检医院对外体检: 40: 40岁以上岁以上岁以上岁以上 9.1%9.1% 职工职工职工职工4040岁以上岁以上岁以上岁以上: 9.7%: 9.7%胆石症发病情况北京友谊医院胆石在胆道内的部位胆石在胆道内的部位胆石在胆道内的部位胆石在胆道内的部位胆囊占胆囊占胆囊占胆囊占52.8%,52.8%,肝内外胆管肝内外胆管肝内外胆管肝内外胆管36.2%36.2% 肝外肝外肝外肝外20.1%20.1% 肝内肝内肝内肝内16.1%16.1%胆囊、肝外胆管胆囊、肝外胆管胆囊、肝外胆管胆囊、肝外胆管11%11%胆石症发病情况北京友谊医院全国全国全国全国2626省市省市省市省市146146家医院手术胆石症家医院手术胆石症家医院手术胆石症家医院手术胆石症1129811298例资料例资料例资料例资料胆囊结石占胆囊结石占胆囊结石占胆囊结石占52.8%52.8%肝内外胆管占肝内外胆管占肝内外胆管占肝内外胆管占36.2%36.2%肝外胆管占肝外胆管占肝外胆管占肝外胆管占20.1%20.1%肝内胆管占肝内胆管占肝内胆管占肝内胆管占16.1%16.1%胆囊胆囊胆囊胆囊. .肝外胆管均有占肝外胆管均有占肝外胆管均有占肝外胆管均有占11.0%11.0%胆石症发病情况北京友谊医院胆石症发病情况北京友谊医院北京一些医院对北京一些医院对北京一些医院对北京一些医院对803803例胆石症手术中取结石化验检查例胆石症手术中取结石化验检查例胆石症手术中取结石化验检查例胆石症手术中取结石化验检查胆色素钙占胆色素钙占胆色素钙占胆色素钙占 49.6%49.6%胆固醇占胆固醇占胆固醇占胆固醇占 34.8% (34.8% (国外占国外占国外占国外占 80%)80%)胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇- -色素钙混合占色素钙混合占色素钙混合占色素钙混合占 9.5%9.5%碳酸钙占碳酸钙占碳酸钙占碳酸钙占 2.6%2.6%其他占其他占其他占其他占 3.5%3.5%二、胆道疾病门诊诊治体会北京友谊医院3104例门诊病人北京友谊医院性别年龄分布情况北京友谊医院 男 40.3% 女 59.7% ≤ 40岁 21.2 ％3104例门诊病人部位及性质北京友谊医院部位及性质 例数（人）胆囊 2560胆管 265胆囊+胆管 89术后再发结石 122胆石+息肉 653104例门诊病人病因北京友谊医院病因 例数（人）家族史 230糖尿病 412胃切除 7肝硬变 7甲亢 2甲低 1减肥 23104例门诊病人转归北京友谊医院转归 例数（人）转外科手术（初诊） 310排净 43治疗中转外科 84控制症状 1445（多无症状）结石变大 46 3104例门诊病人三、胆石症形成病因北京友谊医院胆石症形成病因北京友谊医院全身因素局部因素 胆汁淤积 胆液胶体化 胆盐浓度酸碱度胆石症形成病因北京友谊医院年龄性别地区生活方式生活水平饮食习惯种族遗传胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见美国印第安人1/3有胆石胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关： 非洲人胆石少见 西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：东方国家也较少见日本富裕居民患胆固醇结石多日本劳动者患胆色素结石多胆石症形成病因北京友谊医院胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：天津胆固醇结石在增加胆色素结石在减少 1959年 69.1％ 1981年 55.2％胆石症形成病因北京友谊医院胆道感染胆道蛔虫肥胖雌激素糖尿病病毒性肝炎胃手术精神因素胆石症形成病因北京友谊医院减肥不吃早点遗传（两代13人胆石）四、胆石症与胆囊炎关系北京友谊医院胆石症与胆囊炎关系北京友谊医院胆石症与胆囊炎并存，互相影响 国外胆囊炎合并胆石85%-90% 国内一般65%-75% 3984例胆囊炎合并胆石60.2% 胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经 久 不愈迟早形成结石。

五、胆石症与胆囊炎 诊断技术及诊断思路北京友谊医院胆石症的诊断北京友谊医院胆石症的诊断北京友谊医院临床表现 约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良 约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛体征 右上腹压痛 黄染 胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查 1.超声检查（首选） 诊断胆道结石 鉴别黄疸 诊断其他胆道疾病 胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查 2.放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿胆管造影 ERCP CT，MRI，MRCP 术中或术后胆管造影 胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查 3.核素扫描检查 核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助 对肝内胆管泥沙样结石诊断比B 超优越 对胆石的诊断不如B超。

胆石症的诊断北京友谊医院辅助检查 4.胆道镜检查 5.十二指肠引流 胆石症的诊断北京友谊医院各种影象学诊断可靠性比较 敏感度敏感度敏感度敏感度 特异度特异度特异度特异度 准确度准确度准确度准确度超声超声超声超声 20%~80% 90% 50%~70%20%~80% 90% 50%~70%（（（（CBDCBD）））） 95%~98%95%~98%（（（（GBGB）））） CT 23%~85% 95% 55%~86%CT 23%~85% 95% 55%~86%（（（（CBDCBD）））） 75%~85%75%~85%（（（（GBGB））））ERCP 81%~90% 98% 61%~83%ERCP 81%~90% 98% 61%~83%（（（（CBDCBD）））） 81%~92%81%~92%（（（（GBGB））））MRCP 89%~90% 100% 94%~97%MRCP 89%~90% 100% 94%~97%（（（（CBDCBD）））） 80%~90%80%~90%（（（（GBGB）））） 胆石症的诊断北京友谊医院各种影像学优缺点比较各种影像学优缺点比较B B超超超超 无创无创无创无创 经济经济经济经济 易普及易普及易普及易普及 不能了解全胆道不能了解全胆道不能了解全胆道不能了解全胆道CT CT 无创无创无创无创 普通普通普通普通 CTCT不能了解全胆道不能了解全胆道不能了解全胆道不能了解全胆道MRCP MRCP 无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射, , 无并发症和无并发症和无并发症和无并发症和不良反应。

不良反应不良反应不良反应 ERCP ERCP 了解全胆道，了解全胆道，了解全胆道，了解全胆道，3- 53- 5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治疗（并活检，同时可进行治疗（并活检，同时可进行治疗（并活检，同时可进行治疗（EST,ENBDEST,ENBD））））. . 缺点（缺点（缺点（缺点（1 1）需设备技术，３％）需设备技术，３％）需设备技术，３％）需设备技术，３％- -１７％失败；１７％失败；１７％失败；１７％失败； （（（（2 2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（）对碘过敏，胃手术后消化道重建（）对碘过敏，胃手术后消化道重建（）对碘过敏，胃手术后消化道重建（Bill Bill ⅡⅡⅡⅡ 式）式）式）式） （（（（3 3）并发症）并发症）并发症）并发症0.80.8％％％％-1.0-1.0％，死亡率为％，死亡率为％，死亡率为％，死亡率为0.050.05％％％％-1.0-1.0％。

％ 无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％无症状胰腺炎（ＣＴ发现）高达２８％PTC PTC 需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎 胆石症的诊断北京友谊医院ERCP-正常胆树胆石症的诊断北京友谊医院ERCP-CBD结石胆石症的诊断北京友谊医院胆石症诊断与误诊 诊断胆石症靠临床表现及检查 辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做 B超检查可减少误诊 ——胃病 ——黄疸型肝炎 ——消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝 ——心绞痛 胆石症的诊断北京友谊医院胆石症诊断注意并发症（紧急处理？）常见并发症 感染 梗阻 胰腺炎 癌变 胆石症的诊断北京友谊医院 病史B超体检炎症胆石肿瘤？十二指肠引流（慢性）血常规性质部位静脉造影腹平片口服造影占位？性质？MRIMRCP核素扫描经皮经肝胆道造影ERCP胆石？CT肿瘤标志物胆囊炎的诊断北京友谊医院胆囊炎的诊断北京友谊医院绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外临床表现（急性） 腹痛体征 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+B超 胆囊肿大，胆囊壁厚血常规 WBC↑ ，GR% ↑ 胆囊炎的诊断北京友谊医院胆囊炎的病原学 细菌（需氧菌，厌氧菌） 其中厌氧菌约占38-42％ 有报道称胆汁中分离出Hp 寄生虫 蛔虫 中华分支睾吸虫， 猫后睾吸虫 肝片吸虫 粪类圆线虫 病毒 脊髓灰质炎病毒 肝炎病毒（甲型） 六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院（一）非手术治疗北京友谊医院胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的非手术指征适合手术但不愿接受手术者高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院溶石的选择溶石的选择结石小结石小<1.0为好为好胆固醇结石胆固醇结石胆石活动胆石活动胆囊功能好胆囊功能好胆道不狭窄胆道不狭窄 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院非手术治疗达到的结果简便 , 病人无痛苦，依从性好副作用小,并发症少可以推迟手术或避免手术缓解甚至消除症状.预防急性发作利胆消炎,溶石排石,抑制结石再长预防结石再发胆囊术后仍需用药 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗）1971年国外应用鹅去氧胆酸治疗胆固醇结石美国人（较胖） 24个月完全溶解 14％美国人（较轻） 24个月部分溶解 64％1974年日本应用熊去氧胆酸治疗胆固醇结石日本人 有效 80％ 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗）降低胆囊胆汁酸中胆固醇。

阻止胆固醇从液晶相转化成固晶相进而形成结石减少肠道胆固醇吸收减少胆固醇饱和度 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院药物选择促进胆汁分泌的药如: 肝胆能(加诺). 胆维他中药: 胆康胶囊. 消炎利胆片. 胆乐等 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院总攻排石统计国内62多单位4325例运用总攻排石效果排石率60%排净率30%病死率0.73% 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院总攻排石方案8：30 排石汤200ml,芒硝冲服9：30 吗啡5ml,皮下注射10：10 阿托品0.5mg,皮下注射10：15 33%硫酸镁40ml,吸入亚硝酸异戊酯10：20 5%稀盐酸30ml，口服10：25 脂肪餐（油煎鸡蛋2个或3个）10：30 电针，右胆俞穴（阴极），日月，梁门或 太冲穴（阳极） 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院中西医结合方法耳穴埋中药或结合体针（针灸）排石汤/硫酸镁，电极穴位刺激推按运经仪加中药 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院中西医结合方法穴位贴敷利胆膏电针（穴位）变阻电冲配合吃油炸鸡蛋，猪蹄 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院器械排石体外冲击波碎石术超声波碎石术激光碎石术 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院介入治疗十二指肠镜下胆总管支架放置术胆道镜碎石术胆道气囊导管取石乳头切开拉网取石 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院抗炎治疗抗生素选择 最好是有病原学证据和药敏 如根据胆汁培养，血培养 经验治疗，胆道厌氧菌占38-42% 可选用甲硝唑，替硝唑 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院解除胆道梗阻胆道梗阻易发展为胆管炎胆道梗阻影响抗生素疗效方法： 乳头切开 鼻胆引流 经皮经肝引流 手术治疗 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院并发症治疗胆道感染胆道梗阻急性胰腺炎休克多脏器功能衰竭 （二）手术治疗北京友谊医院胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的手术指征胆囊结石嵌顿并发急性胆囊炎、积水、积脓胆绞痛频繁发作胆囊失去功能，或胆囊充满结石，或胆囊萎缩胆石过大>2.0cm,结石钙化者胆囊结石并胆总管结石者并发胆源性胰腺炎梗阻性黄疸疑似胆囊癌，胆管癌 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆石症的手术选择保留胆囊 纤维胆镜取石 保胆取石 胆囊造瘘胆囊切除 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后再发结石胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%）保胆取石术（5年40%）碎石术后 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后再发结石虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全去除。

所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发结石的可能——应预防性用药 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院术后胆道感染处理乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素 胆石症、胆囊炎治疗与处理思路北京友谊医院胆道疾病的治疗示意图 胆石非手术手术溶石利胆排石碎石中西结合癌变胰腺炎梗阻感染抗生素乳头切开\取石\ 支架再发结石残留结石保胆取石切除术腹腔镜开腹痊愈七、胆囊息肉处理北京友谊医院胆囊息肉处理北京友谊医院胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变肿瘤性息肉样病变 腺瘤 腺癌非肿瘤性息肉样病变 炎性息肉 胆固醇息肉 腺瘤增生 胆囊息肉处理北京友谊医院恶性？直径>1.0cm,短期增长迅速腺瘤或癌多为单发形状不规则，基底宽或局部胆壁增厚部位位于体部又疑为恶性易侵犯肝脏 胆囊息肉处理北京友谊医院处理原则有症状者考虑手术良性息肉定期随访腺瘤有恶变可能，特别是>5mm或广基者应尽早手术 谢谢谢谢 Thank you。